LIGATURES

Un porte-fil traverse d'avant en arrière le ligament large à l'union de son tiers moyen et de son tiers supérieur, à deux ou trois centimètres du bord utérin. L'instrument qui jjorte un double 111 apparaît derrière et puis au-dessus du ligament large, en avant dos organes génitaux externes. Le i)orte-fil est retiré. Un a un lil double A B. On le sectionne. On croise les deux fils et on noue les deux chefs de Tun des lils, de telle sorte que la partie supérieure du ligament large se trouve liée (voir figure suivante 11 A A'). Les vaisseaux utéroovariens sont compris dans la ligature. Un chef du fil qui l'oste est laissé sur le pubis, (chef supérieur B) l'autre chef tombe devant lo ligament large (chef inférieur B').

Le porto -lil chargé d'un nouveau fil simple ti-avorso le ligament large à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen, d'avant en arrière , c'est-à-dire de la face antérieure du ligament vers le vagin et sort au-dessous du ligament large, en passant on avant de la fourchette. Le chef G du fil C'C qui vient de traverser le ligament large est tiré par en bas, après qu'on a eu soin de le faire sortir du chas du porte-fil. Le porlc-HI D, quoique déseniilé, n'est pas retiré de l'ouverture

HYSTÉRECTOMIE POUR MÉTRITE, ADÉNOME, CANCER

inilo dans le lic/ament. Il reste on place. La situation est la suivante :

On a un fil CC (figure 11) qui embrasse le tiers inférieur du ligament large. Le tiers supérieur est lié A A' (figure 12). 11 reste à assurer l'hémostase du tiers moyen.

FiGLnE H.

Le porte-iil dont le chas apparaît à la partie inférieure du ligament large subit un mouvement de bascule, sans quitter l'ouverture faite à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du ligament. L'extrémité supérieure de l'instrument chemine derrière le ligament large et se montre au-dessus de lui, en avant du pubis.

Le chef supérieur B (figure 11), du fil non noué et laissé sur le pubis est alors passé dans le chas du porte-fil

98 TKCIINIQUE

qui est finalement tiré en avant et dégagé du ligament large.

Le tiers moyen du ligament se trouve donc étreint par le fil B' dont on voit un des chefs et l'autre B qui vient d'être ramené en avant par le porte-fil.

Le cher B du fil moyen est croisé avec le chef C du fil inférieur. Il ne reste plus qu'à couper la partie supérieure du

FlGlUE 13

ligament large entre la ligature et l'utérus. On serre ensuite le fil moyen B B' (figure 12). On sectionne les tissus on dehors de la matrice et on lie enfin C C le tiers inférieur du ligament large. On détaclie cette portion ligamenteuse de l'utérus qui se trouve libéré de ses attaches latérales à gauche.

On aura soin de couper les tissus à un )3on centimètre environ des bords de l'utérus et, par suite, de faire au préalable les ligatures loin de l'utérus, à un centimètre et quart environ, I si c'est d'un cancer utérin qu'il s'agit. Quand l'utérus est renversé en avant et la vessie relevée à l'aide d'une valve, les uretères se trouvent relativement très éloignés des bords de l'utérus.

HYSTÉRECTOMIK POCI{ MKTKITF., ADÉNOME, CANCER

Il faut passer ;i riiémoslase du liganioiil large droit. Ce temps est plus aisé. L'utérus étant désinserré d'un côté, les manœuvres sont facilitées : la matrice est dans la main de l'opérateur ; le ligament large droit se trouve beaucoup plus accessible du fait de l'abaissement iiuiximuni imprimé à. l organe et de la désobstruction de la vulve.

On posera les ligatures comme précédemment, avec cette différence que le porte-aiguille sera enfoncé de dedans en dehors, de la face postérieure vers la face antérieure devenue externe.

L'utérus étant déjà extériorisé, on peut le fendre d'avant en arrière sur la ligne médiane, à la manière de Mliller, pour faciliter le placement des ligatures des ligaments larges.

Si l'intestin ou l'épiploon vient à apparaître, on le refoulera à l'aide d'une éponge montée.

