QUESTION DE L'HÉMOSTASE ET DES PINCES

Richelot (*) revendique ses droits delà façon suivante: « mes droits de priorité se réduisent à la formule suivante : emploi systématique des pinces à demeure et suppression de toute ligature, non pas à titre d'expédient et dans les cas difficiles, mais toujours et comme procédé d'élection ».

Péan réclame pour lui l'honneur d'avoir appliqué le premier la forcipressure préventive et définitive des ligaments larges, dans l'hystérectomie vaginale.

Il est bon de rappeler tout d'abord la proposition de Récamier qui voulait « embrasser le ligament coupé avec une lame de plomb recourbée comme une pince qu'il aurait serrée et laissée en place » [voir page 19].

Zweifel, dans un article paru en 1896 (^), dit qu'il avait fait fabriquer des clamps pour les ligaments dès l'année 1880. Ces pinces devaient rester en place jusqu'à ce que les pédicules se fussent détachés spontanément. Il s'en était servi une fois.

(») Richelot. L'hystérectomie vaginale. Paris, 1894, p. 3i6. (-') Zweifel. Centr. f. gyn., 19 sept. 189G.

DE l'extirpation TOTALE DE L'UTÉRUS

Freund, au dire de Landau ('), est le Prre de la forcipressure appliquée il l'ablation de Tutérus. Il est bon de faire remarquer que dans le travail auquel il est fait allusion et qui a été l)ubli(' on 1881, PYeund (-), s'était borné à exposer des considérations lliéoriques. Il avait appliqué des })inces au cours d'exercices (raiHphithéâtre sur des cadavres, lorsqu'il étudiait les manœuvres nécessaires pour pratiquer rhystérectomic totale par la voie abdomino-vaginale. Il ajoutait : « l'idée d'employer aussi les compresseurs dans l'extirpation totakï de l'utérus par le vagin s'imposait. Néanmoins, je ne l'ai pas encore essayé, attendu que, en dehors de certains cas rares où la procidence de l'utérus carcinoniateux existe déjà ou va se produire, je considère la méthode comme non recommandable ».

Il est, je pense, exagéré d'attribuer à Freund la paternité de la forcipressure, titre qui est réclamé par Landau, en faveur du gynécologiste de Strasbourg.

De son côté Spencer Wells (•'') écrivait en 1882 : ^ .le crois fort probable que l'opération serait très simplifiée si l'on procédait ainsi : attirer l'utérus en bas ; séparer les points d'attache du vagin, le plus près possible de l'utérus ou dans les points exacts oii se réfléchit le péritoine sur ses parois, saisir tous les vaisseaux saignants aussitôt qu'ils sont divisés avec des pinces à pression, ne pas se servir de ligatures, mais laisser les pinces pendre hors du vagin pendant deux ou trois jours jusqu'à ce que tout danger d'hémorragie ait cessé. »

Bœckel C), en 1884, met une ligature sur le ligament

(') Die vaginale radical opération. Berlin, 1896.

(2) Zeibch. fur ç/ebur. und gyn., M G. 1881, p. 358 et 373.

(3) Ovarian and utérine lumours, Loadon, 1882, p. 520 ; traduction in Traité de gynécologie, Pozzi, 3" édition, p. 426, en note.

(*j Bulletins el Mémoires de la Soc. de Chiruruie, 1884, p. 448.

HISTORIQUE

large droit et place une pince en dedans, et sectionne le ligament entre la pince et la ligature. De plus, après avoir extirpé l'utérus, il poursuit la dissection d'un ganglion et ouvre à riniproviste des vaisseaux «j'applique doux longues pinces hémostatiques un peu au hasard et ne pouvant, vu la profondeur de la plaie, les remplacer par des ligatures, les laisse en place ».

A la séance du 4 novembre 1885 ('), M. le professeur Le Dentu déclare qu'il se sert de grandes pinces à mors longs de

Figure I. — Pinc»> do Le Dentu, fal)i'iqiu'e par la maison Colliii.

0 centimètres environ, courbé sur le plat pour faire l'hémostase. Celle-ci est assurée d'abord à l'aide de ligatures. M. Le Dentu, qui n'a jamais revendiqué la priorité du pincement préventif et définitif, avait, de parti pris, placé de longues pinces, construites à' cet. usage, sur les ligaments larges. Voici, du reste, comment s'exprime M. Le Dentu : « j'ai placé d'abord une de ces pinces au voisinage immédiat de l'utérus, puis une seconde immédiatement en dehors de la première, et j'ai coupé entre les deux avec des ciseaux. De cette façon j'ai évité l'hémorrhagie qui aurait pu provenir des vaisseaux utérins et j'ai protégé ma ligne de sutures, pas assez cependant pour éviter la section d'une des anses, ce qui m'a déterminé à laisser la pince à demeure pendant vingtquatre heures ».

