REVENDICATION DE DOYEN
Au Congrès français do Chirurgie, Doyen déclare à la séance du 1'"'" avril 1891 qu'il (') a pratiqué, de propos délibéré, depuis IHH7, tantôt l'hystérectomie vaginale, tantôt la laparotomie pour des lésions diverses. Un i)eu plus loin (-) il ;iJout(^ qu'il a exécuté l'hystérectomie vaginale vingt fois pour les cas les plus variés : ovarites et salpingites catarrhales ou purulentes, rétroversions douloureuses, métrites hémorragiques ou douloureuses avec lésions des . annexes, fibromes compliqués de salpingo-ovarite et de pelvi-péritonite. Il veut ainsi prendre date avant Segond.
Au Congrès international de Gynécologie de Bruxelles (^) il précise davantage et fixe la date du 3 décembro JHH7 comme étant celle oii il a pratiqué, de propos délibéré, sa première ablation d'annexés pour une métrite purulente compliquée
(*) Congrès français de chirurgie, Paris, 1891, p. 234. (^) Congrès français de chirurgie, Paris, 1891, p. 236.
(3) Congrès périodique international de ggnécologie et d'obstétrique tenu à Bruxelles en 1892. Bruxelles, 1894, j). 184.
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de double ovaro-sali)iiii>il,e sin)[)urëe. Si Doyen lixc cette date c'est qu'il tient k protester contre le rapport de Segond, qui a omis de citer ses observations.
Quelques pages auparavant (') dans Thistorique qn'il lait de la question, Doyen arrive à montrer que Péan opéra le 1^ décfmhre 1887 un cas d'endoniétrite compliquée de salpingite, de pelvi-péritonite et de kystes suppures des deux ovaires.
Par le seul tait du rapprochement de ces deux dates, la question de priorité semblait se poser naturellement. C'est ainsi que Segond parait l'avoir compris au Congrès, quand il revendiqua la i)riorité en faveur de Péan. On peut lir(>, en note (-), cette phrase de Segond : « On doit donc féliciter M. Doyen de son heureuse initiative ; niais il est évident que l'extrait de baptême de l'opération de Péan ne doit subir de ce chef aucune espèce de rectification. Que Doyen ait pratiqué la premièi'e hystérectomie pour guérir une suppuration pelvienne, ce n'est que justice de le retenir, mais pour avoir un droit de paternité quelconque sur la méthode il aurait dû la revendiquer avant les premières communications de Péan et c'est précisément ce qu'il a négligé de faire. >^
En réalité. Doyen n'avait pas soulevé, k proprement parler, la question de [)riorité au Congrès de Bruxelles. Il avait fait connaîire la date précise de sa première opération. Segond ouvrit la discussion et reprocha k Doyen de réclamer trop tard une priorité qui appartenait k Péan. Doyen allirme qu'il croyait que les premières opérations de Péan étaient antérieures k 1887.
I)oy(Mi i^) déclare (pi au Co.ngrès de Bruxelles il ignorait la
(') Conijrès périodique inteinational de, <iynécolo(iie. Bruxelles, 1894, p. 180. (-) Congrès, etc. Bruxelles, 1894, p. 47.
(3) Doyen, Tirage à pm l de& Ar-ckives provinciales de chirurgie, 10 octobre 189fi, p. 6 et p. 7.
DE I/KXTIRPATION TOTALE DE I/tJTÉRUS
date de la première opération de Péan pour suppuration pelvienne et qu'il ne songeait aucunement à réclamer la priorité et il ajoute «Sogond nous apprit, en comparant les dates, jusqu'alors ignorées do tous, excepté de lui et de Péan, qu'en outre la priorité de l'opération nous appartenait sans conteste. »
Sécheyron (') avait publié, il est vrai , une observation de Péan ainsi intitulée : Endomélrile, Salpingite, Kystes siippurés des deux ovaires, Pelvi-périlonite, Hystérectomie vaginale, le 12 décembre 1887.
: Mais dans cette observation publiée par Sécheyron, à la fin de son ouvrage, il n'est pas dit qu'il s'agissait de la première opération de Péan. Doyen, encore tout jeune chirurgien, pouvait croire qu'il y avait d'autres observations de Péan, antérieures à celle-là et encore inédites.
Sur quels documents les partisans de Doyen i)euvent-ils s'appuyer pour revendiquer la priorité en sa faveur ?
Tout d'abord, la base de ces revendications se trouve dans une observation écourtée qui a été publiée par Sécheyron (-) et qui a paru en 1889. Voici ce que l'on peut lire, en note, au bas de la page 001 de l'ouvrage de Sécheyron :
« Notre excellent ami, Doyen, de Reims, nous communique l'observation suivante:
Un cas d'hystérectomie vaginale pour métrite chronique ; guérison. Les deux ovaires, gros comme une mandarine et purulents, furent enlevés au cours de l'opération.
On remarquera que cette observation a été publiée sans que la date de l'opération fut indiquée. Il est, en outre, regrettable que Sécheyron n'ait pas publié in-extenso l'observation que Doyen dit lui avoir adressée.
(1) Sécheyron. Tmilé (l'Iiijslérectomie et d'Iiijstérolomie. Paris, 1889, p. 783. (■-') Traité d'hystérectomie et d'Injslérotomie, Paris 1889, p. 601.
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En second lieu, Doyen, pour appuyer ses affirmations fait appel aux témoignages de médecins fort honorables et nous donne sa propre parole.
Mais de pareilles preuves ne peuvent être admises , dans des questions de ce genre. La priorité doit être jugée sur des pièces écrites et publiées à des dates que l'on peut contrôler.
La priorité d'une opération — il faut le répéter — ne peut être décernée à celui qui certilic l'avoir pratiquée pour la première fois à une date déterminée. Elle appartient à celui qui, après avoir exécuté l'intervention, la publie le premier.
Si on parcourt les Comptes-rendus de la Société médicale de Reims, on ne trouve aucune trace de cette opération faite le 3 décembre 1887. Mes recherches bibliographiques ne m'ont pas permis de découvrir ni une présentation, ni un travail de Doyen permettant de fixer, par des documents authentiques, la date de cette première opération.
Il me paraît certain que pour vider la question de priorité, cette date du 3 décembre 1887 (opération de Doyen) ne peut être opposée à la première opération de Péan (12 décembre 1887), parce que Doyen a attendu deux ans après la publication de Sécheyron pour indiquer que sa première opération avait été faite en 1887. Ce n'est en réalité qu'en 1892, (c'està-dire trois ans après l'apparition de l'ouvrage de Sécheyron) que le chirurgien de Reims donne la date exacte de sa première castration totale : 3 décembre 1887.
Doyen, pour démontrer ses droits de priorité, produit une preuve indirecte. Il avance que son procédé d'hystérectomie par fente médiane de la paroi antérieure date de 1887.
Doyen, au Congrès de Bruxelles (*) en 1892, déclare que u son procédé d'hystérectomie par section médiane a été
(') Congrès périodique international de gynécologie et d'obstétrique, 1892. Bruxelles, 1894, p. 43^2.
DK L'EXTIKPATION TOTALE DE I."rTKRUS
coiuiiiuiiiqué ;i la Société médicale de Reims (lOactobre 1887) et au cinquième Congrès français de chirurgie 1891. »
11 ajoute (^), en 1890, que son procédé d'hémisection médiane antérieure fut employé pour la première fois, dans un cas (le liljr()m(\ le 17 mai 1887 et le :} décembre 1887 dans son [)r('mier cas d'hj'stérectomie pour lésions suppurées des annexes. « Cette première opération (nous l'avons répétée dix-huit fois dans divers cas do lésions annexielles inflammatoires, en avril 1891, lors de notre communication au congrès de Paris) atteste donc à la fois :
» 1" Notre priorité de date...
» 2° L'originalit(' de notre procédé opératoire. «
Et il a soin de dire que, le 17 mai 1887, il a employé d'emblée non pas le procédé de Mliller, mais son procédé de morcellemenl, c'est-à-dire son procédé personnel et original.