Les pinces qui ont pu être placées sur les vaisseaux de la tranche utérine, sont enlevées et remplacées au besoin par des ligatures.

On peut se dispenser de faire des sutm^es pour fermer la brèche vaginale. La réunion se fait très bien et très vite.

Pour obéir à certaines indications . ou pour se libérer de quelques craintes d'infection, on suture l'ouverture vaginale.

Une aiguille est enfoncée dans la partie inférieure du lambeau vésico-vaginal .et va ensuite accrocher le lambeau vaginal postérieur dans un point symétrique. On passe ainsi trois ou quatre catguts, crins de Florence ou soies.

Est-il nécessaire de fermer séparément le péritoine ? Cela n'a aucune importance.

Si l'on n'a pas suturé le vagin, on glisse une gaze stérilisée au niveau de la brèche vaginale. Des gazes iodoformées ou simplement stérilisées sont placées au-dessus de l'incision vaginale.

Une sonde à demeure est mise dans la vessie. Si on a une

TECHMQl'E

garde qui soit digne de confiance, on ne mettra pas de sonde à demeure. Le cathétérisme vésical sera pratiqué toutes les trois heures.

Procédé d'hémostase préventive et définitive par pincements successifs de has en haut.

L'utérus est abaissé à l'aide de deux pinces à deux dents. J^a première se place sur la lèvre antérieure. Un des mors pénètre dans la cavité cervicale, l'autre entre dans le parenchyme, sur la ligne médiane. On met la seconde pince au milieu de la face postérieure et d'une façon symétrique à la précédente.

L'incision autour du col se fait suivant un des procédés déjà indiqués, soit au bistouri soit avec des ciseaux.

L'incision peut être tout à fait circulaire et passer à un centimètre et demi environ au-dessus de l'orifice externe.

Il vaut mieux pratiquer une incision elliptique passant en avant à un centimètre et demi environ au-dessus de l'orifice externe et beaucoup plus haut en arrière. (Voir page 89.)

On ouvre le cul-de-sac postérieur et on incise le cul-de-sac antérieur avec les précautions déjà indiquées.

La matrice est bien abaissée. On prend une pince longuette et on la pose de bas en haut sur la base d'un des ligaments larges, collée contre le flanc correspondant du col, tandis qu'une valve placée dans le cul-de-sac péritonéal vésicoutérîn soulève la vessie.

Les tissus sont sectionnés en dedans de la pince.

On répète la manœuvre de l'autre côté : placement d'une pince longuette et section en dedans.

Ainsi débarassé de la base des ligaments larges à droite et à gauche, le col, ballant comme une verge, s'allonge sous l'influence de la traction el l'utérus descend.

HYSTÉRECTOMIE POUR MÉTRITE, ADÉNOME, CAN'CER

Les deux pinces avec les pédicules compris entre leurs mors s'ëloig-nent de Tutérus et permettent de voir les parlies des ligaments larges situées au-dessus de la section.

Avec une autre pince-longuette on saisit d'un côté la portion du ligament large immédiatement sus-jacente. La tranche do tissus qui doit être t'orcipressurée pénètre entre les mors de l'instrument tenu largement ouvert et on pousse la pince dans la profondeur, de façon à remonter assez haut et k étreindre une bonne portion du ligament large. La pince est serrée. On coupe en dedans de l'instrument.

La manœuvre se répète successivement adroite et à gauche Juscprà ce que l'utérus, de plus en plus abaissé sous l'influence des tractions, soit complètement détaché de ses ligaments larges.

(Ténéralement, ou laisse les pinces à demeure.

On peut les remplacer [)ar des ligatures. C'est la pratique ancienne de Péan ; c'est celle que recommande Jacobs depuis peu de temps.

Procédé de Martin (').

« Après avoir soigneusement désinfecté le vagin et évacué le contenu de l'intestin, on endort la femme dans le décubitus dorso-sacré ; la voûte vaginale est découverte au moyen de spéculums univalves et de dépresseurs du vagin ; le col, saisi à sa partie postérieure par des pinces à mors, est attiré autant que possible en avant vers la symphyse pubienne. Cette manœuvre produit une tension du cul-de-sac postérieur telle qu'on peut facilement voir l'insertion utérine du vagin. J'incise alors cette insertion dans toute sa largeur aussi loin que possible, afin de pénétrer au plus tôt dans l'espace de

(1) Traité clinique des maladies des femmes, par A. Martin. Traduction française. Paris, 1889, p. US, 44'J.

