HYSTÉRECTOMIE VAGINALE POUR INVERSION UTÉRINE TOTALE

Voici comment Verchère (') donne le conseil d'opérer : « J'ajouterai, au point de vue opératoire, qu'il faut se défier du décollement exagéré du péritoine en avant, non que l'on doive craindre d'entraîner la vessie, mais qui peut induire en erreur et faire hésiter quelque temps. Aussi je conseillerai, dans les cas où l'inversion utérine est diagnostiquée avec certitude, d'inciser directement en arrière sur la ligne médiane, le cul-de-sac postérieur, de pénétrer ainsi dans le péritoine, puis introduisant un doigt qui vient se coiffer en avant du cul-de-sac antérieur, d'inciser verticalement le col et le cul-de-sac antérieur, de façon à ce que l'utérus ne tienne plus que par les culs-de-sac latéraux et le faisceau des ligaments intra-péritonéaux. A ce moment, il sera possible de tenter la réduction problématique ; si celle-ci ne r(Hissit pas,

(1) Congrès périodique de Gynécologie, d'Obstétrique et de Pédiatrie, session, Bordeaux, avril 1895, Paris 1896, p. 146.

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il deviendra facile de coiitinuer riiystérectoiuie, de séparer le faisceau des ligaments en deux denii-faisceaux, de porter Tun à droite, l'autre à gauche, d'abaisser avec un doigt l'ovaire et la trompe de chaque côté et de saisir au-dessous ces organes avec deux pinces placées d'avant en arrière, qui assureront l'hémostase et seront laissées en place. Il serait tout aussi facile de faire des ligatures, les parties à lier se trouvant en faisceau très grêle sous les doigts et sous les yeux de l'opérateur.

Duret (') a publié au Congrès de Genève l'intéressante communication suivante :

La disposition des parties dans l'inversion se trouve modifiée, et les conditions opératoires ne sont pas tout à l ait celles qu'on rencontre dans les hystérectomies pour cancer, pour altération des annexes ou pour prolapsus utérin.

L'inversion s'accompagne ou non de prolapsus vaginal : mais il y a une différence avec la chute de la matrice.

Il faut avoir en vue surtout, dans l'opération pour inversion, l'existence de l'infundibulum péritonéal. S'il y a prolapsus, il est très étendu, très profond et comprend deux poches : l'une péritonéale constituée par la dépression de la séreuse pelvienne et des ligaments larges plissés verticalement, l'autre intra-utérine, correspondant à la surface péritonéale de la matrice retournée : un étranglement les sépare, souvent t rès étroit, et très rigide ; il est constitué par l'anneau libromusculaire du col utérin. Dans l'une et l'autre poche s'engagent dos viscères : d'abord les annexes, trompes, ovaires, ligament rond, qui descendent ordinairement jusque (hiiis la seconde poche, et dont le pédicule est étranglé au niveau de l'anneau, et qui deviennent le siège de turgescences inflammatoires et d'altérations diverses, si les lésions sont

(') Semaine Gynécologique, iS'JO, p. i93.

TECHNIQUE

anciennes. Mais le principal dang-er pendant l'opération vient de la présence dans riiilïindibuliun d'une anse intestinale, de rs iliaque, de l'épiploon ou de la vessie, organes dont la présence a été fréquemment signalée. Ajoutons que souvent des adhérences inflammatoires rendent l'ablation chirurgicale plus laborieuse.

Il est, au contraire, une autre disposition qui rend l'opération plus facile. Dans l'inversion, même avec prolapsus, la vessie reste on place, ne descend pas avec la matrice ; le fait a été constaté dans nos deux cas et dans nombre d'observations. Pourquoi cette absence de déplacement du réservoir urinaire, alors que sa chute est si constante dans les prolapsus ordinaires ? Sans doute parce que les attaches du col utérin ne sont pas élongées par un travail préparatoire. Elles ont conservé toute leur résistance.

Les premiers temps de l'hystérectomie vaginale faite selon les méthodes ordinaires, rencontrent une difficulté, lorsque l'inversion s'accompagne de prolapsus. Le col est alors complètement effacé : la surface muqueuse de l'utérus inversé se continue sans ligne de démarcation avec la muqueuse vaginale : à peine remarque-t-on une différence de coloration. Sur quel point précis faire porter l'incision transversale du cul-de-sac antérieur, et du cul- de-sac postérieur, temps par lesquels commence toute hystérectomie ? Nous avons été aidé, dans la détermination du lieu de l'incision, par le palper : en saisissant entre le pouce et les doigts le pédicule de la tumeur, on apprécie aisément à travers son épaisseur le point ou se trouve le museau de tanche et on sectionne au-dessus. Il faut alors pénétrer avec prudence, car on tombe aussitôt dans l'infundibulum pelvien , au-dessous de son collet. Il n'y pas de décollement de la vessie à opérer : celle-ci est restée en-dessus de l'incision.

Dès qu'on pénètre dans l'infundibulum par les incisions