M Les ligures 42 et 43 de notre mémoire de 1893 (p. 107) où l'on peut voir les trois premiers utérus que nous avons extirpés, les deux premiers cancers du corps, le 12 février 1887, et cancer du col, 19 mars 1887, d'une seule pièce, et, le troisième, fibromes interstitiels, le 17 mai 1887, par notre méthode de morcellement témoignent que nous avons employé d'emblée, non pas le procédé de MuUer, mais bien un procédé personnel et original et que nous avons imaginé, à cette époque, la section longitudinale simple ou en V de la paroi utérine antérieure. »
11 était indiqué do recourir aux sources authentiques, c'est-à-dire aux Bulletins <lv la Société médicnlc de Neinis, où Doyen a présenté ses pinces, ses pièces anatomiques et ses observations.
Les deux premières observations d'hystérectomie qui ne sont pas en cause ici ont été lues à la Société médicale de
(1) Tirage à part des Archives provinciales de chirurgie, p. 7, 8, 50.
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Reims, le 4 mai 1887, et publiées (') dans le numéro du 8 août 1887 de V Union médicale et scient iliqiic du j\'ord-Est. Les pinces de Richelot sont mises à demeure sur les ligaments larges et Tutérus détaché, dans le premier cas. Doyen fait la description des nouvelles pinces construites chez Collin. La deuxième opération est pratiquée par le môme procédé et Doyen ajoute : (irrâce à l'emploi des pinces do Richelot, on n'est plus obligé de renverser l'utérus, ce qui permet d'aller aussi profondément que l'on veut et d'opérer les utérus qui sont immobilisés dans le bassin.
Ce nwdus l'aciendi ne diffère guère de celui qui était do pratique courante à Paris.
Quant à la troisième observation, celle qui fui pratiquée pour librome interstitiel le 17 mai 1887, suivant la méthode originale et nouvelle de Doyen, j'ai cru en trouver trace dans Y Union médicale et scient ilîque du Nord-Est (-).
Société médicale de Reims (Séance du 19 Octobre 1887.)
Polype intra-ulérin. — M. Doyen présenta de n.ombreux fragments d'un polype intra-utérin, extraits de la matrice d'une femme âgée de quarante-neuf ans. Le fond de l'utérus montait à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic; le col était entr'ouvert sur une étendue d'environ quatre centimètres.
Hystérectomie vaginale. — On coupa l'utérus en deux parties, après avoir incisé la muqueuse sur le corps fibreux, on pratiqua l'ablation successive de seize fragments volumineux avec l'aide de pinces diverses et de ciseaux ; il restait une masse plus grosse que la tête d'un fœtus insérée sur la partie antérieure du corps utérin ; on la décolla avec les
(') L'Union médicale et scientifique du Nord-Est, 8 août 1887, p. 218. (-) Union médicale et scientifique du Nord-Est, 1887, p. 324.
DE l'extirpation TOTALE DE L'UTÉRUS
doigts, puis on la détacha de la même manière que les morceaux précédents. Pansement antiseptique et administration d'ergotinc. Au bont de cinq à six jours, Tétat est très satisfaisant.
Doyen conclut on disant qu'il ne faut pas attendre l'époque de la ménopause pour enlever les corps fibreux ; lorsque ceux-ci sont la cause des douleurs vives et d'hémorragies fréquentes, l'intervention chirurgicale est indiquée.
Il faut avouer que la description est un peu obscure. Cependant il est dit que Yutcrus fut coupé en deux parties, ce qui ressemblerait plus à l'opération de Miiller ou à celle de Péan qu'à l'opération originale de Doyen (fente médiane de la paroi antérieure).
Do3'en(^) écrit: La pièce, celle qui est représentée page 107, fig. 43, dans ma brochure de 1893, démontre que j'ai pratiqué la section antéro-postérieure totale du col, puis la section antéro-postérieure de la paroi antérieure seule du corps de l'utérus. »
La photographie de la pièce est ancienne, dit Doyen. Mais ce n'est pas une preuve de publication antérieure. Aucun texte ne prouve qu'il s'agit de l'hystérectomie présentée à la Société médicale de Reims le 19 octobre 1887. La description du procédé original de l'hémisection ne résulte, pas du texte ofïiciel de la communication de Doyen publié le 19 octobre 1887, et le travail auquel le chirurgien de Reims renvoie le lecteur n'a vu le jour qu'en 1893.
Un autre document doit être invoqué, puisqu'il est signalé par Doyen lui-môme à l'appui de ses aflirmations : c'est sa communication au Congrès français de Chirurgie, en 1891, où
(i) Traitement des suppurations pelviennes. Tirage à part des Archives provinciales de chirurgie., 1890, p. 50.
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seul avec Péaii et Segoiul il préconisa l'hystérectomie pour lésions annexielles.
Or, voici ce qu'écrivait Doyen (') :
" L'hystérectomie vaginale nous a donné les meilleurs résultats, nous l'avons pratiquée vingt fois pour les cas les plus variés : ovarites et salpingites catarrhalcs ou purulentes, rétroversions douloureuses, métrites hémorragiques ou douloureuses avec lésion des annexes, libroines compliqués de salpingo-ovarite et de pelvi-péritonite.
... Malgré les avantai/es do notre procédé opératoire qui consiste à saisir le col latéralement, avec deux pinces à griiïes, et à sectionner l'utérus de bas en haut et d'avant en arrière pour en attirer progressivement en dehors les deux moitiés entr' ouvertes, les adhérences des annexes très haut situées se sont montrées parfois si résistantes que leur extirpation n'eut pas été possible sans une aggravation notable du pronostic. »
Sauf erreur (-), de ma part, c'est l'opération dite à tort de Millier, c'est-à-dire la section médiane antéro-postérieure de la matrice, telle que la pratique maintenant Quenu.
(1) Comjrès français de Chirurgie, 1891, p. 236.
(2) Doyen, interrogé par moi sur les contradictions que j'ai relevées, m'a répondu : 1" Que son observation du 3 décembre 1887 avait été envoyée à Sécheyron, in-extenso, avec la date, en même temps que les hystérectomies pour cancer, consignées dans le livre de Sécheyron ; 2» Que la rédaction de la note de V Union médicale du Nord-est est sans valeur. C'est ainsi que l'opération de polype utérin, faite le 17 mai 1887 et qui se rapporte à une dame 0... (de Saint-Vembourg, Ardennes), encore vivante, n'est pas une kystérectomie, mais une hijstérotornie comme il résulte du texte même. Le Secrétaire qui rédigeait les notes sans les communiquer à l'auteur à écrit ec pour o. L'utérus n'ayant pas été enlevé, on ne pouvait couper l'utérus en deux. Cette expression « on coupa l'utérus en deux », ne pouvait se rapporter à la totalité de l'organe ; 3" que dans la note très écourtée qui a été publiée dans les Comptes rendus du Congrès de Chirurgie de 1891, il y a une omission. Au lieu de «à sectionner l'utérus de bas en haut, et d'avant en airière » il faut mettre évidemment « à sectionner la paroi antérieure, de l'utérus, etc. » Doyen prétend ne pas être responsable de l'inexactitude de ces notes écourtées et qui sont passées inaperçues à ce moment.
DE l']:xtirpation totale de l'utérus
Ce n'est donc qu'en 1892, au Congrès international tle Bruxelles, que Doyen exposa son nouveau procédé.
Si on élimine toute discussion basée sur des arguments qui n'ont aucune valeur au point de vue de la critique historique, on peut affirmer que Doyen a fourni à Sécheyron un tlocument qui a été publié en même temps et dans le même ouvrage que les observations et les opérations plus nombreuses, et plus détaillées de Péan.
Ce document donne incontestablement à Doyen le droit de revendiquer une place honorable parmi les protagonistes de l'opération nouvelle.
Pourquoi Baudron {^) écrit-il que le texte même de Sécheyron prouve bien d'ailleurs que Doyen fit cette première hystérectomie vaginale pour une endométrite incurable ?