(1) Bulletins et Mémoires de la Société de Chiruniie, 1885, p. 738,

DE l'extirpation TOTALE DE L'UTÉRUS

M. Richelol, ii la séance du 18 novembre 1885, s exprime dans les termes suivants (') à la Société de Chirurgie :

« Tout se résume donc à trouver un moyen qui atteigne en double but , 1" assurer riiémostase, 2° abréger la durée de l'opération.

Dr ce iiKiyrn cxislc, il fsl ciilrc nos iiinins, MM. Trôlnf {-) et Le /Jciilu l'diil iililis(-, mais seulement à titre auxiliaire : je veux parler des pinces longues qu'ils nous conseillent de placer temporairement sur le ligament large avant de le couper, parce que ces pinces étreignant les deux ligaments larges pendant vingt-quatre heures, nous dispenserout des ligatures et remplaceront parfaitement le double indication que je vous ai signalée ».

Cette proposition était toute théorique. M. Richelot n'avait pas encore pratiqué sa première hyslérectomie à la date du 18 novembre 1885.

L'occasion d'exécuter cette opération (^) se présenta plus tard, M. Richelot ne dit pas les raisons qui l'ont empêché de mettre en pratique la proposition qu'il avait faite quelque temps auparavant. Bref, il plaça non des pinces mais des ligatures. Sa malade succomba. Il émit à nouveau l'idée de faire le pincement définitif des artères qui se rendent à l'utérus (2G février 188G).

.Jcnnings, élève de Spencer Wells, a l'occasion (*) do mettre à exécution les idées de son maître et de laisser les pinces à demeure. L'observation a été publiée en mars 188G. Il s'agit d'une forcipressure faite par nécessité.

(1) Bull, et Mém. de la Soc. de Chirunjie, 1885, p. "/49.

(2) C'est par erreur, je crois, que M. Richelot parle du pincement préventif et définitif par Trélat qui ne laissa — d'après son élève Gomet — des pinces à demeure que lors de sa deuxième opération (26 mai 1886) publiée par Gomet (30 juillet 1886).

(3) Union Médicale, 26 février 1886, p. 338.

(4) The Lancet, 1886. Vol 1, mars 1886, p. 682 et 825.

HISTORIQUE

Le 13 mai 188G, Péan (^') dit, à propos de l'ablation des tumeurs libreuses par la voie vaginale :

« Si nous craignons que nos pinces appliquées sur les vaisseaux n'aient pas suffisamment assuré rtiémostase sur quelques points de la loge qui contenait la tumeur, nous laissons au besoin à demeure pendant plusieurs heures quelques-unes de ces pinces, d'autant plus volontiers que nous préférons ne pas fermer complètement l'ouverture péritonéale, afin de mieux assurer récoulement des liquides qui pourraient y avoir pénétré ».

M. Péan, dans un travail (-) paru le 2 juillet 1885, dans la Gazette des hôpitaux, écrit à propos de l'hystérectomie vaginale :

« Il est rarement utile de faire d'autres ligatures, les principaux vaisseaux du ligament large se trouvant liés du même coup ; si d'ailleurs quelque vaisseau continuait à saigner, on n'aurait qu'à laisser une pince hémostatique à demeure pendant vingt-quatre heures ».

M. Péan écrit peu de temps après :

<« S'agit-il de réséquer une portion plus ou moins étendue du vagin, d'enlever l'utérus, d'exciser une tumeur plus ou moins pédiculée, développée à l'intérieur ou à l'extérieur de cet organe, de saisir l'épiploon adhérent, le pédicule d'un kyste de l'ovaire, du ligament large ou d'un autre organe pelvi-abdominal , il faut se servir de pinces à branches plus longues, plus fortes, à crémaillère longue, puissante, à mors également longs, droits ou courbes sur le plat, souvent courbes sur le côté. »

Il met des pinces à mors longs et courbes qui servent soit

(1) Gaiette des hôpitaux, 13 mai 188G, p. 445.

(2) Gazette des fiôpitaux, 2 juillet 1885, p. 603.

(3) Péan, Du pincement préventif et du pincement définitif des vaisseaux dans les opéfations chirurijicales, Gaz. des liôp., 6 juillet 188G, p 022.

