SECTION MÉDIANE ANTÉRIEURE

L'utérus étant bien abaissé, et la direction du trajet cervico-utérin ayant été relevée, on pratique la section médiane de la face antérieure du col. Il est bien entendu que l'on ne touche pas aux zones vasculaires, que l'on n'y place aucune pince à forcipressure et- que le souci constant de l'opérateur sera d'éviter avec le plus grand soin l(>s parties

Kili

TECHNIQUE

latérales de rutérus. Les instruments travailleront, autant que possible, sur la ligne médiane ou en plein tissu fibromateux.

Donc, le col est fendu sur la ligne médiane de la face antérieure. Deux pinces à abaissement sont placées sur la partie supérieure des lèvres de l'incision verticale et l'utérus est abaissé davantage. Un tampon imbibé d'un liquide antiseptique sert à nettoyer progressivement la cavité cervicale, à mesure qu'elle est ouverte.

On décolle avec le doigt la vessie soulevée par une valve. L'incision médiane est prolongée et immédiatement on saisit le plus haut possible les parties les plus élevées des lèvres de l'incision. Comme il a été dit page 108, les dents de la pince mordent les unes dans la surface de section utérine, les autres sur la face antérieure.

La prise étant reconnue bien solide, on abaisse de nouveau l'utérus; on relève la vessie, et le doigt introduit au-dessous de la vessie légèrement soulevée, découvre une nouvelle portion do la face antérieure de l'utérus. Les ciseaux prolongent la section médiane par en haut. Il est rare que le cul-de-sac vésico-utérin ait pu échapi)er à Taction des ciseaux. Le plus souvent il a déjà été ouvert ou il l'est à ce moment. L'incision péritonéale sera largement agrandie dans le sens transversal. Il suffît d'introduire les index dans la boutonnière péritonéale et de les écarter l'un de l'autre. La valve pénètre dans la cœlome et maintient la vessie soulevée.

Par suite de l'incision médiane antérieure, l'utérus se trouve ontr'ouvert comme un livre. La conduite à tenir diffère un peu suivant le mode d'implantation du fibrome, suivant sa disposition par rapport à la coque utérine.

Le but à atteindre est l'extériorisation de l'utérus et de la tumeur. Pour y arriver il faut faire passer matrice et tumeur ;i travers la filière pelvienne. Comme celle-ci est trop étroite pour laisser glisser une telle masse, la réduction des parties

HYSTBRECTOMIE POI R FIBROME

s'inipo8c; lo niorcclleiueiii est indispensable. Dès (|ue la iumenr anra suilisaninient diminué do volume, elle franchira les points les plus rétrécis du bassin et se dégagera du côté de la vulve.

S'agit-il d'un fibrome développé de préférence aux dépens de la paroi antérieure, c'est à ce niveau surtout qu'il faudra faire porter le morcellement. On peut pratiquer des incisions en V ou en Y sur cette paroi. Ces incisions s'enibrancliant sur la section médiane permettent de fragmenter les i)artics libromateuses comprises entre les deux branches du V en des fragments plus petits, qu'on divise et enlève avec les ciseaux.

On a soin, toutes les fois qu'on enlève un des fragments, de placer une pince de Museux sur le tissu utérin ou libromateux situé au-dessus de l'incision. On est sûr d'avoir une prise solide permettant d'abaisser davantage la tumeur qui ne peut plus s'échapper et disparaître dans la profondeur.

A la place de ces sections en Y et en Y ou concurremment avec elles, on peut pratiquer des évidements conoïdes (fîg. 28). tels qu'ils ont été déjà décrits page 152. Ici ils sont plus de mise que jamais. On sait en quoi ils consistent. L'ablation des cônes de tissu fibromateux s'exécute en fixant avec une pince à traction la portion de tumeur qui doit être enlevée avec un bistouri courbé sur le plat. On enfonce la pointe du bistouri à une certaine distance des grifï'es de la pince et on décrit tout autour de cette pince une incision telle qu'un cône plein se trouve ainsi formé. Le sommet du cône est profondément situé et la base se trouve à la périphérie.

Pendant que ce cône est mobilisé et avant qu'il ne soit détaché, une pince de Museux est amarrée sur le segment supérieur qui reste en place. Les mors mordent, en partie, dans la cavité formée par le cône en voie de détachement et en partie sur la partie superficielle et supérieure de la tumeur.