« Il (Doyen), ne s'était point préoccupé de l'état des annexes avant de prendre le bistouri ; la métrite dont sa malade était atteinte lui semblant justifier à elle seule l'indication d'une hystérectomie, l'ablation des annexes no fut qu'un temps secondaire. » C'est peut-être aller un peu loin dans une argumentation.
Des quelques lignes publiées par Sécheyron sur le cas de Doyen, il ne peut résulter qu'une chose, c'est que celui-ci avait enlevé l'utérus et les ovaires malades par la voie vaginale. Aucune induction ne permet légitimement d'affirmer que l'ablation des ovaires ait été secondaire. Doyen s'est ému des phrases suivantes écrites par Baudron :
«... Le projet de pratiquer une intervention de cette nature ne peut vraiment pas naître de toutes pièces dans le cerveau d'un jeune chirurgien, si habile et si audacieux qu'il puisse être. De pareilles entreprises seraient folies si quelques
(1) De l'Hijstéreelomie vaginale, etc., 1894.
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documents préalables n'en venaient point légitimer la conception... »
En toute sincérité je ne crois pas que de pareils arguments soient probants. Il n'y avait peut-être pas lieu de les jeter dans la discussion, car, en somme, ce sont des hypothèses et non des faits.
Donc, à mon sens, Doyen a droit à une part contributive diins la découverte. Mais cette part est-elle comparable à celle qui est due à Péan ?
Je n'hésite pas à répondre par la négative.
Les titres de Péan sont incontestablement supérieurs et antérieurs.
Par ses communications sur le morcellement des fibromes utérins il a vivement attiré l'attention sur les avantages de la voie vaginale. En 1886, quand Vautrin écrivait sa thèse d'agrégation ('), Péan avait déjà fait trente colpo-hystérectomies pour fibromes.
Enfin Péan ajouta, en 188G, un chapitre intéressant qu'il publia dans la Gazette des Hôpitaux sous le titre suivant, qui est incontestablement suggestif : Indication de la castration utérine et de la castration ovarienne ( ).
« ... La voie vaginale sera donc rarement préférée toutes les fois qu'il y a une tumeur manifeste dans les annexes de l'utérus. Elle conviendra cependant à celles qui sont bénignes, petites, bien circonscrites, liquides, suppurées, tuberculeuses ou non, qui feront au fond du vagin une saillie prononcée.
» Quant à celles qui ont l'utérus pour point de départ, toutes les fois qu'elles seront bien limitées, faciles à reconnaître, petites, il faudra les extraire avec ou sans l'utérus, par la voie vaginale.
(') Du traitement ctiir-urgical des myomes utérins. Vautrin, Thèse agrég. Faculté de Médecine de Paris, 1886, p. 100. (2) Péan, Gaz-ette des Hôpitaux, 14 décembre 1886, p. 1170.
i)K l"extirpation totale de L'I'TÉRUS
Mais quelle coiiduiio le chirurgien devra-t-il tenir quand il se trouvera en présence de ces états morbides décrits sous le nom de névralgies utéro-ovariennes idiopathiques qui ont résisté à tous les moyens médicaux ? Faudra-t-il, comme tant de chirurgiens l'ont proposé, surtout ;i l'étranger, pratiquer la castration ovarienne? Sera-t-il préférable de pratiquer la castration utérine seule ?
Chez quelques malades dont nous avons publié les observations dans ces dernières années, après avoir enlevé les deux ovaires et les deux trompes, qui toujours étaient malades, nous avons été obligé ensuite d'enlever l'utérus lui-même et la guérison des douleurs (Péan, Gaz. hop. 1885, p. 1171), n'a pu être obtenue qu'à ce prix, bien qu'il soit beaucoup moins altéré, comme s'il eût été un centre d'où partaient des actions réflexes indépendantes de ceux qui siègent dans ses annexes. A plusieurs reprises nous avons suivi une méthode inverse, et chez des malades qui avaient des douleurs semblables nous avons enlevé l'utérus et laissé ses annexes : dans ce cas les résultats immédiats et consécutifs nous ont paru préférables, comme si cet organe enlevé, ses annexes tendaient à s'atrophier
Il peut arriver... que l'utérus enlevé permette au doigt introduit ensuite par le fond du vagin, de reconnaître une tumeur ayant pris naissance dans ses annexes et qui avait passé inaperçue parce qu'elle était petite et qu'elle avait contracté des adhérences avec un des points inaccessibles de la face interne du bassin. Nous avons trouvé dans des cas analogues de petites tumeurs solides et surtout des tumeurs liquides, en particulier des kystes sanguins, purulents, fœtaux. En pareil cas le chirurgien ne doit pas hésiter à faire disparaître le corps du délit, soit par la voie vaginale, si cela est possible, soit en faisant, séance tenante, la gastrotomie abdominale, si cette voie est indispensable pour aborder comme
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il convient la tumeur. Mieux vaut en etïet, faire cette double opération en une séance si le chirurgien est exercé, sinon il vaudra peut-être mieux qu'il la fasse en doux séances. En résumé,... il résulte :
4° Que, pour les névralgies utéro-ovariennes, la castration de Tutérus donne habituellement des résultats meilleurs que la castration de ses annexes ; 5° que le chirurgien ne doit pas se hâter de conclure de ce qu'il ne trouve aucune tumeur reconnaissable dans cet organe ou tlans ses annexes qu'il n'en reste pas à coup sûr, attendu que la voie vaginale qui lui est ouverte par l'ablation do l'utérus lui permettra souvent alors de reconnaître une tumeur qui auparavant passait inaperçue ; G° Que dans ce cas, s'il est dificile d'enlever la tumeur par le fond du vagin, il ne doit pas hésiter à l'enlever, séance ténante, par la voie hypogastrique.
On trouvera à l'appui de ces assertions, dans nos statistiques, des faits nombreux qu'il serait trop long de reproduire ici ».
L'ouvrage de Sécheyron parut en 1889. Il est incontestable que Péan communiqua à son ancien interne un grand nombre de documents. C'est sous l'inspiration et avec les observations de son maître que SéchejTon écrivit en grande partie le chapitre de la castration utérine appliquée aux inflammations péri-utérines.
Sauf l'article de la Gazette des hôpitaux qui vient d'être reproduit en partie, aucun travail n'avait jamais paru sur cette question.
Péan affirma sa découverte par une série de communications très nettes, très explicites, et qui ont reçu une large publicité.
En 1800, à l'Académie (') de médecine de Paris, il publia
(1) Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 9 juillet 18'J0, p. 0. T. XXIV.
DE l'extirpation TOTALE DE l'UTÉRUS
un mémoire sur le traitement des suppurations d'origine utérine ayant pour siège l'utérus et ses annexes.
Au Congrès de Berlin (^), sa publication sur l'hystérectomie vaginale eut nécessairement un grand retentissement.
Il déclara que l'hystérectomie vaginale devait être préférée à la castration tubo-ovarienne dans le traitement chirurgical des névralgies et des suppurations de l'utérus et de ses annexes. La même opération méritait la préférence quand il s'agissait de fibrome du corps de l'utérus dont le volume ne dépassait pas la tête d'un fœtus à terme.
Il fit paraître une leçon — la même année — dans le Bulletin médical {^).
Enfin quand M. Segond, le vulgarisateur de la méthode, entreprit, avec l'énergie que l'on sait, sa brillante campagne pour démontrer les avantages de l'hystérectomie vaginale, il ne manqua pas de rapporter à Péan l'honneur d'avoir posé les indications nouvelles et d'avoir décrit la technique spéciale de l'hj'^stérectomie vaginale.