BK l'extirpation TOTALE DE L'UTÉRUS

à faire le pincement détinilif soit à placer des ligatures perdues : « Dans rhystérectomie nous ne laissons ces pinces en place que si Tintestin ne tend pas à faire hernie par la plaie péritonéale ou si la surface d'implantation de la tumeur utérine est large, profonde, difficile à lier... Nous n'avons jamais eu d'hémorragies primitives ou secondaires dans les nombreuses hystérectoinies vaginales que nous avons faites. »

Gomet{*), dans sa thèse décrit le procédé d'hystérectomie de Péan :

Si le mouvement de bascule de l'utérus est impossible, s'il est difficile de lier tout ou partie des ligaments larges ou s'il le juge à propos, il laisse les pinces à pression en place de douze heures à vingt-quatre heures.

M. Richelot(-), passe de la théorie à la pratique et fait une communication à l'Académie de médecine le 13 juillet 1880, pour préconiser à nouveau le pincement définitif des ligaments larges dans toutes les hystérectomies vaginales. Il avait cette fois exécuté l'opération avec des pinces qu'il avait laissées en place.

Peu de temps après cette communication (30 juillet 1886), paraissait la thèse de Gomet (^).

On y trouve consignées les observations de Richelot. Gomet publia un cas de Péan. Ce chirurgien se décida à laisser cinq pinces à demeure, parce qu'il lui eut été difficile de les enlever en raison de la hauteur à laquelle ces instruments étaient placés. Dans cette même thèse il est dit que Trélat, le 4 mai 1880, avait laissé à demeure deux fortes pinces à pression sur les ligaments larges.

(1) Gomet, De l'hystérectomie vaginale en France, 1886. p. 124. (3) Richelot. Communication à l'Académie te 13 juillet 1886, publiée dans VUnion Médicale, le 17 juillet 1886 et le 18 juillet 1886, p. 85 et p. 97. (•') De rhijstéreclomie vaginale en France, Th. Paris, 1880.

HISTORIQUE

Buffet chirurgien de rHùpiial (rElbeuf, dans un cas d'ablation suprn-vagiiuile de l'utérus fit Thémostase avec de longues pinces appliquées sur le corps de l'utérus. Il ne s'agissait pas, dans le cas de Buffet, d'hystérectomie totale.

Les faits du inèine genre pourraient être multipliés sans intérêt pour la question de priorité.

On a vu plus haut que Spencer Wells avait tait la proposition de substituer les pinces aux ligatures, avant que M. Richelot en eût parlé.

Par contre, il est réel que M. Richelot s'est attaché, dès juillet 1890, à faire exclusivement la forcipressure préventive et définitive, tandis que M. Péan, plus éclectique, laissait tantôt les pinces à demeure, tantôt remplaçait, au cours même de l'opération, les pinces par des ligatures. Il suffit de parcourir les volumes de Cliniques do Péan pour on avoir les preuves. Du reste, voici ce qu'écrivait Gromet, en juillet I88(), dans le chapitre consacré à la technique de l'hystérectomie vaginale, d'après le procédé de Péan :

<( ... Les ligaments larges sont saisis avec une ou plusieurs pinces appropriées, leur ligature est faite en commençant par le supérieur {^).

Il coupe entre les pinces et applique deux ligatures sur chaque ligament large.

Si le mouvement de bascule de l'utérus est impossible, s'il est difficile de lier tout ou partie des ligaments larges, ou s'il le juge à propos, il laisse les pinces à pression en place de douze à trente-six heures. >>

Sécheyron (^) confirme l'exactitude de la description de Goinet : « Le nom de Péan doit être plulôt rattaché au procédé dit de pincement qu'à celui dit des ligatures, bien que

(') Gasetfe des Hôpitaux, 1886, n» 116, p. 928 et 929. (■-) II s'agit probablement du bord supérieur.

.(3) Sécheyron, Traité d'Hijstérototnie et d'hystérectomie. Paris, 1889, p. 531.

DE l'extirpation TOTALE DE lY'TÉRUS

ce chirurgien se serve des ligatures dans des cas déterminés : utérus petit, facile à abaisser, grandes facilités de l'opération ...»

Péan, Jusqu'en 1889, se servait donc tantôt des pinces et tantôt des ligatures.

Mais il faut reconnaître qu'à partir du moment oii ce chirurgien appliqua l'hystérectomie aux lésions annexielles, il se servit plus souvent qu'autrefois de pinces, par la raison que l'opération n'était pas généralement aisée et que l'utérus ne se laissait pas amener facilement au dehors.

Richelot se cantonna dans l'application systématique des pinces à demeure, même quand il eut été facile de mettre des ligatures.

L'avenir dira si cette pratique n'est pas à l'abri de tout reproche et si elle est supérieure à celle qui fut préconisée tout d'abord par Péan.