TFXHNIQUE

Douglas. Lorsque la connexion du col avec la voûte vaginale est peu étendue, cet espace est ouvert dès le premier coup de bistouri. Au contraire, si la masse de tissu est plus considérable, la progression du couteau peut devenir d'autant plus pénible et plus difïicile qu'on sera obligé d'aller plus avant pour atteindre la limite de la connexion. Le cul-de-sac de Douglas une fois ouvert, J'élargis l'ouverture de façon à ce qu'elle laisse pénétrer rindicateur de la main gauche, et je suture à l'aide d'une aiguille très courbe le bord vaginal de la plaie sur toute la largeur de la section.

L'aiguille est enfoncée à travers la voûte vaginale le long de l'indicateur qui se trouve du côté péritonéal ; elle embrasse la séreuse et ressort dans le vagin à un centimètre environ du trou d'entrée. J'ai besoin, en général, de quatre ;i cinq de ces sutures pour réunir intimement le péritoine qui tapisse l'espace de Douglas avec le vagin et empêcher toute hémorragie à ce niveau. En regard de ces sutures, dans le cas où l'utérus saigne fortement. Je traverse la surface de section utérine avec une forte aiguille, une seule, qui me sert dans la suite pour imprimer les mouvements voulus à l'organe. Ce n'est que lorsque l'hémostase est complète que l'on continue l'opération.

Lorsque l'ouverture du cul-de-sac de Douglas rencontre des dilllcultés et que l'hémorragie est abondante, je suture la large surface saignante au conduit vaginal, même avant que le cul-de-sac ne soit ouvert; et je pénètre plus avant dans la profondeur le long de la paroi postérieure du col, en détournant à l'aide de la pince les masses de tissu incisées. Le péritoine apparaît sous l'aspect d'une fine membrane transparente, derrière laquelle se irou\ (^ i)arfois uuo petite quantité de liquide. Le cul-de-sac une fois ouvert, on fait la réunion du péritoine au vagin sur toute l'étendue du plancher de Douglas, absolument delà même façon ({ue précédemment.

HYSTÉRECTOMIE POUR MÉTRITE, ADÉNOME, CANCER

Encore une lois, il l'aul que rhéiiiostase soit complète après ce premier temps de l'opération, avant de passer aux autres.

Ceci fait, Je suture le plancher des ligaments larges au moyen de grosses aiguilles garnies de [ils doubles que je lais pénétrer à traver la voûte vaginale vers la portion des parties latérales de Tespace de Douglas que le doigt introduit dans cet espace refoule en avant. Il faut que ces lils-là aussi réunissent le péritoine et le cul-de-sac du vagin.

Il n'est pas toujours possible de faire émerger l'aiguille à travers la paroi du vagin, sans lui faire traverser d'abord le péritoine. Dans ce cas, je protège du doigt la pointe de l'instrument, et je la fais ressortir à travers la fente béante du cul-de-sac vaginal postérieur ; tandis que, d'une main, je tiens encore l'œillet, je saisis la pointe de l'autre armée diin porte- aiguille. A ce moment je lâche le porte-aiguille qui tient l'œillet et je tire sur le second; de cette façon, mon aiguille traverse toute l'épaisseur du plancher qu'elle rotraverse, de dedans en dehors cette fois, à un centimètre environ du Irou d'entrée, toujours guidée par le doigt indicateur. Ces tils doivent être serrés fortement; en général, j'en pose trois de chaque côté, avec lesquels je rapproche exactement le plancher pelvien et le vagin jusqu'au niveau de la surface antérieure du col. Grâce à cette réunion les vaisseaux afférents se trouvent ligaturés, avant leur section, d'une façon tout à fait certaine.

