ACCIDENTS RT COMPLICATIONS

Si ron a mis une seule piuce sur toute la hauteui- du lig-ameiit large, ou fera basculer cette pince de telle sorte que les anneaux soient situés eu haut, que les branches soient verticales et que rextrémité de riustruiuent vienne se prcîsentcr au i)érinée. On trouvera aiséinont ainsi l'artère qui donne du sang. 11 va sans dire que l'on inspecte successivement les doux ligaments larges.

Quand il y a plusieurs pinces sur chaque ligament large, ou commencera par diviser rapidement les pinces en deux faisceaux : pinces qui forcipressurent le côté droit et pinces qui comi)riment les vaisseaux du côté gauche. On désobstrue ainsi le champ opératoire, on favorise le placement des valves et par suite l'inspection. Chaque pince, en commençant par celle qui est posée sur la partie supérieure du ligament, est légèrement tirée eu bas et en avant. On constate si elle ti(Mi< l)i(Mi. Eu agissant eu même temps sur celle qui est placée au-dessous, ou peut voir d'où vient le sang. On inspectera ainsi successivement toute la tranche de chaque ligament; ou v('>rifiera les pinces placées successivement sur les annexes et ou n'oubliera pas de voir si le vaisseau qui est ouvert ne se trouve jias sur la tranche vaginale.

Dans certains cas, on aperçoit l'artère qui est la cause de raccident. et alors il est aisé d'y remédier; mais dans d'autres circonstances, on en est réduit à pincer une zone de tissus au niveau de laquelle le sang semble venir.

Il faut que le chirurgien fasse prouve de sang-froid et d'habileté. C'est en pratiquant l'hémostase secondaire, c'est en essayant d'arrêter cos pertes de sang parfois inquiétantes par leur abondance que l'on risque le plus de pincer l'uretère. On place des pinces rapidement et sans voir au Just(^ l'eii- (h'oit d'oii vient le sang, i)arce qu'il faut tarir sans retard une hémorragie menaçante et que, d'autre part, le vagin est rempli de sang, mauvaises conditions pour faire une

TECHNIQUE

hémostase régulière. On coiinait la situation des vaisseaux utérins par rai)port à Turetère. Il est donc facile de comprendre comment le conduit urétérique peut être saisi entre les mors d'une pince, malgré le soin que Ton a de relever avec une longue valve la vessie et par suite les conduits vecteurs de l'urine.

En cas d'hémorragie grave, plusieurs chirurgiens après des tentatives infructueuses par la voie vaginale, ont été obligés de faire la laparotomie pour pincer le vaisseau, cause de l'accident. Dans l'immense majorité des cas, on peut faire l'hémostase par le vagin , surtout si on a quelque expérience de l'hystérectomie par la méthode de Péan.

S'il ne s'agit que d'un simple saignement on nappe — mais dans ce cas seulement — on pourra se contenter de mettre une éponge antiseptique entourée d'une gaze iodoformée à cheval sur la brèche vaginale, moitié dans le vagin et moitié dans la zone située au dessus de l'incision vaginale.

On doit poser comme une règle rigoureuse qu'il faut faire une hémostase parfaite avant de disposer les mèches de gaze iodoformée dans le vagin et de ramener l'opérée dans son lit.

Une hémorragie peut apparaître brusquement après l'opération dans les heures qui suivent l'intervention ou dans la nuit.

Cet accident (') peut être causé par une pince qui derapo ou qui se brise. Il est indiqué de procéder immédiatement à l'hémostase. Il est bon d'ajouter que les hémorragies de ce genre sont rarissimes.

Plus fréquentes sont les pertes de sang que l'on observe au moment de l'ablation des pinces, c'est-à-dire au bout de quarante-huit heures.

Malgré toutes les précautions que l'on peut prendre pour

(') Voir aussi « Hémostase complémentaire » p. 117.

ACCIDENTS. ET COMPLICATIONS i9l

éviter pareil incident, celui-ci se produit parfois à l'improvistc. Il est bon d'en être prévenu afin que l'on soit toujours prêt à ag'ir rapidement. 11 tant transporter sans retard l'opérée sur une table qui permette une inspection minutieuse du vagin, chercher le vaisseau qui saigne et le forcipressurer.

Enfin, une hémorragie peut encore survenir ;i une époque tardive, vers le dixième, le treizième ou le quatorzième jour, au moment de la chute des eschares.

Cette énumération n'est pas sans éveiller quelques craintes sur les dangers de l'hystérectomie vaginale. 11 serait puéril d'essayer d'atténuer la vérité. L'hémorragie, et parfois l'hémorragie grave, vient subitement compliquer une opération qui était jusque-là d'une grande simplicité. Parfois la mort a été notée dans ces conditions. Le chirurgien n'a pas pu assurer à temps l'hémostase. Dans d'autres circonstances, une terminaison funeste est observée plus tardivement, par suite des manœuvres auxquelles on a dû se livrer pour mettre fin à la perte de sang. Les opérées succombent à une infection secondaire ou à des phénomènes d'obstruction intestinale.

Aussi faut-il proclamer que le souci constant de l'opérateur doit être d'assurer une hémostase parfaite.

Sans doute la forciprossure rend d'inestimables services. Elle permet d'abréger la durée des opérations et de pratiquer des hystérectomies inexécutables, si l'on se contentait de faire l'hémostase à l'aide de ligatures. Le pincement des ligaments larges combiné au morcellement a singulièrement agrandi le champ des indications de l'ablation de l'utérus et ce serait vouloir faire un pas en arrière que de contester la supériorité de la méthode de Péan, dans un grand nombre de cas.

Mais quand les lésions ne sont pas suppurées, quand la bascule de l'utérus se fait en avant, je me demande les

TECIIMQT-T.

raisons qui empêchent de procoder ii riiémostaso en pratiquant des ligatures sur les ligaments larges.

En admettant que ce temps devienne un peu plus long du fait du passage des (ils, n'y a-t-il pas lieu de passer outre, surtout si Ton met dans la balance les avantages de la ligature, à savoir : sécurité plus grande au i)oint de vue de l'hémostase et absence de douleurs pendant les 48 heures qui suivent l'opération?

Je pense donc que les gynécologistes français font un trop fréquent usage des pinces et que, dans un certain nombre de cas, il serait avantageux d'employei- les ligatures.

Par contre, les opérateurs étrangers méconnaissent les avantages de la méthode de Péaii. Je crois qu'ils n'ont pas une confiance suffisante dans cette opération, parce qu'ils ne sont pas romi)us aux difficultés de la technique. Le temps viendra où ils n'iiésiteront pas à se rallier et à se déclarer partisans de la castration totale par la voie vaginale.

Plaies de la vessie.

La vessie peut être blessée au cours de l'hystérectomie vaginale. M. Segond estime, d'après sa statistique, à 1,00 % la fréquence de cet accident.

La vessie peut-être blessée (lès le début de l'opération, au moment de l'incision vaginale antérieure. Il est exceptionnel que pareil fait se produise en cette occurrence. En efïét, tout opérateur sait à quel niveau il faut inciser le col, et s'il a des craintes, il lui est facile de savoir exactement jusqu'oîi descend la vessie. Il lui suffit d'introduire un instrument courbe dans la vessie et d'explorer la paroi vésico-vaginale. 11 est bon de faire remarquer que dans le prolapsus total de l'utérus, la vessie descend le plus souvent très bas et qu'il est indispensable» d'iiu-iser le col à quehpu^s millimètres au-dessus