DÉGAGEMENT

La masse principale se dégage comme elle peut et l'opérateur n'est pas libre de faire passer à sa guise l'utérus avant les masses iîbromatcuses adjacentes, s'il y en a, on le reste du néoplasme avant l'utérus proprement dit.

Quand le dégagement va avoir lieu, ou en a nettement la sensation. 11 se produit un tassement des parties et un glissement rapide qui contrastent avec les résistances constatées jusque-là. Pai'fois le bloc entier, utérus et tibrome, vient d'un coup.

Dans certains cas, la matrice accompagnée de ses masses néoplasiques se présente de biais et adapte son plus petit diamètre aux plus petits diamètres du bassin. On favorise par des tractions obliques le mouvement de desconte et quand un des p(Mes de la tumeur est dégagé, il faut tirer, suivant un autre axe, les j)ortions qui n'ont pas encore franchi le détroit inférieur.

. La sortie de la tumeur a des analogies avec les derniers temps de l'accouchement.

Il se peut qu'une grosse partie de la tumeur, y compris l'utérus, soit dégagée et qu'il reste encore d'autres masses

TECHNIQUE

libroiiialeu.scs. C'est par excniple un librome pédicule et implanté sur le fond de l'utérus qui est encore dans le petit bassin.

Souvent il sullit de désobstruer l'entrée du vagin, par l'ablation rapide de grosses tumeurs, pour que l'on ait facilement raison du librome aberrant. Pour pratiquer cette extirpation qui se fait à la vulve, on a bien soin de respecter les parties latérales de l'utérus, la zone des insertions des ligaments larges. Ceci fait, le pédicule du librome est saisi et abaissé. La lumeur se présente dans le vagin et est extraite aisément. Il n'en est pas toujours ainsi et on peut être obligé do morceler encore ce fibrome pédiculé et trop volumineux pour franchir la filière pelvienne.

HÉMOSTASE

Jusqu'ici l'opération a été faite, pour ainsi dire, à blanc. Si, dans le cours de la section médiane ou des morcellements, un jet de sang apparaît, on appliquera comme il a été déjà dit, au niveau du vaisseau una pince de Musenx qui étreint les tissus voisins en même temps que l'artère. Un léger mouvement de torsion imprimé à la pince assure mieux l'hémostase^ par ce fait que non-seulement l'artère est comprimée mais qu'elle est brusquement coudée. Eviter les parties latérales de l'utérus, c'est-à-dire les zones vasculaires et par suite dangereuses sera le souci constant de l'opérateur.

Donc le bloc fibromateux est extériorisé et il s'agit d'assurer l'hémostase.

La pince gauche laissée sur le col est tirée en bas et à droite, tandis qu'une autre pince plus haut placée sur le corps utérin agit dans le même sens.

On introduit l'index de la main gauche sous le ligament large gauche en déprimant le périnée et en passant sur la

IIYSTËRECTOMIK POUR FIMROMR 17F>

l'iu'O postérieure de ce ligament. La ])iilpe de la troisième phalange apparaît à la partie supérieure du ligament large. Ou embrasse ainsi avec la face palmaire de ce doigt toute la hauteur de ce môme ligament.

Doj^en place de haut en bas, sur toute la hauteur du ligament une longue et forte pince et dispose parallèlement à la [)remière une pince plus petite comme largeur, mais aussi longue.

Il est préférable de pincer le ligament large par étapes, a\ ce 3, 4 ou 5 pinces, au besoin, qui soni placées de haut en bas, le bec en bas et les anneaux en l'air. L'hémostase se fait donc progressivement de la partie supérieure vers la base des ligaments larges (voir page 112).

Entin, j'aime mieux mettre des ligatures, quand le dégagement et l'extériorisation ont pu se faire complètement (voir pages 96 et suivantes).

Jusqu'ici il n'a pas été question des annexes.

Si celles-ci sont saines , il faut les laisser, et l'hémostase sera faite le long de l'utérus.

Au contraire, les annexes sont-elles infiltrées, augmentées de volume, dégénérées — et le fait est assez fréquent, — il est indiqué de les extirper.

On devra donc les extérioriser, les pédiculiser et faire l'hémostase à leur partie externe. On se comportera, dans ces cas, comme s'il s'agissait d'une hystércctomie pour salpingite mobilisable.

S'il est possible d'attirer en dehors la trompe et l'ovaire avant de faire l'hémostase, l'opération n'en sera que plus rapide, car on pourra poser la première pince en dehors de l'ovaire. Que si la chose présente des difficultés, force sera d'enlever d'abord la tumeur et l'utérus et de procéder ensuite à la pédiculisation et à la ligature des annexes.

Enfin y a-t-il complication inflammatoire autour de l'utérus,

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cxisle-t-il soit dos poches suppurées on non, soit des adhérences, il se lUMil que hi pédicuhsation annexieHe soit dangereuse, sinon inipossibk.', et alors on sera dans l'obligation d'ouvrir les poches, de rompre les adhérences et d'assurer le drainage vaginal.

On s'assurera de riiéniostase des deux ligaments larges et on vérihera si la tranche vaginale ne donne pas du sang (voir page 117).

Enfin le pansement et les soins consécutifs se feront comme il a été déjà dit.