L'énucléation du col hors du plancher pelvien jusqu'à la périphérie antérieure, et la ligature, en cas de besoin, de cette dernière, s'exécutent souvent sans aucune perte de sang. On fait progresser le bistouri directement le long (hi col jusqu'à ce que celui-ci soit mis à nu des deux côtés et sur toute sa longueur, c'est-à-dire jusqu'au niveau du corps. Dès que l'hémostase est complète, on incise la périphérie antérieure en ayant soin d'attirer fortement l'utérus en arrière

TECHNIQUE

et de tendre en avant le cul-de-sac. Je dissocie les attaches cervico-vésicales avec les ongles, aussi loin que je les rencontre sous le doigt.. L'étendue de ces attaches est d'ailleurs aussi variable que les connexions du col avec le cul-de-sac postérieur du vagin ; je les ai rencontrées n'ayant qu'un centimètre de largeur ; dans d'autres cas, elles en avaient cinq et davantage. Il faut parfois recourir k l'instrument tranchant pour détacher les adhérences trop résistantes. ' Quoiqu'il en soit, il faudra suturer tout do suite et aussi exactement que possible la surface de dissociation avec la paroi vaginale, à l'aide de petites aiguilles qui embrassent la totalité des tissus en passant immédiatement sous la surface de la plaie regardant la vessie. En général, quatre points de suture suffisent pour l'hémostase et la restauration de la continuité des bords de l'ouverture située dans le cul-de-sac du vagin.

Dès que le sang est arrêté, j'explore à nouveau la région, postérieure de l'utérus pour me renseigner sur le volume et la mobilité de ce dernier. Puis, avec une pince de Museux, je le saisis par sa lèvre postérieure et je l'attire fortement en avant. On introduit dans l'espace de Douglas un spéculum de Simon ou un écarteur qui empêche le fond utérin qui descend de se trouver étranglé au-dessus du bord postérieur de la plaie. Au moyen des pinces de Museux, saisissant la matrice à des niveaux de plus en plus profonds, j'amène la paroi postérieure du col et le fond dans l'ouverture créée. Si l'organe est mobile et pas trop volumineux, l'extraction en est aisée ; s'il est large et de grandes dimensions, ce temps de l'opération peut devenir extrêmement difficile. La manœuvre est parfois facilitée par le refoulement du col derrière la symphyse pubienne ; dans d'autres cas, j'introduis dans le corps l'instrument et j'attire l'utérus dans la plaie à l'aide de cet appareil.

HYSTKRECTOMIE PùrK MÉTlUTi:, ADÉNOME, CANCER IOd

Cette introduction peut être entravée par l'étroitesse du canal cervical ; on y remédie au moyen de la discision. J'évite autant que possible de me servir de cet instrument, parce qu'habituellement son emploi amène la perforation de la paroi postérieure i\o In matrice et par conséquent le contact du contenu de l'organe avec la surface saignante.

Lorsque le fond de l'utérus apparaît le premier, il descend volontiers Jusqu'au dehors de l'orifice vaginal, pour peu que ses attaches avec le plancher pelvien soient suffisamment disséquées. Sinon, l'extirpation rencontre certaines difficultés que l'on supprime ii l'aide des ciseaux ou du bistouri.

L'extraction ultérieure de l'utérus ainsi inversé est quelquefois pénible, en raison surtout de l'importance de l'hémostase. J'isole, dans ces cas, l'insertion des ligaments larges ; je déplisse les trompes et le segment du ligament large qui les avoisine, afin de lier ce dernier en un, deux ou trois endroits difïerenls ; bien entendu. ']o fais cela des deux côtés avant de procéder à l'incision de l'utérus. Il reste alors encore à détacher du segment inférieur du corps une masse de tissu quelquefois très résistante; cette masse de tissu, qui, après la section de l'insertion tubaire et de celle du ligament rond, paraît d'accès très facile, est d'abord munie d'une ligature et suturée avec la lèvre de la plaie vaginale (tout d'abord du côté gauche) avant d'être incisée (M. La séparation d'avec l'excavation vésico-utérine se fait aisément, si l'on a soin de se tenir avec le bistouri ou les ciseaux constamment ])rès (h' la matrice. Dans ces cas aussi, Je suture volontiers le péritoine au vagin, avant do terminer l'extirpation et de permettre à la séreuse de se dérober à ma surveillance.