TECIIXIOUE

Quand on exécute ces évidements conoïdes on a la précaution (1(^ toujours travailler en plein tissu morbide, de préférence sur la partie médiane, du moins le plus loin possil)le (les bords utérins qu'il faut éviter, car ce sont des zones vasculaires <|ue I on doit respecter, si l'on veut être à l'abri de l liéniorragie.

Fici iUî 28. — Evidemenl conouh'. — A Valve qui relève la vessie. H. l'ince (|iii a saisi le frai;ineiil qu'il s'aiiil d'enlever. (î el 1) l'inces qui écarleut les lèvi-es (le l'incision in(kliau(!, au niveau du corjis. P et 1'" l'inces laissées sur les parties latérales du col.

Il est évident qu'il fa ut savoir apprécier l'épaisseur des tissus compris entre la superlicie et la face péritonéale que l'on ne doit pas entamer. Pour ce fairô, on tâchera de se rendre compte, avec les doig'ts j)assés dans le cul-de-sac antérieur ou dans le cnl-de-sac postérieur, de la distance qiu sépare encore le bistouri placé superliciellenienl de la face postérieure do

IIYSTKRECTOMIE TOUR FIBROME

loi»

la lumour. Du reste, en enfonçant le bistouri lentement avant de décrire la section conique, on a la sensation qu'on est en plein tissu myoniateux.

Quand on a enlevé un premier cône, une autre portion de tissu libromateux se présente. On la saisit solidement avec des pinces de Museux et on recommence le tracé d'un second évidement.

Ce n'est pas une seule prise qu'il faut l'aire, ce sont des pincements successifs en plein tissu et des évidements nombreux.

Autant que faire se peut, on respectera la coque utérine qui servira à la traction et à la bascule finale en avant. Ainsi donc, quand on aura fendu l'utérus sur la ligne médiane et qu'on aura dégagé un peu la tumeur sur la tranche de section antérieure, on visera la tumeur qui apparaît entre les lèvres de l'incision , on tâchera de morceler le fibrome qui est infiltrée dans la [)aroi utérine, en conservant la périphérie que forme renvelo])pe du librome. C'est donc au centre qu'il faut se diriger, en même temps qu'on a tendance à remonter du côté du pelvis.

M. Quénu donne le conseil de fendre h col non seulement en avant sur la ligne médiane mais aussi on arrière.

Cette section est totale, surtout quand la tumeur est développée en arrière aux dépens de la paroi postérieure. C'est alors sur cette masse postérieure qu'il faut faire porter le principal effort dans les tentatives d'évidement et de traction.

Il est une antre manœuvre bien indiquée par Quénu et qui est avantageuse. Elle consiste à découvrir d'abord le noyau néoplasique souvent par une incision oblique ; à l'énucléer ensuite, sans le fragmenter, dès qu'il est découvert, par un mouvement de bascule avec les ciseaux courbes fermés, glissés entre la fibrome et sa capsule. Les ciseaux servent de

TECHNIQUE

levier pour déloger les masses fibreuses qui tendent à s'échapper au dehors, dès que leur capsule est enlevée. Ce « désencanipsulenient » se fai-t parfois très aisément. Dans d'autres cas, quand on travaille déjà dans la masse fibromateuse la prise manque pour les pinces. Il faut fendre le tissu morbide verticalement ou transversalement jusqu'à une certaine profondeur et on crée , de cette manière , des surfaces nouvelles qui permettent à deux pinces de Museux de mordre solidement dans la masse fibro-myomateuse.

On enlève alors un cône sur chacune des pinces qui ont été posées.

Mais il se peut qu'on n'arrive pas encore au résultat désiré malgré les évidements, malgré les sections, malgré le désencanipsulenient. Les pinces n'ont plus de prise; elles glissent, elles ne peuvent plus mordre.

Il faut alors employer les cylindres creux de Doyen qui ont un double avantage , comme l'évidement conique , du reste, de réduire la niasse fibromateuse et de fournir une prise aux pinces. La tumeur étant fixée par en haut et refoulée par une main placée sur la région hypogastrique, on saisit le cylindre à pleine main. Avec le bord tranchant de ce cylindre creux on attaque le lissu morbide qui se laisse entamer par des mouvements de rotation imprimés à l'instrument. Le cylindre s'enfonce dans la tumeur qu'il creuse plus ou moins profondément. On obtient ainsi des rondelles cylindriques, faciles à enlever et qui laissent après leur extraction une cavité de largeur variable. Cet évidement cylindrique détermine une réduction de la niasse totale , un aplatissement et une diminution fort utiles au dégagement de la tumeur et de l'utérus.

