ACCIDENTS ET COMPLICATIONS

do rorificc externe, si Yon veiii être certain de ménager la vessie.

La vessie est quelqiielois intéressée quand l'opérateur la sépare de l'utérus soit avec le doigt, soit avec des instruments. C'est un des temps délicats de l'hystérectomie que cette séparation du col d'avec la vessie. Si l'on ne s'astreint pas rigoureusement à chercher le plan de clivage, à refonler par en haut le tissu cellulaire avant de le couper, si on ne cherche pas systématiquement la face antérieure du col que l'on reconnaît aisément avec un peu d'habitude, et que l'on doit dénuder en la rasant, on risque de donner un coup de ciseaux dans le réservoir urinaire.

Le même accident arrive peut-être plus fréquemment par des mouvements intempestifs et violents de l'aide ou de l'opérateur qui relève la vessie avec une valve et cherche à ouvrir le cul-de-sac vésico-utérin.

Il suffit d'indiquer la cause de cet accident, pour que l'on puisse l'éviter. La valve servira à soulever la paroi vésicovaginale et non pas à crever le cul-de-sac péritonéal.

Au cours du morcellement dans des cas difficiles, quand le vagin est étroit et profond et l'utérus peu abaissable, la vessie peut être atteinte soit par une pince à traction, soit par une pince longuette.

Il faut signaler la possibilité de la production d'une petite fistule vésicale, au moment de la chute d'une escharre produite par l'extrémité d'une pince qui appuie simplement sur la paroi vésicale, pendant les quarante-huit heures qui suivent l'opération.

Quelques précautions sont utiles à prendre :

P Gratter la face antérieure de l'utérus chaque fois que le péritoine n'apparaît pas, toutes les fois qu'il reste des adhérences en avant; 2° Ouvrir largement, très largement le cul-de-sac vésico-utérin; '-i" Laisser toujours à demeure,

TECHNiyUF.

l)endant toutes les manœuvres dirigées en avant de l'utérus, une valve qui soulève et protège la vessie et les uretères.

En réalité, ces blessures de la vessie sont rares.

Si l'on constate une plaie de la vessie pendant le cours de l'opération, on devra la suturer sans retard.

On ne s'aperçoit ordinairement de la blessure vésicale que quelques jours après l'intervention.

La réparation de la fistule vésico-vaginale, dans ce cas ne doit pas être faite d'une façon trop hâtive.

Blessure de l'uretère.

L'uretère peut être coupé au cours de l'opération, soit avec les ciseaux soit avec le bistouri. Plus souvent il est saisi entre les mors d'une pince, et ce n'est que tardiveniont que se produit l'écoulement de l'urine par le vagin.

On doit soupçonner que le conduit urétérique est pincé quand on voit survenir après l'opération des douleurs vives à irradiations supérieures. Les souffrances spontanées et provoquées sont vives dans la région du vagin, dans la région lombaire, sur tout le trajet de l'uretère. Le diagnostic ne prend de la précision qu'au moment de la perte de l'urine par le vagin.

Parfois il n'est pas aisé de savoir si Ton est en présence d'une fistule urétérique ou d'une fistule vésico-vaginale. L'examen endoscopiquo permet de résoudre le problème. Dans le plus grand nombre de cas, il suffit d'injecter dans la vessie une solution d'iodure de potassium et de mettre dans le vagin, au niveau de la fistule, un tampon imbibé d'une pommade au bismuth, pour constater que la pommade ne change pas de couleur, preuve que le liquide contenu dans la vessie n'a pas passé dans le vagin par l'orifice incriminé. Si l'on administre la solution d'iodure de potassium par la

ACCIDENTS HT COMPI-ICATIONS

voie stomacale, il so })ro(liiit sur lo tampon un clianii'ement (lo coloration ([ui est l'indice ({ue le médicament a passé par le rein, dans l'uretère et, [)ar rinterniédiaire de rorifice fistu- Icux, dans le vagin.

L'uretère peut être étreint par une pince à forcipressure il différents moments de l'opération. Tout d'abord, cet accident arrivera fatalement si l'on n'a [)as soin de se rappeler les rapports de l'uretère et du col.

Dans les premiers temps de l'hystérectomie d'après le procédé de Péan et d'après celui de Second, l'uretère est menacé non pas, connue le dit M. Segond, ciuand on morcelle le corps, mais au moment où l'on fait l'hémostase des parties latérales du col. Sans doute la libération du col en avant, en arrière et sur les côtés, éloigne l'uretère, mais le conduit est exposé à l'action des pinces, quand les instruments assurent l'hémostase des vaisseaux utf'rins.

L'uretère est intiniment plus à l'abri, comme je l'ai déjà (lit souvent, quand le col est libéré en avant et en arrière, quand le cnl-de-sac vésico-utérin est largement ouvert, qiiniid une valve relève In vessie, i[uand le corps de l'alériis est exiériorisé en avant. Dans ces conditions l'uretère est éloigné au maximum de la partie latérale de l'utérus. Or, ces conditions sont celles qui se trouvent réalisées au moment du placement des pinces, d'après le procédé de Doyen.

•le pense donc, contrairement à Segond, que le pincement systématique des artères utérines, dès le début de l'opération, loin d'être une garantie contre la possibilité d'une plaie de l'uretère, n'est qu'une manœuvre qui expose davantage ce conduit.

Sans doute les craintes de blesser l'uretère ne sont pas aussi grandes qu'on se l'était imaginé en 18U2-181):>. Il sullit le plus souvent de se tenir strictement sur l(;s (lancs du col pour éviter cet accident. Dans une liystérectomie régulière.

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TECHNIQUE

iaile suivant la iiuHhode de Péan, si l urotèren'a pas été fixé dans un point anormal, on est sûr de n'avoir aucun malheur à déplorer. Cette constation qu'il faut proclamer ne peut m'empôclier de reconnaître que l'uretère s'éloigne au maximum des bords du col dans les conditions déterminées plus haut, c'est-à-dire quand on vient à l'orcipressurer les ligaments larges après bascule en avant de l'utérus.

La réalité est que la fistule urétérale se produit le plus souvent après des manœuvres irrégulières, quand survient, par exemple, une hémorragie qui nécessite le pincement rapide et un peu aveugle des tissus au niveau desquels jaillit le sang.

Faire une bonne hémostase, toujours et régulièrement, c'est se mettre du même coup à l'abri de toute blessure de l'uretère, quel que soit le procédé employé.

Blessure du rectum.

La blessure du rectum peut s'observer quand il existe des masses inflammatoires qui comblent la cavité de Douglas et qui s'opposent à l'ouverture du cul-de-sac recto -utérin. Il faut cheminer avec le doigt le long de la face postérieure de l'utérus, s'éloigner systématiquement du rectum et localiser le décollement à la partie postérieure de la matrice. Un hystéroniètre préalablement glissé dans la cavité utérine , pendant que la matrice est abaissée, permet au doigt qui pénétre dans le cul-de-sac péritonéal, de savoir à. quel niveau se trouve le plan utérin suivant lequel on doit pratiquer le décollement.

I] ne faut user qu'avec prudence de la valve que l'on introduit dans la boutonnière vaginale postérieure. Il n'y a pas lieu d'essayer d'enfoncer de vive force avec cet instrument le cul-de-sac de Douglas.