HYSTÉRECTOMIE POUR INVERSION UTÉRINE TOTALE

transversales, soit en avant, soit en arrière, on risque de blesser les viscères. Aussi dans nos opérations, la petite boutonnière antérieure, étant faite avec précaution, nous explorons l'infundibulum, nous nous rendons compte parle toucher des organes contenus. S'il n'y a pas d'adhérences on peut les réduire, et les maintenir sur un point plus élevé par un tampon iodoforiné. Il est plus simple, plus prudent, de continuer l'hystérectomie par le procédé de la section médiane.

Du milieu de l'incision transversale antérieure, nous faisons tomber perpendiculairement une seconde incision, qui, partant de là, divise la face de l'utérus jusqu'à son fond. Le doigt introduit par la boutonnière antérieure, jusqu'au fond de l'infundibulum, dirige l'instrument tranchant, et prévient la blessure des organes herniés. Par la large ouverture de la face antérieure de l'utérus, on aperçoit aisément les annexes et leurs pédicules, qu'on peut lier déjà en partie, comme nous l'avons fait dans un cas.

A ce moment de l'opération nous relevons l'utérus, nous le portons en avant, et nous incisons transversalement le cul-de-sac postérieur jusqu'au péritoine.

Il vaut mieux maintenant procéder à la ligature des artères utérines ; pour cela, incision de la muqueuse vaginale sur les côtés et léger décollement de celle-ci. On saisit entre l'index et le pouce la base des ligaments larges contenant l'utérus et à l'aide d'une aiguille de Deschamps on l'enserre entre deux ligatures fortes à la soie de chaque côté. On achève l'hémisection utérine : incision verticale de la face postérieure et du fond de l'organe dans toute leur épaisseur.

On attire en bas chacune des deux moitiés, au-dessus on recherche les annexes ; on les détache avec les doigts, si elles sont adhérentes, puis on place au-delà des ligatures très serrées un fil de soie. On coupe en dedans des ligatures. L'opération est terminée

iSO TECHNIQUE

Un ])oiit, pour aller plus rapidemont dans l'ablaiion, mettre des pinces qu'on remplace ensuite i)ar des ligatures.

L'iK'niisection du cov\)s de l'utérus prolabé a été faite dans une de nus oi)érations de bas en haut, du tond de l'utérus inversé vers le col.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE POUR PROLAPSUS

AL Pozzi (V), s'inspirant de Fritsch, a décrit le lîrocédé opératoire siiivanl :

u Je commence par circonscrire au bistouri sur la paroi vaginale antérieure un grand lambeau triangulaire, dont le sommet répond au voisinage du méat urinaire et en est distant de deux à trois centimètres au plus. La base de ce lambeau comprend dans son écartement le col utérin dont il longe les côtés. Un petit lambeau triangulaire analogue est dessiné au bistouri sur la paroi postérieure ; ces deux triangles inégaux se confondent par leurs bases et forment par leur ensemble un losange a-llongé d'avant en arrière.

.Te dissèque alors aux ciseaux les deux lambeaux de la muqueuse du vagin. Pour faciliter ce temps , il faut placer une sonde d'homme dans la vessie et en promener le bec sous l'endroit que l'on dissèque. Il faut également bien tendre les parties à l'aide de pinces tire-balles fixées sur les limites du champ opératoire. Lorsque les deux lambeaux vaginaux sont disséqués et pendent en avant et en arrière du coL on se trouve dans les conditions de l'hystérectomie ordinaire, avec cette différence que la vessie affecte ici des rapports plus intimes et plus étendus avec le col de l'utérus élongé.

(0 Traité de (jijnécoloijie, 3» édition 1897, p. 594.

HYSTÉRlîCTOMIE VAGINALE POUR PROLAPSUS

•lo dissèque aux ciseaux la v(>ssie et à uiGsure que col utérin (levieni libre, je Tiucise de bas eu haut sur sa l'ace antérieure, et je tixe les pinces sur la tranche d(> Tincisiou, «le façon ;i abaisser de plus en plus Torg-ane. On peut ainsi arriver dans certains cas jusqu'au cul-de-sac vésico-utérin. Mais, si l'on éprouve troj) de dilllcultés, on doit renoncer à l'atteindre d'emblée, et i)asser immédiatement au temps suivant. Celui-ci consiste dans l'ouverture du cul-do-sac de Doug-las avec les ciseaux. Par cette ouverture, on peut alors recourber les doigts en crochet par delà l'utérus, et, grâce il cette manœuvre, déprimer le cul-de-sac vésico-utérin et parvenir à l'inciser. L'utérus étant ainsi complètement dégagé sur ses deux faces, on procède à la ligature des ligaments larges. On parvient ainsi à dégager sutlisamment l'utérus pour pouvoir saisir sa face postérieure et le faire basculer d'avant en arrière i)0ur achever de lier les ligaments larges de leur sommet à leur base. Aucune manœuvre spéciale n'est nécessaire pour fixer le fond du vagin aux moignons des ligaments larges; le processus cicatriciel se cliargera de ce soin.

Reste à réunir la large plaie vaginale qui laisse à découvert unv grande partie de la surface de la vessie. En avant, cette r('uniou est faite au calu'ut à l'aide d'une suture continue à trois ])lans superposés. Kn arrière, on place simplement quelques points séparés de suture au catgut de manière à réunir la plaie qui résulte de l'ablation du petit lambeau vaginal postérieur. Avant de les serrer, on introduit une mèche de gaze iodoformée au niveau de l'espace qu'occupait l'utérus enlevé.

p]ntin. dans un dei'nier temps, on pratique une périnéorrai)hie par dédoublenuîut, selon le procédé de Lawson Tait modifié. C'est là, je le répète, le point capital de l'opération, quoique par son peu de durée et sa facilité relative, il paraisse n'être qu'accessoire. »

TECHNIQUE

Dans les cas de prolapsus, quand riiystérectomie vaginale est indiquée — ce qui est l'exception — l'opération m'a toujours paru assez simple. Il faut tout d'abord ouvrir le cul-desac postérieur, ce qui est facile, et pratiquer ensuite l'incision transversale antérieure très bas, très près de l'orifice externe. On décolle la vessie et on incise le cul-de-sac vésico-utérin. Le fond de l'utérus est basculé en avant. On lie les ligaments larges. On enlève l'utérus. Il m'a semblé utile de suivre la pratique préconisée par Quénu, c'est-à-dire suturer le ligament large du côté droit au ligament du côté opposé, en même temps qu'on fixe les lèvres de la plaie vaginale à la base des ligaments larges tendus comme une sangle. Mais avant de suturer les ligaments entre eux et au vagin, il faut, de toute nécessité, pratiquer une colporraphie antérieure très large et une colpo-périnéorraphie extrêmement soignée. Le procédé de Fehling (double colporraphie antérieure), m'a donné deux bons résultats et j'avoue que c'est à la colpopérinéorraphie de Hégar que je donne la préférence.

Soins consécutifs.

Si les pinces ne gênent pas le cathétérisme, si le méat urinaire est facilement accessible et si l'on est sûr du personnel qui doit sonder l'opérée de jour et de nuit, on ne mettra pas de sonde à demeure. La malade sera catliétérisée toutes les trois heures.

Dans les cas contraires, on mettra, pendant trois ou quatre jours environ, une sonde de Petzer ou de Malécot à demeure.

Ces sondes en caoutchouc ont une dilatation au niveau de l'extrémité qui doit pénétrer dans la vessie. La partie dilatée peut être redressée et aplatie à l'aide d'un hystéromètre