Il suffit de placer les pinces de Museux à la partie supérieure des surfaces sectionnées et aux dépens des surfaces obliques créées par révidement central pour que l'extériorisation de la tumeur puisse se faire. Le dégagement du

HYSTÉRECTOMIE POUR FIBROME

fibrome s'effectue quand, par le morcellement fait d'une façon ou d'une autre, la réduction des parties utérines et fibro-myomateuses est telle que la masse entière s'adapte aux diamètres du bassin.

Tout ce temps est exécuté sans hémostase. La tumeur ne saigne pas. S'il y a un jet de sang, on place une pince de Museux sur la tranche qui saigne et on tord les tissus saisis avec l'instrument.

Il a été déjà dit que parfois il fallait s'attaquer surtout à la face postérieure de l'utérus et pratiquer le morcellement à ce niveau. Quand la tumeur est développée aux dépens de la paroi postérieure, c'est la conduite qu'il faut tenir. On fend la paroi antérieure de l'utérus aussi haut que possible et la paroi postérieure du col, de façon à ouvrir la boilo ulrriiic, suivant fexpression de Qnénu, et alors on peut plus aisément procéder aux évidements coniques et cylindriques

Dans certains cas, il est très indiqué de commencer par morceler un fibrome plus au moins saillant dans le Douglas, mais qui est placé de telle sorte qu'il s'oppose invinciblement à l'abaissement de l'utérus fibromateux.

L'incision du cul-de-sac postérieur est pratiquée. On ouvre le Douglas et on va avec précaution saisir avec des pinces à traction la masse fibromateuse que l'on attire le plus bas possible, à travers les lèvres de l'incision dans quelques cas heureux. Ce corps fibromateux, qui n'est relié parfois à la paroi utérine que par une base d'implantation peu large, sera morcellé avec des ciseaux ou au bistouri convexe. Il faut savoir que les sections faites au centre do la tumeur saignent peu et que si une artériole venait à donner, on en ferait l'hémostase avec des pinces de Museux placées sur le vaisseau. On imprime à l'instrument un mouvement de torsion qui détermine un coude dans le trajet de fartère. La

TECHNIQUE

compression, iVwnc pari, et cette torsion do rautre suffisent à mettre fin à la i)orte de sang".

Il n'est pas nécessaire dans le cas spécial qui est envisagé, que toute la tumeur quelque peu indépendante de l'utérus ou faisant corps avec lui , soit totalement enlevée. Il suffit que la unisse qui s'oppose à la descente de l'utérus et qui butte conire la paroi postérieure du bassin soit suffisamment réduite pour permettre d'abaisser la matrice et de fendre sa paroi antérieure.

Chez une autre malade l'obstacle provient de la partie antérieure de l'utérus. La tumeur s'est développée surtout en avant et refoule la vessie. La technique sera modifiée de ce fait. On portera la plus grande attention au décollement de la vessie qui présente dans l'espèce quelques difllcultés. Ici le morcellement sera surtout antérieur. On exerce des tractions d'arrière en avant et de haut en bas. Les pinces doivent être tirées obliquement du côté du périnée, de façon à déprimer la fourchette. En même temps la valve supérieure qui relève la vessie est soulevée le plus possible, en même temps qu'elle s'enfonce un peu plus profondément. La tumeur tirée en bas fait avec la valve un angle plus ou moins aigu. Cet espace libre entre le fibrome et l'instrument permet de prolonger avec les ciseaux la section médiane par en haut.

DÉGAGEMENT Eï EXTÉRIORISATION DE LA MASSE TOTALE

L'opérateur a morcelé pendant trente, quarante minutes et plus. L'adaptation des diamètres de la tumeur fibro-niyomateuse aux diamètres du bassin n'est pas encore faite, alors même qu'on a déjà enlevé des fragments nombreux et parfois considérables de tissu fibro-myomateux.

Ou palpe du côté de l'abdomen et l'on constate une diminution très sensible do la tumeur que l'on sent parfois

IIYSTÉRF.CTOMIE POUR FIBROME

tlillicilemoiit, ougagée qu'elle est dans la lilière pelvienne. 11 est nièui(> bon d'être prévenu que la palpalion abdominale induit dans certains cas dans l'erreur, et l'ait croire qu'il ne reste presque plus de tumeur, alors que la masse qui subsiste encore est volumineuse. Force est de morceler de nouveau.

Quoi qu'il en soit, ;i un moment donné, sous rintluence des mouvements de traction laits lentement, d'une façon continue et avec une force sutlisante, la masse fibromateuse qui reste descend à travers la fdière et se dégage, comm(> le fœtus au moment de raccouchement.