En dernier lieu, la i)lui)lart du temps à droite, on procède à l'excision du moignon du ligament large. Ici encore c'est la

|i) Duveliiis, Ceiilralbl. f. (jijn. 1^85, n» 48.

TECHNIQUE

suture qui assurera rhémoslase et la fixation du moignon avant Textirpation complète de l'utérus.

Ce n est cpio très rarement que des anses intestinales pénètrent dans le champ opératoire ou même vous tombent sons les yeux. rTênent-elles, j'applique une éponge sous elles et les préserve ainsi de toute lésion.

Les ovaires et les trompes tombent souvent dans la plaie, même lorsque ces organes sont fortement augmentés de volume ; dans ce cas, j'en fais la ligature sans peine et je les enlève avec le reste.

.Jusqu'à ce stade de l'opération, l'irrigation continue avec une solution très faible d'acide phéniquc suffit pour le lavage de la plaie. A partir de ce moment seulement, j'emploie deux ou trois petites éponges montées sur de longues pinces à mors pour nettoyer le plancher du cul-de-sac de Douglas et inspecter les lèvres de la plaie au moyen de pressions exercées avec ces éponges de dedans en dehors du cul-de-sac.

Jamais je n'ai vu d'hémorragies consécutives graves à la suite d'extirpation de l'utérus.

Je combats la moindre petite hémorragie k l'aide de sutures posées après coup ; puis j'introduis dans l'espace de Douglas un drain muni d'un arrêt transversal et, après m'être rendu compte de l'état de la vessie, au moyen du cathéter, j'arrive au dernier temps de l'opération. Je replie le tube à drainage dans l'intérieur du vagin dont l'oritice, largement béant à cause de la longue dilatation qu'il a eu à subir, est clos au moyen d'un épais tampon d'ouate. ».

HYSTÉRECTOMIK POUR METRITE, ADÉNOME, CANCER

Procédé de Doyen.

Hémisection de la paroi utérine antérieure.

Tous les temps jusqu'à Touverture des ciils-de-sac périlonëaux doivent être exécutés comme il a été dit plus haut, (voir page 82 jusqu'à page 84).

Le cul-de-sac péritonéal postérieur doit être ouvert systématiquement; quant au cul-de-sac vésico-utérin s'il ne se présente pas du premier coup, il n'y a pas lieu de prendre du temps dans des tentatives inutiles et infructueuses. Ce cul-de-sac vésico-utérin va se trouver ouvert par les manœuvres subséquentes.

Les pinces à traction sont tirées en bas oi en avant ; le lambeau vésico-vag-inal est relevé avec une valve. On vérifie la direction du trajet cervico-utérin à l'aide d'un hystéromètre. Une des lames d'une paire de ciseaux est enfoncée dans la cavité utérine et l'autre lame s'iipplique sur la face antérieure de l'utérus, au niveau de la ligne médiane. Il s'agit, en effet, de fendre la paroi antérieure sur la ligne médiane. Cette section, comme il a été déjà dit, n'est accompagnée d'aucune hémorragie. Si, par hasard, un vaisseau vient à donner, il sulttt de saisir la tranche utérine au niveau du point saignant, avec une pince à abaissement à laquelle on imprime, au besoin, un léger mouvement de torsion , en même temps qu'on tire fortement l'utérus en bas. Les deux pinces à traction placées sur l'orifice externe sont laissées en place jusqu'il la lin de l'opération. Elles seront utiles plus tard, quand il s'agira de pratiquer l'hémostase.

