EXTÉRIORISATION DES .ANNEXES. PÉDICULISATION DES ANNEXES

Elle n'est ordinairement pas utile.

HÉMOSTASE

Le moment est venu de s'occuper des zones vasculaires et de pratiquer l'hémostase.

On tire sur l'utérus de façon à l'amener au dehors, aussi bas qu'il sera possible , sans toutefois dépasser une certaine limite dans les efforts de traction, de crainte d'amener une déchirure et en particulier celle des vaisseaux utéro-ovariens. La traction se fait par l'intermédiaire des pinces à

TECIINIOfF.

traction lai.ssécs sur le col et par celle des pinces de Museux placée sur le fond de l'utérus.

Si Ion veut tout d'abord attaquer le ligament large ganche, on aura soin d'exercer les tractions non seulement en avant cl un peu en bas mais obliquein(Mit du côté droit. Grâce à cette manœuvre, le côté gauche se trouve plus libre (lig. 10), le ligament large gauche apparaît ou du moins est plus accessible et plus tendu. L'index gauche est passé derrière la partie interne de ce ligament. La lace palmaire de ce doigt disposé en crochet s'insinue dans le vagin par la partie supérieure et sort au-dessous du mémo ligament, au niveau du périnée. L'index peut être insinué de bas en haut, du périnée vers la partie supérieure du ligament large. La tace palmaire du doigt regarde l'opérateur. Un aide écarte la grande et la petite lèvres gauches pour éviter qu'elles ne soient pincées.

L'index embrasse donc toute la face postérieure du ligament et montre le chemin que devra suivre la pince. De plus il met l'intestin et l'épiploon à l'abri de tout pincement. En outre, la valve supérieure est maintenue invariablement Jusqu'à la lin de l'hémostase au-dessous de la vessie qu'elle soulève et qu'elle protège ainsi que les uretères.

On prend alors la forte et longue pince (fig. 16 E) de Doyen et on l'introduit do hatil en J)as, du pubis vers le périnée , de façon à étreindre le ligament large d'un côté dans toute sa hauteur. Un mors est glissé le long du doigt placé en crochet derrière le ligament large, tandis que l'autre mors est placé sur la face antérieure du même ligament. Cette pince, très puissante est placée au ras de l'utérus. Son extrémité inférieure dépasse un peu la partie la plus inférieure du ligament large. Il faut avoir bien soin de s'assurer que tout le ligament est étreint et que la partie inférieure n'a pas glissé au moment où l'instrument a été fermé, comme la chose arrive

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parfois. Si (mi ellet, une portion ligamentouso s'échappe, on risque dv l'aire une hémostase incomplète. La base du lig'ament laro-e contient des vaisseaux importants.

Figure 1(1. — Placement de In grande pince sur le ligament large gauche. — A. Cavité cervicale vue après la Iciitc médiane verticale aiilérieiire. — B. Pince de Museux tirant l'utérus à droite et eu haut pour dégager le ligament large gauche. — C et D Pinces do Museux laissées à demeure sur les parties latérales du col. — E Longue pince posée sur le ligament large gauche. — F Fond de l'utérus.

TECHNIQUE

La pince est serrée au dernier cran. On s'assure une dernière fois que tout le ligament, et que rien que le ligament, est étreint par l'instrument.

Une seconde pince (') moins forte mais à mors aussi longs, est introduite de la môme façon, c'est-à-dire de haut en bas et placée le long et en dehors de la précédente. Cette dernière pince dite de sùrelé, qui comprime aussi la totalité du ligament large, a pour but d'assurer l'hémostase dans le cas où la pince E viendrait à glisser après la section du ligament large.

La pince E et la supplémentaire étant bien posées et bien serrées, on coupe les tissus en dedans de la pince la plus interne, entre l'utérus et celle-ci. Si l'hémostase a été bien faite, il ne s'écoule pas une goutte de sang.

On fait décrire à la pince un arc de cercle assez grand en portant en bas, dans la direction du périnée, les anneaux qui sont verticalement placés. On a soin, au préalable, de dégager l'extrémité de l'instrument qui butte souvent contre le périnée, afin de permettre à la pince de se déplacer et à la pointe de l'instrument de remonter dans le vagin.

Par suite du mouvement imprimé à la pince, le ligament large subit une torsion. Sa base est portée en haut tandis que son extrémité supérieure se trouve placée plus bas, condition favorable à l'hémostase par suite de la torsion des vaisseaux. En outre, la pointe de la pince ne s'enfonce pas' trop dans la cavité péritonéale et ne menace ni les intestins ni la vessie.