Si on résume tout ce qui a été écrit sur les différentes revendications qui se sont produites tant en France qu'à l'étranger, on peut affirmer que Péan a le premier montré les avantages de la voie vaginale dans le traitement des fibromes et des affections annexielles. La technique opératoire qu'il a donnée est originale. Le morcellement est son œuvre. On est autorisé à appliquer le titre de méthode de Péan, soit à l'hystérectomie vaginale faite pour gros fibrome avec morcellement, soit à l'hystérectomie vaginale, avec ou sans ablation d'annexés, pratiquée dans les cas de lésions graves des ovaires et des trompes.
Si la méthode mérite de porter le nom Péan, on verra, parVétude des différenls procédés d'hystérectomie vaginale.
(1) Késumé de ce travail in Bull, médical, 1890, p. 817 et passim. (-) Bulletin tnédical, 9, juillet 1890, p. 632.
DES PROCÈDES U'ilYSTÉRECTOMIE
que grands progrès ont été réalisés dans la technique opératoire (^). Ces perfectionnements importants sont dus à d'autres chirurgiens Crançais et en particulier à Doyen qui a été un ouvrier de la première heure et a contribué, par l'élégance, la sûreté et la rapidité de son procédé, à assurer le triomphe de l'hystérectomie vaginale.
TECHNIQUE
Des procédés d'Hystérectomie.
Je n'en veux retenir que quelques-uns. A côté de l'opération de Péan, les procédés de Quenu, de Doyen et de Segond seront décrits.
Sans doute Péan n'est pas arrivé d'emblée à avoir une technique uniforme. Tout d'abord, après avoir pincé la base des ligaments larges, il faisait basculer le fond de l'utérus on arrière et pratiquait l'hémostase avec des pinces. Il remplaçait les instruments par des fils, sauf exception. Il avait essayé aussi , comme on peut le constater, dans sa brochure de 1883 (voir Leçons de Clinique Chirurgicale, 188(>, p. 53), la section médiane du corps, après section bilatérale du col.
Dans sa leçon sur l'hystérectomie vaginale publiée dans la Gazette des hôpitaux, le 2 juillet 1885 {^), il déclare que pour
(') D'après Doyen (note manuscrite), le terme « opération de Péan », ne peut pas être, comme l'ont prétendu Segond et Landau, appliqué à Vindication opéraloire, mais seulement au procédé d'hystérectomic pour morcellement. Il est certain que plus nous nous éloignerons des dates des premières opérations de Péan et de Doyen et plus on oubliera ces questions de priorité pour ne retenir que la supériorité de telle ou telle méthode.
(«) Gaz. des hopil., 1885, p. 601
TECHNIQUE
lacililer la dissection de la surface externe de rutériis à travers le tissu cellulaire sous-péritonéal, il coupait le col sur les deux côtés.
Dans la thèse de Gomet (1886), se trouve la description sommaire du procédé. On peut résumer ainsi cette description : abaissement du col, qui est coupé en deux moitiés latérales ('); incision circulaire du vagin; ouverture du péritoine en arrière, puis en avant; exploration de l'utérus; bascule de l'utérus en arrière, si possible ; hémostase avec une ou plusieurs pinces ; ligatures consécutives.
En cas de fibrome, les incisions latérales sont prolongées sur toute la hauteur de l'organe qui se trouve ainsi partagé en deux moitiés. Grâce à ces incisions latérales et d'autres faites dans le tissu utérin, s'il est besoin, il enuclée les petits fibromes, puis il enlève l'utérus qui leur formait une coque. Des ligatures sont placées consécutivement.
Sécheyron (p. 533), répète à peu près les mêmes temps. Il précise. La base des ligaments larges est d'abord saisie avec des pinces. L'utérus peut alors être détaché sur les côtés sans perte de sang. On fait basculer l'utérus en arrière, après ouverture des culs-de-sac et on met une ou plusieurs pinces sur la partie supérieure des ligaments larges. On détache l'utérus.
Plus tard Péan recommande d'abattre le col, après pincement de la base des ligaments larges et leur séparation de l'utérus.
Le 25 février 1882, P. Miiller {-) décrit son procédé de la façon suivante et le fait précéder de commentaires qu'il est bon de transcrire :
« L'extirpation totale de l'utérus par la voie vaginale a
(1) Gomet, loc. citât, p. 123.
(') P. Miiller, Eiiie modi/ikalion der vaginalen total extirpation des utérus. Cenlmlh. fur Gyn. 25 févrici- 1882.
DES PROCEDES D HYSTERECTOMIE
récemment remplatu' rui)ératioii de Freund ; la première pratique a, en ettel , pour elle un pronostic bien plus favorable et une technique beaucoup plus simple. Néanmoins Fextirpation de Tutérus par la voie vaginale n'est pas exempte de difficultés, au premier rang- desquelles il faut mettre la ligature et la section des ligaments ; la ligature do ces ligaments peut se faire par i)ortions successivc^s ou en niasse ; en tous cas, le placement de la ligature, (pii doit se j)ratiquer au fond du vagin, est difficile, de sorte qu'on a ;i craindre des hémorragies parfois mortelles.
Un cas, dans lequel la ligature glissa et qui se termina par une hémorragie mortelle, suggéra l'idée de rechercher un moyen pour obvier à la difficulté de lier le premier ligament ou du moins de faciliter cette manœuvre. Tous les opérateurs savent que le deuxième ligament se lie avec facilité et sécurité, parce que l'utérus, libéré du premier ligament utérin, peut ainsi être attiré en avant des organes génitaux externes et que, de cette façon, le second ligament est rendu très facilement accessible; ce sont là des faits qui conduisent il rechercher la façon qui permettrait de pratiquer la ligature du premier ligament dans les mêmes conditions que celle du second ligament.
On y arrive de la façon suivante : l'utérus, soit renversé, soii attiré en bas, est divisé longitudinalement en deux moitiés. Ceci fait, chaque moitié de l'utérus avec son ligament peut être attirée en bas et liée avec une aussi grande facilité que s'il s'agissait du second. La difficulté inhérente à la libération de l'utérus d'avec le premier ligament est ainsi écartée.
Remarquons que les hémorragies consécutives à la division de l'utérus sont sans importance aucune, car au point où est pratiquée la section il n'y a j)as de gros vaisseaux; il n'existe là que de petits vaisseaux anastoniotiques entre les gros troncs de droite et de gauche.
TECHNIQUE
En outre, on peut assez rapidement diviser Tutérus (avec un bistouri ou avec des ciseaux), pour que les légères hémorragies qui se produisent n'aient quime durée fort courte.
Figure 2. — Utérus coupé en deux parties, sur la iifjne médiane et d'avant en arrière. — A. Face antérieure. H Cavité utérine.
Enfin l(^s deux moitiés sectionnées peuvent être comprimées avec les mains, ou encore on peut comprimer de la même manière les liganienis. On ])eut aussi tordre ceux-ci de façon à ce que l'hémorragie soit momentanément suspendue jusqu'à ce qu'on pose luie ligature sûre. »
Ces remarques et cette technique (j[ui devaient servir de point de départ à des perfectionnements considérables et qui reposaient sur un fait bien observé, ne passèrent pas inaperçues. M. Péan avait sectionné dans le sens antéro-postérieur le corps seulement de Futérus, mais il condamna (^) le procédé de Muller, parce qu'il ne croyait pas que la section de l'utérus sur la ligne médiane pût se faire sans hémorragie.
(•) Péan. Leçons de Cliniques chirurgicales, année 1883, p. 61.
DES PROCÉDÉS d'hYSTÉRECTOMIE
Ce n'est pas lui seul (pii mécoiiiiîii les aviiutagos ilo la méthode :
« Pour faire plus à Taise la ligature des ligauieiits larges, Simpson (neveu) a imaginé (^) de l'aire d'abord la ligature en masse des ligaments larges, puis la section sagittale de l'utérus sur la ligne médiane et l'enlèvement des deux moitiés, après ligature délinitive des ligaments. Ce procédé n'a pas donné de succès entre les mains de son auteur. »
Marchand avait signalé le procédé opératoire de Millier à la Société de chirurgie de Paris, dans la séance du 18 août 1885, mais aucun chirurgien présent à la séance ne semblait l'avoir mis à exécution.
