ACCIDENTS KT COMPLICATIONS

Dans la très graiido uiaJoriUMlcs cas la blosKurc du rectum peut être évitée. Cependant dans quelques circonstances il ne faudrait pas s'étonner de voir des gaz et des matières fécales sortir par la vulve. C'est ainsi que s'il existait une listule faisant communiquer une poche purulente périutérine avec le rectum, il n'y aurait rioii d'extraordinaire de voir des matières passer par le vag-iu.

Le plus souvent le rectum est blessé dans les manœuvres complémentaires d'extirpation des annexes. Les masses formées par l'ovaire et la trompe enthunmés parfois adhèrent fermement au rectum. L'opérateur eu voulant les dégager produit une lésion du rectum.

Dans d'autres cas, la fistule recto-vaginale n'est constatée que tardivement. La paroi rectale déjà amincie i)ar le travail inflammatoire ou par un processus tuberculeux manque de soutien par suite de l'extirpation de l'utérus et des annexes. Une autre pathogénie peut être invoquée à titre exceptionnel. Des pinces mal placées, buttant contre le rectum, peuvent amener une solution de continuité de la paroi intestinale.

Si la blessure du rectum est manifeste pendant l'opération, il y aura lieu d'y remédier sans retard et de séparer autant que possible la cavité péritonéale de la plaie rectale. On placera des gazes iodoformées au-dessus do la ligne des sutures.

La fistule du rectum qui apparaît quelques jours après l'intervention est d'un pronostic beaucoup moins sévère qu'on serait tenté de se l'imaginer n priori. Des adhérences ont le temps de se former et de s'opposer ii la contamination (hi péritoine. Eu outre, il faut savoir qii'il est bon de ne pas se hâter d'opérer ces fistules qui diminuent spontanément d'étendue et qui guérissent dans qu(dques cas par les seuls efforts de la nature.

TECHNIQUE

Blessure des autres portions de l'intestin.

Ce n'est pas tant dans les manœuvres d'ablation do l utc'rns que dans celles d'extirpation des annexes que l'on risque de léser les (uniques de TS iliaque ou d'une anse d'intestin grêle. Dans les cas où l'utérus est lixé par de multiples adhérences, il tant savoir que l'on risque d'ouvrir l'intestin fusionné soit avec le fond, soit plus souvent la face postérieure du corps utérin. La présence d'une anse d'intestin adhérente dans le cul-de-sac de Donglas constitue un danger d'autant plus grand que la confusion avec une tromjje dilatée est i)ossible.

L'intestin esl surtout menacé au moment où l'on procède à la libéi'atioM et à l'extériorisation des annexes augmentées de volume ou sclérosées, enveloppées par de nombreuses adhérences. L'opérateur (pii poursuit avec ténacité l'ablation totale des annexes malades et adhérentes s'expose k crever l'intestin. Il faut répéter que le chirurgien doit voir ce qu'il fait et ne pas procéder a des manœuvres aveugles dans la profondeur du petit bassin. Les pincements des tissus doit se faire sous le contrôle de la vue.

Quand les adhérences sont fermes, il est préférable de renoncer à l'extirpation totale et d'abandonner les poches trop adhérentes ou des ovaires trop sclérosés, fusionnés avec l'intestin.

Sans doute, il n'y a pas lieu de proclamer avec Segond que la suppression do l'utérus amène la mort anatomique et physiologique des annexes. Il faut ])Oser comme une règle que l'ovaire et la trompe doivent être extirpés toutes les fois que les manœuvres d'atdation totale ne font pas courir le risque (Vouvrir l'intestin ou la vessie. A côté des cas qui nécessitent la castration utérine i)ur(^ oi simple, parce qu'il est absolument impossible d'enlever les annexes, il existe certains cas que (pielques chirurgiens (raiteut d'une façon radicale, tandis

ACCIDENTS ET C0MPr>ICAT10NS

que d'autres se contentent de les soumettre à une opération incomplète. Pour les uns il y aura lieu de pratiquer l'extirpation de l'utérus et des annexes, pour d'autres, il suffira de faire l'hystérectomie vaginale sans toucher aux ovaires et aux trompes. 11 est incontestable qu'un gynécologiste rompu à la pratique de l'opération de Péan parviendra à exécuter une ablation totale des ovaires, des tronq)es et de l'utérus, alors qu'un collègue plus timoré, peu familiarisé avec la technique, ne pourra enlever que l^itérus.

Malgré les excellents résultats obtenus par la seule extirpation de l'utérus, par la castration utérine, suivant l'expression de Péan, je ne puis m'empêcher d'admettre que cette méthode est inférieure à la castration totale vaginale. Quand toutes les lésions sont supprimées, les chances de guérison radicale sont plus grandes.

Mais il est impossible de réaliser, toujours et dans tous les cas, l'extirpation totale de l'utérus et des annexes. Landau n'a pas raison, je crois, de poser en principe que l'on doit et que l'on peut tout enlever — utérus et annexes — par la voie vaginale et, en cas de besoin, par la voie hypogastrique.

N'est-ce pas méconnaître une partie des avantages et de la supériorité de la méthode de Péan que de formuler une jiareille règle de conduite ?

Kn certains cas, il est absolument impossible à un chirurgien quelconque, qu'il soit né sur les bords de la Sprée ou sur les rives de laSeiiio, (1(> pratiquer la castration totale par la voie vaginale. On (Milèvc l'utérus et c'est tout ce que l'on peut faire. Quand il s'agit de masses suppurées (pii enveloppent l'utérus, il sulHt d'enlever la bonde, comme on l'a dit, pour amener la guérison de la malade. Vouloir aller au-delà, c'est courir au-devant d'une déchirure intestinale et sans avoir la certitude de pratiquer l'ablation. Quant à faire le laparotomie pour parachever l'opération, pour procéder à

ÏKCHNIQUK

roxtirpation des tronipos ot dos ovairos, c'est faire courir à la malade des risques beaucoup plus grands de niori, tandis que la castration utérine pure et simple est bénigne — relativement s'entend — et ellicace.

Occlusion intestinale.

L'occlusion intestinale a été signalée un certain nombre de fois après l'hystérectomie vaginale. Cette complication est en somme assez rare, mais il est nécessaire d'en connaître la pathogénie. Giresse, dans son travail inaugural ('), a passé en revue toutes les causes susceptibles de donner naissance à des phénomènes d'occlusion.

Un premier groupe comprend les psendo-clrniif/leinniils. Le spasme intestinal est-il capable de produire en dehors de toute infection l'occlusion et des phénomènes assez persistants pour causer la mort? Giresse l'admet et cite nn cas à l'appui de son opinion. Cette explication ne peut être admise que sous bénéfice d'inventaire.

Au contraire on est d'accord pour reconnaître le pseudoétranglement qui est sous la dépendance de troubles moteurs inflammatoires, c'est-à-dire de la péritonite.

Plus fréquents sont les étranglomcuts vrais ou par obstacle mécanique.

P Occlusion par adhârencea de l'intestin. — La chute des cellules du péritoine viscéral suflit pour expliqu(u- les adhérences qu'une anse d'intestin peut contracter soit avec les bords de la plaie vaginale, soit avec une anse voisine ou encore avec les pièces du pansement vaginal.

Il en résulte une coudure suivie d'une oblitération plus ou moins complète de l'intestin.

(1) Giresse, Thèse, Paris. 1895-18%, n» 159.)