(') Quand rutcnis est bien extériorisé et la vessie relevée avec une valve, l'uretère se trouve très loin du bord utérin. Au cours de mes expériences cadavériques, j'ai constaté que l'on pouvait placer trois pinces de Doyen les unes à côté des autres, sans toucher à l'uretère. Celui-ci était séparé de 18 à 21 millimètres de l'utérus. 11 faut insister sur ce fait que le péritoine était toujours largement ouvert et l'utérus à la vulve. La troisième pince , la plus externe, menaçait l'uretère. En pratique, on peut mettre sans danger deux pinces de Doyen, l'une à côté de l'autre, sur chaque ligament large, quand l'uretère n'est pas anormalement fixé.

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Enfin le luoio-noii du ligament large est maintenu près de la brèche vaginale, ce qui est avantageux au moment de l'élimination des eschares.

Liitérus libéré du côté gauche tient encore par le ligament large droit. L'organe se présente sur le côté. La face antérieure est tournée à droite et la face postérieure à gauche ; le bord gauche désinséré est en avant. On saisit l'utérus à pleine main et le ligament large du côté droit apparaît. Il est facile, par suite du mouvement de rotation do l'utérus sur son bord droit et du désencombrenient de la vulve, de placer une forte pince de Doyen de haut en bas, le long du bord utérin, sur toute la hauteur du ligament large droit. Une seconde pince plus étroite mais aussi longue que la précédente est apposée en dehors de la première sur le ligament large. On aura soin de constater que tout le ligament large et rien que le ligament large est serré entre les mors des deux pinces. On évitera que l'un des mors traverse le ligament. Les tissus sont sectionnés en dedans de la pince la plus interne.

La pince subit un mouvement de torsion en vertu duquel l'extrémité des mors qui se trouve du côté du périnée pénètre dans la cavité vaginale.

Modifications au procédé d'Hémostase.

Au lieu de mettre une forte pince qui tient toute la hauteur du ligament large et une pince de renfort sur la partie latérale de chaque ligament large, certains chirurgiens préfèrent pratiquer l'hémostase à l'aide d'une série de pinces longuettes échelonnées du bord supérieur du ligament à son bord inférieur.

On a remarqué, en effet, que le ligament large — surtout à sa partie inférieure — avait tendance à s'échapper de la

IIG

TECHNIQUE

pince, après la séparation de I nU'ru.s do sos insorlions lat('rales. L'utéro-ovarionne s^-lisso ijarfois ontro les mors do la i)inco ol i)ont donner lieu ;i une héniorrag-io ; plus souvent Tutérino. silu('(^ à la biise du lÎLîauKMit lari^'O, se dérobe et saisine abondamiueiil .

Les fortes [ùnces de Doyen, si pai'Caitos qu'elles soient au point de vue de leur Cabrication, se brisent quelquefois et il se produit ainsi ;i riniprovisto une liémorrag"io grave qui, survenant après l'opération, quand le chirurgien est déjà parti, peut entraîner la mort de la patiente.

Aussi a-t-on proposé d'employer des pinces plus puissantes, il mors plus courts et d'un effet utile plus considérable. Les pinces longuettes dites de Péan sont d'un usage fréquent.

L'utérus étant, donc extérioris('' , le fond faisant saillie en avant au devant de la vulve, Timlex gauche embrassant rextréniiti' interne du ligament large du môme côté, une pince longuette saisit rextrémit(' supérieur(^ du ligament large gauche , par exemple, loin du bord utérin. Le pincement se fait de haut en bas. On pratique la section des tissus en dedans de l'instrument, un peu en deçà de l'extrémité do la pince. Une deuxième pince est placée sur la portion du ligament situé an-dessous de la zone sectionnée. On continue j la section ligamenteuse entre l'instruinent et l'utérus. Une j troisième pince est posée sur la' base (hi ligament large et au besoin, une quatrième pince, complète l'hémostase de la totalité du ligament large gauche (fig. 18).

On peut ai)porter avec avantage une autre modification. Quaml l'utérus dont la face antérieure est fendue sur la ligne médiane suivant le procédé de Doyen, a subi sa bascule en avant et qu'il est nécessaire de pratiquer l'hémostase, on peut trouver (pielques avantages, dans certains cas, à compléter la section antéi'o-post(>rieure de l'utiuais. L'utérus étant d(''j;i ext('i-ioris('' et fen(hi (>ii avant, on coupe le fond oi

iiysti-;kecto:\iii; poi'i; mf.tuitk. adénome, can'cer

la {'iwv poshu'itMirc de l'orii-aiu' siii- la lig'uo médiane. On réalise» ainsi r()[ieralion ([\\o Millier avait proposée pour laciliter la liualure des liu'anients laru'es.

