CHAPITRE [II

Technique et résultats de l’Extirpation du sac et du canal nasal membraneux.

L’ablation du sac et du canal nasal membraneux se fait en quatre temps.,

L'opération sera pratiquée avec l’anesthésie locale au ruoyen d'injections juxla-nerveuses portant sur le sousorbitaire et le nasal externe ; avec la solution suivante eau distillée, 10 grammes ; chlorhydrate d’adrénaline, 0,001 milligramme ; novocaine, 0,20 centigrammes ou produits identiques : scurocaïne, allocaine, syncaïne.

Premier temps. — Incision de la peau, de l'aponévrose présacculaire et ouverture de l'espace prélacrymal.

L'incision à 12 millimètres, si l’ectasie saeculaire est minime, sera plus étendue en cas d’ectasie géante. Cette incision, pour répondre à la notion anatomique, doit être verticale en haut et courbe en bas, mais non perpendiculaire ; elle part en haut du relief du ligament palpébral interne et un peu en dedans de la réuniôn des extrémités internes de chacun des tarses, et correspond au sillon cutané orbito-palpébral, a surface, répondant profondé-

went au bord tranchant externe, également curviligne de l'apophyse montante du maxillaire inférieur : elle permettra facilement de reconnaître l’orifice supérieur du “anal nasal. Cette incision ne laisse pas de cicatrice visible permanente. Le bistouri sectionne la peau et le tissu cellulaire sous-cutané coupe la lame aponévrotique tendue du tendon direct ; de l’orbiculaire à la crête de l’apophyse montante, et l’on tombe dans l’espace celluleux présacculaire (antérieurement décrit par M. le professeur Rollet), siège de la tumeur prélacrymale.

Deuxième temps. -— Recherche du sac. — On abandonne le bistouri, les lèvres de l’incision sont réclinées à l’aide de deux écarteurs à manche (modèle de M. le professeur Follet). La peau est ainsi solidement écartée et symétriquement. À partir de ce moment on se servira de la rugine tranchante. On reconnaît deux points de repère :

4° En haut, le tendon direct et nacré de l'orbiculaire, qu'il ne faut pas sectionner, parce qu'il indique d’une facon absolue où est le sac, où il faut le rechercher.

Le tendon recouvre le fond du sac, et ce n'est que très exceptionnellement qu'il le divise en deux parties inégales.

2° En bas, la crête osseuse antérieure du canal nasal. Entre ces deux points de repère, on aperçoit le sac sous forme d’une petite masse allongée, de couleur grise, devenant franchement blanchâtre sous l’action de l’adrénaline.

L'hémoslase se fait avec de petits tampons d’ouate humide et serrée. L’hémorragie en nappe est peu gênante, lors d’anesthésie locale. I1 y a hémorragie en Jet si l’on à coupé les vaisseaux angulaires lors d’incision trop en dedans ; cela n’a aucune importance, il suffit de saisir

le vaisseau à l’aide d’une fine pince hémostatique — jamais de ligature au catgut.

Troisième lemps. — Décorlication du sac à la rugine el du canal nasul membraneux à la gouge.

On saisit la face antérieure du sac lacrymal avec une pince à dents de souris (se méfier des sacs amincis) ; on procède à la décortication du petit organe avec la rugine L'anchante. On libère d’abord en dedans, en mettant la gouttière osseuse à nu où repose la face interne du sac. La rugine ne doit pas décoller le périoste, comme on la dit, car il est inexistant en ce point ; elle ne doit pas mordre l'os, afin d'éviter chez les jeunes sujets des réactions sous forme d’hyperostose ; elle ne doit pas s'égarer dans l’unguis ou les cellules ethmoïdales pour amener un retard de consolidation et faire croire à l'osteïte, qu'on ne rencontre pas, comme l’affirme M. le professeur tollet, puis en haut, en passant la rugine sous le tendon direct de l’orbiculaire non sectionné, on fait basculer le dôme sacculaire qui est libre et n’adhère pas au tendon. La prise du fond du sac est ainsi très solide ; on exécutera la même manœuvre pour la face postéro-externe, en arrière et en dehors, en évitant toute échappée. Ensuite, section au ras des canalicules lacrymaux, à la rugine.

A ce moment, le sac étant isolé, on décortique son pédicule nasal au lieu de le couper. Ce décollement s'effectuera avec une petite gouge à extrémité mousse large de 2 millimètres. On exécute de légères tractions par la suite sur tout l’appareil lacrvmal intra-osseux en tirant sur le sac et on l’extirpe.

Quatrième lemps. -— Inspection de la loge lacrymale et du canal nasal. — Pansement.

. On examine la loge lacrymale. Si l'extirpation totale a été faite en bloc, l'opération est terminée. Si à l'examen de la pièce extirpée ou de la région, on voit des vestiges du sac, l'extirpation ayant dû être faite anormalement par morcellement, on les enlève en totalité à la pince, à la rugine, MIEUX qu'aux ciseaux el sans faire usage de curette. Dans le cas où l'extraction du canal membraneux a été incomplète, par suite de friabilité ou de péricanaliculité, on évidera le canal nasal (qui deviendra ainsi franchement osseux) avec une eurette olivaire de 3 à 4 milliinètres suivant l’âge et le sexe. On fait ainsi un draînage très important au point de vue de la réunion immédiate de là plaie. Le sujet ressent quelques douleurs pendant cette petite opération.

On n'a pas à craindre une hémorragie lors de l’extirpation du sac, car ii n'existe pas de vaisseaux profonds, les vaisseaux du sac venant des parties latérales (vaisseaux angulaires et palpébraux), c'est done au début de l'opération seulement que l'hémorragie est légèrement gênante parfois.

Les lèvres de la plaie sont béantes, il n'y à pas d’écoulement sanguin, on ne place ni drain, ni mèche, surtout pas de cautérisation ignée. La suture paraît d'un intérêt restreint. Le draînage et la thermocautérisation sont inutiles car ils retardent ou compromettent le succès opératoire. M. le professeur Rollet n’a jamais employé la cautérisation ignée.

Le draînage se fait par le canal osseux, et même si le sac plein de pus a crevé et inoeulé la plaie on obtient, fait curieux mais indiscutable, une réunion immédiate.

On rapproche les lèvres de la plaie avec un tortillon

d'ouate qui comprimera l'angle interne, mais non le globe oculaire. Ce pansement à plat est suffisant. Rondelles de gaze, monocle. Le troisième jour, pansement, il y a réunion immédiate quand le sac lacrymo-nasal à été vraiment enlevé, en totalité et à froid.

RESULTATS. — Cette technique nouvelle a été exposée par M. le professeur Rollet à la Société d'ophtalmologie en 1921, et dans la thèse toute récente de Gabriélidès (décembre 1921).

On obtient ainsi une réunion immédiate et 8 ou 10 jours après, on peut ouvrir un œil sans crainte d'infection intraoculaire, telle l’opération de ia cataracte qui à ainsi la valeur d’une expérience et démontre, par ses suites aseptiques, que tout pus lacrymal a définitivement disparu.

. Dans l’ulcère à hypopyon, à la suite de l’extirpation du sac lacrymal, on voit que : dans la forme aiguë, le bord purulent progressif change de couleur, puis l’uleère ne s'avance plus en surface : rapidement, le fond se déterge, devient grisâtre et prend rapidement l'aspect d’une perte de substance simple tendant à la guérison, sans autre complication.

Dans la forme chronique et torpide, on assiste bien souvent à l’arrêt définitif du processus ulcérant et on voit survenir la cicatrisation.