Condamné par Péan, abandonné par Simpson qui l'avait compliqué en y ajoutant une précaution inutile, le procédé de Millier fut enfin répudié (-) par son propre auteur :
«Jusqu'ici, dit Millier, aucun des procédés connus d'hystérectomie vaginale, y compris celui qui m'est propre, ne m'a entièrement satisfait. Deux vices principaux m'ont frappé : la longue durée de l'opération et l'incertitude de l'hémostase... Le plus grand ennui vient de la difïiculté qu'on éprouve à s'assurer contre l'hémorragie secondaire, les ligatures des ligaments larges pouvant glisser ou comprimer imparfaitement les vaisseaux. Aussi l'emploi des pinces à demeure, proposé par M. Richelot, est-il venu fort à propos. »
Doyen (^) décrit ainsi un procédé opératoire, en avril 1891 : le col est saisi sur les parties latérales à l'aide de deux pinces il gritï'es; l'utérus est sectionné de bas en haut et d'avant en arrière pour en attirer progressivement en dehors les deux moitiés entr'ouvertes.
(') Gomet, loc. cit., p. 136.
(•-'j Central fur Gijn., 1887, n" 12. Union médicale, 17 avril 1887, p. 594. (3) Congrès français de chirurgie, 1891, p. 236, l^r avril.
TECHNIQUE
Queiiu (M, en Juillet 1891, place deux pinces courtes et fortes sur les côtés du col et sectionne les attaches latérales du col. Il pratique la section médiane de l'utérus jusqu'au fond et note l'absence d'hémorragie.
Le même auteur {-), dans la séance du 4 novembre 1891, déclare que les deux pinces qu'il plaçait tout d'abord à la base des ligaments, avant de détacher le col, apportaient une gêne dans les manœuvres consécutives. Aussi enlève-t-il ces pinces immédiatement après leur avoir substitué des ligatures.
Elnlin, dans la séance du 27 avril 1892, M. Quenu (•') ne parle plus de la précaution qu'il prenait de mettre une pince ou une ligature sur la base des ligaments larges. De sa description, il ressort qu'après incision circulaire du col et refoulement ou ouverture des culs-de-sac péritonéaux, il pratique la section médiane totale antéro-postérieure, sans se préoccuper do l'hémostase sur les parties latérales.
Le procédé de Doyen {première manière), et celui de Quenu, ne sont-ils pas, à proprement parler, le procédé décrit par Millier en 1882?
Non, atlirme M. Quenu — du moins pour ce qui a trait à lui — car s'il a utilisé la section de Millier « c'est dans un autre dessein, d'une façon différente et à un autre temps de l'opération ». Et de fait, Mûller faisait l'hystérectomie dans les cas de cancer. MM. Quenu et Doyen appliquent l'opération aux lésions annexielles. De plus — fait important — tandis que Millier ne fendait l'utérus qu'après l'abaissement ou le renversement en arrière de cet organe. MM. Quenu et Doyen pratiquent la section médiane, dès le début de ropéraiion, dans le but de j)roduire l'abaissement et l'extériorisation de
(1) Bull, et méin. de la Soc. de chirurgie de Paris, 1891, j). 506. {'^) Bull, et mém. de la Soc. de chirurgie, i novembre 1891, p. 640. (3) Bull, et mém. de la Soc. de chirurgie, 27 avril 1802. p. 332.
HÉMOSTASE
ai
la matrice. Ou «ail conibioii il est parfois dilïicile de poser des ligatures ou de uiettre des pinces sur toute la hauteur des ligaments larges tant qu'on n'a pas réussi à faire apparaître le corps de l'utérus soit en avant soit en arrière, dans la cavité vaginale. Un des points diiliciles et pénibles de Tliystérectomie est Justemenl le dégagement du fond de la matrice. Grâce à l'artiflce employé par MM. Doyen et Quenu, cet abaissement devient souvent aisé. Les pinces trouvent sur les bords des surfaces de section de l'utérus, de solides points d'appui qui permettent d'amener rapidement au dehors la partie supérieure du fond utérin. Par suite, la ligature ou le pincement des ligaments larges se fait facilement.
La preuve que Quenu, en appliquant son procédé, on avril 1891, n'avait pas le même objectif que Miiller, c'est que contrairement à la pratique et à la conception même du chirurgien de Berne, le chirurgien de l'hôpital Cochin faisait l'hémostase préventive de la base des ligaments larges, détachait le col et fendait ensuite l'utérus de bas en haut, afin de mettre des pinces de Museux successivement de bas en haut sur toute la hauteur de la tranche de section utérine , dans le but d'amener l'extériorisation de l'utérus.
Hémostase.
L'hémostase peut se faire à l'aide de ligatures, sans qu'il soit nécessaire do mettre au préalable une pince à forcipressure sur les tissus qui doivent être étreints. C'est ainsi que procèdent Martin, Olshausen. etc. Avec une aiguille courbe on passe un fil ;i travers la partie inférieure du ligament large. Le fil est noué solidement et on sectionne ensuite les tissus en dedans de la ligature, sur une hauteur qui ne doit pas dépasser la limite supérieure de la ligature. On traite le côté opposé de la même façon. Le col est détaché de ses
TECHNIQUE
attaches latérales et on continue à placer ainsi progressivement des ligatures de bas en haut, c'est-à-dire de la base des ligaments larges vers leur bord supérieur.
L'hémostase peut être faite aussi à l'aide de ligatures, quand l'utérus a été au préalable extériorisé. On a tout le ligament large sous les yeux. On saisit aussi bien le bord supérieur que la base.
Il est aisé de pratiquer une st'rie de ligatures soit de bas en haut comme précédemment, soit, de préférence, de haut en bas, c'est-à-dire du bord supérieur vers la base.
Les fils sont placés de la même façon, c'est-à-dire qu'avec une aiguille on passe un fil à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen d'un des ligaments. Un des chefs est ramené sur le bord supérieur du même ligament. On serre. Le tiers supérieur du ligament Q^i ainsi étreint. On coupe entre le bord ut€;rin et la ligature.
Un deuxième fil est passé à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du ligament. Ce fil fait l'hémostase du tiers moyen. On complète celle-ci par le passage d'un dernier fil qui serre la base du ligament.
On peut, comme je l'indique plus loin, faire des ligatures entrecroisées. Le passage de tous les fils et leur entrecroisement sont pratiqués tout d'abord. On serre ensuite le fil supérieur qui étreint le tiers supérieur et on détache la partie correspondante du ligament; on lie ensuite le tiers moyen, et en dernier lieu le tiers inférieur.
Ce mode d'hémostase donne une sécurité i)lus grande que la précédente.
Il est possible, comme Clément en 1830, et plus tard Terrillon, le faisaient, de couper d'abord une portion du ligament large et de pincer le vaisseau qui donne du sang. Une ligature est mise à la place de la pince.
HÉMOSTASE
Il n'y a aucune nécessité d'agir ainsi. On risque do faire perdre inutilement du sang à l'opérée.
Il est plus simple de mettre d'abord une pince à forcipressure sur la tranche du ligament large qui doit être sectionnée, de la séparer ensuite du bord utérin et de lier en dernier lieu toute la portion étreinte par l'instrument. C'est la pratique la plus naturelle et la plus sûre. C'est ce que Péan a appelé la forcipressure préventive.
Les pinces qui doivent servir à l'hémostase peuvent être placées successivement de bas en haut, c'est-à-dire de la base au sommet du ligament ou de haut en bas, du sommet vers la base. L'hémostase est faite, dans le premier cas, avant les manœuvres de morcellement et d'abaissement ; dans le second, elle est pratiquée dans un dernier temps, après extériorisation de l'utérus et à la fin de la fragmentation de l'utérus et de la tumeur.
Comme on l'a vu, l'idée de mettre une pince sur un vaisseau qui saigne, au cours de l'hystérectomie, et de la laisser à demeure, est née spontanément au moment du danger et sous l'empire d'une nécessité pressante.