L'héniostas{^ de Tnlérus ouvert i)ar le niilien ci divisé en deux segments lat('>raux esl peul-étre plus aisée dans ces conditions. On bénéticie ainsi des avantages de la pédicnlasation sur lesquels Quemu a appelé l'attention. De plus, on a 1 "aAanlage de [)(»nv()ir crever de //;//// en hns le cnl-de-sac postérieur qui s'ouvre par la section médiane de la paroi [)()stérieure de Tutérus faite avec des ciseaux.

Quelle que soit la l"a(;on de 1)os(m- les pinces, voici ce qui arrive :

Les trois ou quatre pinces décrivent un arc de cercle, do telle sorte que les anneaux ((ui s(» ironvaient en haut, du fr-o(('> du pubis, se Irouvenî [)lacés cmi bas du coté du p('>rinée. Les extrémités de la pince s'eni"onc(4it dans le vagin. La pince pos('e la dernière, celle qui se trouve sur la base du ligament large est, après le nn)uvement de bascule, sitnc'^e en un [toint plus élevé (jue les deux autres.

Hémostase complémentaire.

L'iu-niostase des ligaments larges est complète. Cependant il s(> peut qu'il y ait un écoulement de sang dans la profondeur du vagin. Ainsi ne devra-t-on Jamais sÏMupresser de liiiii- ro])érati()n et surtout d"al)and()nner la malade. Il faut res((>r (pielque temps ;i exannnei" la bi'èche ^aginale.

L'ne valve est j)lac(M' au-dessous de la vessie, une antre déprime la paroi \ aginale j)ostérieure. Les deux instruments sont enfoncés dans la caviK' jXMMloïK'ale, de façon ;i découvrir l'extrémité supérieure des pinces et i)ar suite la tranclie de section des ligaments larges.

Les pinces prises délicatement entre les mains, sont

H8 TECHNIQUE

séparées on pinces du côté droit et pinces du côté gauche. Ceci lait, toutes celles de gauche sont saisies de la main droite et celles de droite avec.la main gauche. Les deux faisceaux de pinces sont écartés parallèlement et collés chacun contre la paroi latérale vaginale correspondante.

Si on n'a placé que les deux pinces de Doyen avec les supplémentaires, cette manœu\ re est encore plus aisée.

Quoi (pi'il en soit, on peut, grâce à cet écartement, inspecter les parties profondes et en particulier la tranche vaginale, l'espace péritonéo-vaginal et les tronçons des ligaments larges.

En manœuvrant habilement les valves, en les déplaçant soit dans le sens antéro-postérieur soit latéralement, ensemble ou séparément, on voit le point saignant, parfois le vaisseau qui lance un jet de sang plus ou moins considérable.

On n'oubliera pas de bien parcourir toute la surface de section du vagin et il est parfois utile de mettre une , deux ou trois pinces longuettes sur des vaisseaux.

Mais les hémorragies sérieuses proviennent soit de l'utérine, soit de l'utéro-ovarienne.Il est bien évident qu'il faudra pincer l'artère qui saigne.

Les valves et les pinces sont placées comme il a été déjà dit. On se met un peu obliquement pour regarder chacun des ligaments larges. La tête déviée adroite laisse la lumière pénétrer dans la profondeur du vagin et facilite l'inspection de la tranche de section du ligament large gauche.

De légères tractions sont exercées avec méthode sur chacune des pinces du môme faisceau, ce qui permet de voir successivement toute la tranche ligamenteuse et, par suite, le vaisseau qui saigne.

Le côté gauche étant examiné, on passe au côté droit.

Les pinces no doivent être des agents de traction qu'à titre exceptionnel, qu'en cas de nécessité, quand il s'agit de

HYSTÉRECTOMIE POUR MÉTRITE , ADÉNOME, CANCER

chercher le vaisseau qui a échappé au pincement. Même dans ce cas, la traction doit être modérée et faite avec la plus grande prudence, de crainte d'amener des ruptures et des glissements qui sont suivis de nouvelles hémorragies.

On est parfois obligé — en cas d'hémorragie dont la source est indéterminée — de saisir les pinces d'un même faisceau par les anneaux ; de leur faire décrire un arc de cercle en sens inverse de celui qu'elles avaient exécuté, de ramener les anneaux en haut, verticalement du côté du pubis, tandis que l'extrémité de ces instruments apparaît du côté du périnée. On a ainsi sous les yeux tout le ligament large dans sa situation normale, c'est-à-dire la base en bas, du côté de l'anus et l'extrémité supérieure en haut.

Cette manœuvre est rapide quand chaque ligament en totalité est saisi par une seule pince ou par deux pinces accolées et dont les mors étreignent le ligament dans toute sa hauteur.