La paroi antérieure étant <lonc feiulue sur une hauteur de 2 centimètres environ. On saisit chaque lèvre de l'incision avec une pince de Museux à deux dents au niveau de la

TECHNIQUE

partie supérieure de h\ plaie (fig. lo). Les dents pénètrent dans la cavité utérine et mordent sur la face antérieure de l'utérus. Une autre pince semblable est mise sur l'autre lèvre

KiGlMK II). — Hc misée lion. — A. Poilioii liroile de la t'aci'. aiitériourc do rutôrus. — H. Section vciiicale sur la partie iiiédiaiie de la face antérieure. On voit la eavité utérine. — ('/. et I). l'iiices de Musetix sur les parties latél'ales du col. — E. Pince de Museux posée sur le côté gauche de Piucision médiane. — K. Partie intérieure du col recouvei'te de muqueuse vaginale.

dans un point symétrique. On a ainsi deux solides points d'attache. Les pinces de Museux sont tirées en bas et en avant, de lacon à amener de plus en [ilus la matrice eu avant

HYSTÉRKCTOMIF POUR MKTRITF., ADKNOME, CANCKR

et à extérioriser le fond do l'iitonis. Avec le tloigi on (h'coUc la vessie plus haut, on ouvre le cul de-sac péritonéal, si la chose n'a pas été déjà faite (fig. 14). Sous l'influence de la

Figure \ i. — Seclion mpdiaue. — La cavité utérine est largement ouverte. Les deux pinces posées sur le col. au début de ropéralion, restent eu place. La pince A saisit la [lartie supérieure de la tranche iitéi-ine sans toucher au péritoine P, P" (pii a été oiiverl par la seclion prati(piée sur la ligne médiane de la face antérieure de l'utérus.

traction lente, continue et assez forte, qui a été exercée à l'aide de pinces, une nouvelle portion de l'utérus apparaît au-dessous de la valve qui protège la vessie.

Les ciseaux coupent de nouveau la face antérieure de l'utérus sur la ligne médiane. La section porte plus haut et tend à gagner le fond. Souvent le cul-de-sac vésico-utérin qui avait échappé à l'action des instruments se trouve ouvert à rimproviste par la section médiane.

) 1 0 TECHNIQUE

L'intestin ou l'épiploon vient-il à se montrer, on le repousse avec une petite éponge placée au bout d'une pince.

La traction est plus efficace, après la nouvelle incision. On sent que rutérus descend et tend à se dégager. Une autre

Figure 15. — Hémisection de la paroi antcrieure termince. — Los pinces K cl L placées à la partie iiiféiieure du col n'ont pas Imugé. Les deux pinces supéi'ieures B et C maintiennent le fond de l'utérus au dehors. La fente médiane se prolonge en A sur le ioiid de l'utérus. On voit l'extrémité supérieure D de la cavité du corps et F la partie inférieure de la cavité cervicale. Le corps fait sur le col un angle rentrant E.

])ince de Museux va saisir une dos lèvres do l'incision médiane aussi luiut que possible : une nouvelle pince est placée sur l'autre lèvre et à la partie su])érieure de l'incision. Tandis que les deux pinces supérieures restent en place, celles qui ont été posées au-dessous sont enlevées, si les pinces supérieures sont bonnes et ont des prises solides. Les pinces que l'on vient d'ôter ne peuvent, en effet, que gêner les manœuvres.

HYSTÉRECTOMIE POUR MÉTRITE, ADÉNOME, CANCER

Les pinces supérieures sont, tirées en bas. Le fond de l'utérus ne tarde pas à basculer, quand la matrice est petite et pas adhérente (fig. 15).

Si le fond ne vient pas, il faut continuer les mêmes manœuvres : l'ondre l'utérus sur la ligne médiane et poser au-dessus des dernières pinces de Musinix d'autres pinces dont l'action finira par être etîlcace, c'est-à-dire par amener le fond de la matrice dans le vagin et au niveau de la \ ulve.

L'utérus est plié en deux. Il est retenu en arrière par les ligaments utéro-sacrés. Le col tend à s'enfoncer dans la profondeur du côté du cul-de-sac postérieur. C'est le corps utérin qui s'avance en avant.

Jusqu'ici il n'a pas été question de pinces à forcipressure, de pinces longuettes. En effet on n'a pas eu à s'occuper de l'hémostase. Il n'y a pas eu d'hémorragie. Si par hasard — fait rare — la section donne lieu à un écoulement de sang, on met une pince à abaissement, comme il a été dit, sur la tranche utérine qui renferme le vaisseau divisé.