Le pincement définitif, d'abord simple expédient, devint plus tard une méthode bien réglée.
Péan fait l'hémostase préventive et définitive toutes les fois qu'il lui est difficile de mettre des ligatures à la place des pinces placées très haut.
Richelot propose de faire la forcipressure dans tous les cas. Il supprime les ligatures dans toute hystérectomie. Il met des pinces sur les ligaments larges et les laisse à demeure. Il est juste de faire remarquer que les longues pinces dont se servait Richelot ont été abandonnées, parce que l'hémostase faite à l'aide des instruments qu'il avait préconisés était trop aléatoire. C'est à Péan que l'on doit les pinces longuettes qui sont généralement employées et c'est
TECHNIQUE
lui, Je crois, qui a iusisté sur la nécessité de mettre des pinces à mors courts et solides pour pratiquer le pincement définitif des ligaments larges dans la castration utérine.
La forcipressure préventive et définitive a contribué certainement il agrandir le champ des indications opératoires de fhystérectomie \ aginale. Cette méthode a joué un rôle sinon décisif, (hi moins important dans l'extension et la vulgarisation de l'extirpation de la matrice par la voie vaginale. Sans doute, la méthode des ligatures a des avantages, mais elle n'est pas applicable à tous les cas, ou du moins elle est d'une application beaucoup plus difficile chez certaines malades qui n'auraient pas pu bénéficier des avantages de l'hystérectomie vaginale, si on n'avait pas systématisé l'emploi des pinces à demeure,
Los descriptions (pii suivent permettront de bien comprendre ce que l'on entend par forcipressure définitive et de prendre connaissance des diflerenls procédés d'hémostase.
Les chirurgiens français estiment, sauf de rares exceptions, que le pincement définitif est la méthode de choix dans l'hystérectomie vaginale. Et, de fait, l'opération est plus rapidement exécutée. On peut même afllrmer que, dans un certain nombre de cas, il eut été impossible d'enlever l'utérus si l'on n'avait pa,s assuré préalablement l'hémostase à l'aide de pinces. Il faut ajouter que parfois l'opérateur ne peut arriver à mettre des fils sur les vaisseaux, ;i la i)lace des pinces qui font l'hémostase.
Ce n'est pas le seul avantage du pincement définitif.
A). S'il s'agit de lésions septiques, on sait avec quelle facilité les fils laissés sur les pédicules s'infectent après la laparatomie.
Quand on pratique l'hystérectomie vaginale pour lésions suppurées, suivant la technique de Péan, ou le procédé de
HÉMOSTASE
Doyen, par exemple , on n'a pas à craindre ces infections secondaires par la bonne raison qu'il n'existe aucun fil dans le pelvis.
/>'). Mais la supériorité qui est échue à l'hj^stérectomie vaginale, suivant la méthode dePéan, provient de ce fait que les pinces laissées à demeure assurent d'une façon parfaite le drainage de la cavité pelvienne et, par suite, mettent les opérées, du moins dans une large mesure, à l'abri des phénomènes infectieux les plus redoutables.
Ce drainage du péritoine qui se lait dans les parties déclives, par des voies pour ainsi dire naturelles, est d'une importance capitale en l'espèce. Il faut, en effet, rapporter à l'absence d'occlusion du cœlome la bénignité de l'hystérectomie vaginale dans les cas de suppuration péri-utérine, par exemple. Les liquides infectieux contenus dans les poches situées autour de la matrice s'écoulent naturellement par en bas du côté du vagin, le long des pinces qui empêchent pendant quarante-huit heures au moins la fermeture prématurée de la plaie vaginale.
Les micro-organismes n'ont pas de tendance, dans ces conditions, à se développer par en haut et à gagner les parties plus élevées du cœlome.
Il est bon d'ajouter que. dans certains cas, l'on peut enlever l'utérus, évacuer de larges poches contenant du pus et du pus septique, sans pour cela ouvrir la grande cavité péritonéale. Des adhérences ont formé une sorte de diaphragme au-dessus de l'utérus et des annexes, de sorte que si l'on extirpe l'utérus sans toucher aux adhérences protectrices, il est possible de vider la loge inférieure purulente sans la mettre en communication avec le cœlome. Dans ces conditions l'hystérectomie est purement évacuatrice et Tablation de l'utérus peut être rapprochée de la simple colpotomie.
TECHNIQUE
Dans la très grande majorité des cas, il faut l'avouer, le cœlome est plus ou moins largement ouvert.
Si la guérison survient c'est, comme il vient d'être dit, par suite du drainage favorable à la facile évacuation dos liquides septiques.
C). Mais on ne saurait passer sous silence la facilité avec laquelle les malades soumises aux manœuvres prolongées de riiystérectomie vaginale supportent les longues séances opératoires. Le shock est réduit au minimum, parce que les anses intestinales ne sont pas exposées à des manipulations intempestives, répétées, comme dans le cours des laparatomies un peu compliquées. Tous les opérateurs qui ont quelque pratique de la voie vaginale sont frappés de l'absence de dépression après des interventions qui durent parfois une heure et demie, deux heures et plus. C'est là un fait d'expérience contre lequel on ne saurait s'élever, parce que c'est l'évidence.
Du Morcellement.
Sous le nom de morcellement on décrit une méthode qui consiste à diviser l'utérus en plusieurs morceaux, de façon ;i diminuer son volume et à faciliter les manœuvres d'extirpation totale.
On dit qu'on morcelle — au cours d'une hystérectomie vaginale — quand on fragmente l'utérus, quand on enlève des portions plus ou moins considérables de tissus, dans le but de permettre à ce qui reste de l'organe et de la tumeur de s'adapter aux diamètres du bassin, de passer à travers la filière pelvienne et finalement de s'extérioriser.
Péan avait conçu et exécuté le morcellement en fendant l'utérus sur ses bords et en sectionnant progressivement les deux valves, l'une antérieure et l'autre postérieure.
MORCELT.EMENT
Les manœuvres de morcellement n'ont pas toujours une régularité mathématique; au contraire, les sections sont variables de siège, d'étendue et de l'orme et la fragmentation se fait souvent comme on peut. Néanmoins, au milieu de l'irrégularité apparente de l'opération, il existe des règles dont on ne doit pas s'écarter, si l'on ne veut pas s'exposer à de graves dangers et à des surprises désagréables.
Dans la méthode de Péan, l'important est de toujours faire riiémostase préventive sur toute la hauteur de la zone utérine que Ton doit attaquer. Des pinces, placées sur les deux ligaments larges, un peu au-dessus des portions utérines les plus élevées qui doivent être morcelées, mettent ;i l'abri des hémorragies. Péan a bien fait voir qu'en prenant la précaution de pincer au préalable les ligaments larges, on était sûr d'éviter toute perte de sang sérieuse, on pouvait couper l'utérus dans tous les sens sans crainte d'hémorragie. Il a montré que la fragmentation des corps fibreux en particulier se faisait pour ainsi dire à blanc, quand l'hémostase était assurée sur les parties latérales de la matrice.
Aussi le morcellement, tel que le pratique Péan, est-il irrégulier. Si, par exemple, dans le cas de fibrome, il divise l'utérus en deux valves, l'une antérieure et l'autre postérieure, c'est pour pouvoir mieux voir et attaquer les tumeurs. Celles-ci sont morcelées sans règles précises, en avant, en arrière, sur les côtés, au centre.
Quand Millier inventa son procédé de section médiane antéro-postérieure, il no lit rien qui de près ou de loin put entrer dans le cadre du morcellement.
Sans doute, Miiller fendait l'utérus en deux moitiés, l'une droite et l'autre gauche, mais l'organe était basculé et extériorisé ; il avait déjà franchi la filière pelvienne quand le gynécologiste de Berne le divisait en deux parties par une incision sagittale. Ce n'est pas un vrai morcellement.