On arrive ainsi avec de la patience à trouver le vaisseau qui saigne. Une pince longuette est placée sur lui et laissée en place.

L'on ne doit pas abandonner l'opérée, tant qu'il existe un écoulement sanguin appréciable.

Dans quelques cas, il s'agit simplement d'un suintement qui s'arrêtera par la simple compression. Il ne faut pas abuser du tamponnement dans le but de faire l'hémostase.

?]xcellent quand il s'agit d'arrêter une hémorragie en nappe, le tamponnement soit avec la gaze iodoformée soit avec une éponge n'est qu'un expédient en cas d'hémorragie artérielle. Dans cette dernière éventualité, on n'y aura recours qu'en cas de nécessité absolue, c'est-à-dire quand on sera dans l'obligation de renoncer à découvrir le vaisseau qui donne du sang. C'est alors qu'il sera bon de mettre une éponge aseptique enveloppée dans une gaze antiseptique à cheval sur la brèche vaginale et assez haut dans la cavité

Ti:ClIM(x)l"E

périionéale pour (luc la conipressioii des surfaces des sections ligaineuieuses soit olTicace.

Dans le cas d'une forte hémorragie provenant de rutërino, on pont être amené, ;i la suite de tentatives infructueuses d'hémostase par la voie vaginale, à pratiquer la laparotomie. C'est, dans certains cas, une nécessité inéluctable et il faut se hâter d'ouvrir la paroi abdonnnalc pour saisir l'artère. Mais cette éventualité est absolument exceptionnelle.

S'il s'agit d'un simple suintement, on mettra une mèche de gaze faiblement iodoformée entre les deux pinces. La portion supérieure de la mèche ne dépassera pas sensiblement l'extrénnté supérieure des pinces.

Si l'hémostase est ])arfait.e, on exécutera la même manoeuvre, mais les mèches seront plus lâchement tassées.

De plus il sera bon d'(Mitourer les pinces — surtout dans los i)oints oii elles entrent en contact avec l'orilice vulvaire — d'une autre mèche de gaze qui protège les parois du vagin, surtout le périnée, et les met à l'abri des i)ressions exercées par ces instruments.

Toute la portion des pinces qui sort do l'orifice vulvaire est enveloppée d'une bande de gaze antiseptique et par dessus d'un gâteau de coton hydrophile stérilisé.

Procédés de Richelot.

M. liiclielot {') décrit trois opérations di/férentes, car pour lui il existe trois espèces d\it('rus pouvant réclamer l'hystérectonde vaginale.

T' Les utérus mobiles parnn lesquels se rangent les cancers linnlés, ii titre exceptionnel les utérus névralgiques, certaines métrites rebelles, certains lu'olapsus.

(1) L'hiisléreclomic ragiiiale, Paris, i8'J4, p. 3^4.

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2'' Los utérus adhérents, comprenant les grosses lésions (les annexes, les suppurations i)elviennes. o" Les utérus fibromateux.

I/ystrrcctoitiic pour /ex nlcriis mobiles. — I/auleur décrit les différents temps de rhystérectonue : incision circulaire, refoulement des tissus, ouverture des culs-de-sac.

Comme Blundell (1828) et à l'exemple de Péan, Richelot fait hnscnlcr l'ii/érus en nrrirri' :

L'index et le médius de la main ganclie, l'ace dorsale en bas, sont mis ;i la place de la A alvo postérieure et insinués dans le cul-de-sac de Douglas le plus haut possible. On saisi! avec une pince érigne la face postérieure de l'utérus et on l'attire, tandis que les deux doigts accro(dien( le fond de l'utérus et le poussent de haut en bas; au besoin, une deuxième pince érigne amène la bascule de la matrice en arrière.

L'index cpu n'a pas quitté le cul-de-sac postérieur glisse à droite et prend dans sa concavité le bord supérieur du ligament renversé.

Une pince longuette est introduite de haut en bas, c'est-àdire de la base du ligament large à son bord supérieur. Avec des mors de six centimètres M. Richelot dépasse ce bord.

Si toute la hauteur du ligament large n'était pas étreinte l)ar les mors de cette i)reniière pince, le chirurgien de Saint- Louis met une longuette supplémentaire au niveau de la corne utérine.

Les tissus sont sectionnés en dedans des pinces. L'autre ligament large est pincé avec plus de facilité.

Si l'utérus est volumineux, M. Richelot l'enlève tout droit en faisant le pincement par étages.

Ce chirurgien emploie aussi la section médiane de Quenu et l'hémisection médiane de Doyen.

TECHNIQUE

Procédé de J.-L. Faure (').