TECHNIQUE
L'héiiiiseciioli clo Doyen est-elle un procédé de morcellement? Le l'ait seul de fendre la partie antérieure de l'utérus constitue-t-il un morcellement? Je ne le pense pas. Cette section médiane antérieure donne des prises solides et efUcaces sur le tissu utérin, ce qui amène rapidement la bascule du fond de l'utérus.
Millier avait remarqué que la section antéro-postérieure de l'utérus faite sur la ligne médiane ne donnait lieu à aucune hémorragie. Doyen mit à profit cette donnée et réalisa un procédé d'hystérectomie vaginale remarqualjle par sa simplicité. Il se servit de la fente médiane antérieure pour extérioriser l'utérus.
La matrice ainsi fendue n'est pas morcelée, pas plus qu'elle ne le serait en cas d'hystérectomie abdominale, par exemple, si l'opérateur faisait une incision sur le fond de la matrice, pour donner des prises à des pinces destinées à soulever cet organe.
Je ne vois donc pas dans l'hémisection antérieure un procédé de morcellement. Ce qui est exact, c'est que Ton peut être amené à morceler quand l'incision médiane antérieure n'est pas suffisante. Alors on enlève des fragments d'utérus ou de tumeur de façon à permettre à la masse de s'accommoder au diamètre du bassin et de passer à travers la filière pelvienne. Ce morcellement, qui se fait sous forme de V, d'Y, etc., a ceci de particulier, c'est qu'il se pratique snns hémostase préventive. Pour éviter l'hémorragie, l'opérateur devra avoir présent à l'esprit deux faits d'observation à savoir que le tissu iihronialeux lui-même ne saigne pas ou presque pas et qu'il faut, autant que possible, rester sur la ligne médiane. En s'éloignant toujours des bords de l'utérus, c'est-à-dire de la zone vasculaire, on est certain de faire l'opération sans hémorragie sérieuse.
Les pertes de sang qui apparaissent pendant la section
MORCELLEMENT
médiane ou duraul h; niorcelloiiieiii sont, eu ellet, pou abondautes. Elles sout rapidemeut coujurées, en règle générale, à Taide des pinces à Iractiou qui servent à abaisser l'utérus, et que Ton place sur la tranche utérine, au niveau du vaisseau qui saigne.
On voit donc que le morcellement peut se faire suivant deux procédés principaux :
P Par la fente médiane et avec le souci constant de fragmenter en plein (issu tibromateux et de s'éloigner des bords de l'utérus. Il n'y a aucune hémostase préalable. On ne s'occupe des vaisseaux qu'après le morcellement. L'idée directrice est que la section médiane se fait à blanc. L'hémostase est consécutive et dernière.
2" Après pincement préventif des vaisseaux qui rampent sur les parties latérales de l'utérus. L'hémostase est assurée au préalable. L'opérateur est libre de couper et de fragmenter les parties situées au-dessous de la zone forcipressurée. Il peut sans danger attaquer les bords de l'utérus, puisque ces bords ont été détachés des ligaments larges, après pincement préventif de la portion correspondante de ces ligaments. C'est ainsi que Péan. après avoir forcipressuré ceux-ci, divise l'utérus en deux valves, l'une antérieure et l'autre postérieure et résèque transversalement chacune des valves.
Le procédé de Péan doit subir quelques variantes suivant les cas. Si l'opérateur se trouve en présence d'un utérus atteint d'inflammation, par exemple, et entouré d'adhérences et de poches purulentes qui l'immobilisent, il pourra morceler l'organe d'une façon à peu près régulière. En eflet, il sera possible, après hémostase préventive, de diviser le col en deux valves, à l'aide de l'incision bi-latérale du col. La valve antérieure est réséquée transversalement. Pareil sort est réservé ensuite k l'autre valve.
TECHNIQUE
La partie sus-jacente des lig-amonts larges est forcipressurée du côté droit et du côté gauche. La portion du corps utérin correspondante est détachée de ses insertions ligamenteuses. Cette portion corporelle est divisée en deux par une incision qui porte sur chacun des bords. On a ainsi deux nouvelles valves que Ton coupe transversalement et ainsi de suite, jusqu'à ce que le fond de l'utérus ait été supprimé.
Que si, au contraire, il existe un fibrome, le morcellement sera plus irrégulier.
Les temps principaux subsistent toujours, à savoir le pincement préventif suivi de la libération latérale du col, do la division de celui-ci en deux valves, l'une antérieure etrauire postérieure. Mais dès que l'on arrive sur le corps, la tactique change suivant les obstacles.
Si le iibrome est développé dans la cavité corporelle, Péan continue à fendre l'utérus en deux par des incisions qui portent sur les bords utérins.
On ouvre l'utérus pour pouvoir attaquer le fibrome. Des que celui-ci est saisi, l'important est de le fragmenter et de diminuer les diamètres de l'utérus fibromateux. Pour ce faire, on enlèvera, soit avec des ciseaux, soit avec des bistouris des morceaux plus ou moins irréguliers, ou Von entamera le tissu fibromateux d'une façon plus géométrique et on pratiquera des évidements. Ailleurs, on procédera à une sorte de désencapsulement, si on peut s'exprimer ainsi, ou de décortication des noyaux fibromateux.
Mais dans cette marche progressive de bas en haut, Topérateur aura soin de s'assurer, au fur et à mesure, de l'hémostase des portions correspondantes des ligaments larges. Il terminera l'opération par des pincements qui étreindront chaque ligament jusqu'à sa partie supérieure et qui seront suivis de sections d'abord le long (hi bord utérin et enfin perpendiculairement à l'axe de l'utérus.
MORCELLEMENT
Il a déjà été dit que le morcellement, dans le procédé de Doyen, revêt, dans certains cas, une autre allure.
S'ag-it-il dim utérus très gros , fibromateux, par exemple ; le tissu néoplasique infiltre à peu près uniformément le parenchyme utérin. Le globe utérin est sensiblement trop volumineux pour franchir la filière du pelvis, malgré la fente médiane antérieure et les tractions exercées sur les tranches de cette hémi-section. Il faut morceler, c'est-àdire fragmenter le tissu, de façon à réduire les diamètres de l'utérus fibro-mj^omateux.
On commence par pratiquer dans le sens de la longueur de l'utérus, des incisions en forme de V ou d'Y. Les branches divergentes s'écartant par en haut et s''éloignant de la ligne médiane d'autant plus que l'on se rapproche du fond. Ces incisions, qui doivent, autant que possible, rester loin des bords utérins, sont faites soit au bistouri, soit de préférence avec des ciseaux dont l'une des lames est introduite dans la cavité utérine et l'autre est appliquée sur la face externe de la matrice. On taille ainsi des bandes, plus ou moins épaissies, plus ou moins étendues dans le sens de la longueur de l'utérus. Plus on remonte , plus écartées sont les branches du V et plus épaisses sont les lanières de tissu qu'on enlève.
Cette fragmentation, faite en avant, loin des bords de l'utérus et aussi haut que possible, suffit, dans un certain nombre de cas, pour produire la bascule de l'organe en avant.
Mais il n'en sera pas toujours ainsi. Le morcellement pratiqué aux dépens de la face antérieure ne suffit pas. Il faut attaquer le massif contrai et diviser en morceaux parfois innombrables le tissu fibromateux qui se présente en plus ou moins grande quantité dans la brèche produite par l'évidement antérieur.
Alors, on a recours, comme dans le procédé de Péan, à la segmentation du tissu néoplasique.
TECHNIQUE
Lo morcellement peut se faire soit sous rorme d'évidements coniques ou cylindriques, soit en délogeant les masses fibromateuses de leur capsule, soit en sectionnant les tissus irrégulièrement autour d'un point pris comme centre de traction.
On trouvera plus loin la description détaillée de ces différents procédés qui peuvent se combiner et se compléter. Il suHit de dire que pour enlever avec efficacité et sans danger un fragment demyome, il faut agir en pleine masse néoplasique et avoir soin de ne pas dépasser la surface péritonéale et de ne pas sectionner les bords utérins.
Pour fragmenter la masse qui s'oppose k la descente de futérus, on doit d'abord prendre une prise solide sur le morceau qui doit être attaqué. Des pinces à deux, à quatre ou à six dents sont nécessaires.
La prise étant faite, on tire sur la masse et tout autour de ■ celle-ci on coupe avec des ciseaux ou avec un bistouri le tissu fibromateux. Le fossé creusé autour de ce fragment qui est en train de se détacher va servir à faire une nouvelle prise solide. C'est en effet une règle du morcellement qu'avant d'extraire un morceau de tissu, il faut amarrer une pince de Museux sur le segment supérieur. Le ou les mors inférieurs de la nouvelle pince sont introduits dans le fossé, tandis que les mors supérieurs s'accrochent sur la surface de la masse fibromateuse qui reste en place.
Après avoir posé cette pince, on libère le fragment autour duquel on vient de décrire la circonvallation. Les ciseaux ou le bistouri complètent l'œuvre de séparation, de détachement d'une façon plus ou moins régulière.
Dans certains cas, et en particulier qnand la masse à entamer est dure et oppose une résistance opiniâtre aux instruments, on se servira avec avantage de bistouris courbes sur le plat, qui permettent de pratiquer des évidements coniques fort avantageux.
MORCELLEMENT
Une porlioii de libroiiic est saisie avec les pinces et on enfonce le bistonri à nne certaine distance du point central et à un, deux ou trois centimètres do profondeur, suivant répaisseur des tissus. Le bistouri, (lue l'on plonge un peu obliquement par rapport à la surface que Ton atta(pie, décrit un cône, dont la base est périphérique et dont le sommet se trouve dans la profondeur. On détache donc une masse fibromateuse conique de l'ensemble de la tumeur. Mais avant d'enlever ce fragment conique, on ])lace nne pince sur la partie supérieure du fibrome. Le vallon qui a été tracé sert à poser une pince dont la fonction est d'empêcher l'utérus de s'échapper.
Le cône plein étant enlevé, il reste une cavité de forme conique qui facilite les morcellements ultérieurs et les prises nécessaires à la fragmentation de la tumeur.
On pratique ainsi d'ordinaire non pas un seul évidement mais une série d'évidements coniques.
Parfois il est plus avantageux de faire des évidements cylindriques. On verra bientôt comment se pratiquent ces évidements et quels sont les instruments dont on se sert. Mais le principe est toujours le même : enlever un fragment plus ou moins volumineux en pleine masse morbide.
Dans certains cas, il vaut mieux se servir de ciseaux ])our extraire rapideuKMit de grosses masses fibromateuses ([ui commencent à se mobiliser sous l'influence des tractions. On détache ainsi d'énormes fragments composés de idusienrs noyaux libromateux qui s'énucléent presque spontanément d'une large capsule.
Somme toute, le morcellement, la fragmentation des tissus se fait à peu près de la môme façon, soil que l'on emploie le procédé de Péan ou celui de Doyeii, avec quelques vnriantc^s signalées. Mais tandis que dans le procédé de Péan, le souci constant doit être de pratiquer tonjours l'hémostase
TECHNIQUE
préventive, dans le procédé do Doyen on doit s'ingénier à rester sur la ligne médiane on en plein tissu néoplasique et à éviter les bords de l'utérus, c'est-à-dire les zones vasculaires et par suite dangereuses.
Inconvénients des Pinces.
J'aurai l'occasion d'énumérer les accidents qui sont imputables aux pinces et qui sont indiscutables.
Mais ces instruments ont été l'objet d'attaques passionnées.
On a dit, surtout en Allemagne, que la méthode du pincement préventif et définitiC vCrtait pas chirurgicale.
N'est-il pas évident que l'idéal de la chirurgie moderne est de rechercher systématiquement et d'obtenir la réunion par première intention? Que penser d'une méthode qui va à rencontre de cet axiome chirurgical et qui vis(> à maintenir béante une large plaie opératoire ? La réponse est facile à trouver.
Les détracteurs de la forcipressure définitive font remarquer que la plaie péritonéale se trouve en large communication avec le vagin et que par suite le cœlome est sous le coup d'une infection toujours menaçante et dont le point de départ est la cavité vaginale.
¥a\ outre, le sphacèle qui provient des tissus forcipressurés n'est-il pas une autre source d'infection ?
Toutes les objections faites au nom de la théorie, si valables qu'elles paraissent être, tombent devant les faits. La vérité est que les malades soumises à l'opération de Péan guérissent très bien, même quand la suppuration péri-utérine contient des micro-organismes septiques, même quand il se fait par le vagin une évacuation prolongée de liquides grisâtres, d'odeur repoussante, accompagnés de débris gangrénés.
INCONVÉNIENTS DES IMNCIiS
En réalité ces liquides oi ces (létrilus ireiiiiciil i)as eu contact avec le cœlome qui est rapidement mis ii Tabri de toute contamination par des adhérences qui se forment audessus des pinces et des tampons.
Ce processus de guérison est bien remarquable. La formation (Tun dôme d'adhérences qui isole la grande cavité péritonéale de toute la portion forcipressurée des ligaments larges et du vagin, explique coninieiil le cœlome n'entre pas en contact avec les produits sphacélés.
Quant à l'incision vaginale, elle a une grande tendance à s(> fermer spontanément. Parfois môme la [)laie de la paroi du vagin est trop vite oblitérée. C'est ce qui arrive quand la cicatrisation se fait avant que les poches purulentes no se soient complètement vidées et taries ou que l'éléminatioii des portions du ligament large forcipressurées soit complète. Aussi est-on obligé, dans ces cas du reste assez rares, de s'opposer à une trop rapide oblitération de la brèche vaginale par l'interposition d'une mèche de gaze antiseptique ou d'un drain aseptique.
Quoique la réunion de toute la zone sous-péritonéale et de l'incision vaginale ne se fasse que par seconde intention, on n"(Mi est pas moins frappé de ce fait que la cicatrice vaginale ne tarde pas ;i être souple, mobile sur les parties profondes.
Il est [)arfois impossible de dire si le vagin a été suturé et iH'uiii lier priiimm ou s'il s'esi oblitéré par seconde intention.
Somme toute, dire qu'une méthode n'est pas chirurgicale parce qu'elle n'est pas conçue suivant une règle idéale, c'est se payer de mots. L'essentiel (ïsI de savoir si l'opération assure la guérison, si elle est i)lus eflicace et plus bénigne que toute autre intervention, dans des cas semblables.
TECHNIQUE
Soins Pré opératoires.
L;i innl.ulc rs{ soumise pondant quatre à huit jours à des injections vaginales au sublimé, une fois par jour. Il est bon de Caire suivre chaque irrigation d'un tamponnement à la gaze iodorormée qu'on enlève louies les vingt-quatre heures, avant de (lonn(T l'injection.
S'il existe quehpu's <roubles gaslro-intestinaux (langue saburrale, etc.), on fait l'antisepsie intestinale (naphtol, etc.). Vuv purgation est achninistrëe la veille de l'opération, le malin de préférence. Le soir, on donne à la patiente un lavemenl. I.a malade est rasée le jour qui précède l'opération et après savonnage du pubis, des organes génitaux externes et de la face interne des cuisses, on lave toutes ces parties avec une solution de sublimé.
Le matin, la femme })rend un bain simple ou mieux au sublimé; on lui mot une chemise stérilisée et ou la couche sui- un lit parfaitement désinfecté, avec des drajjs passés à rétuve;
Les jambes de la malade sont enveloppées d'ouate. Certains gynécologistes dilatent la vidv(> pendant l(\s jours qui précèdent roi)ératiou. Le ballon deGariel,ou celui de Champetier de Ribes, peut être jdacé dans le vagin pendant quelques heures chaque joui-, ou particulier chez les femmes ;i vulve et à vagin étroits et iu(^xtensibles ; cette précaution est d'ailleurs le plus souvent inutile.
Anesthésie.
En France, dans la grande majorité des cas, les patientes sont soumises aux inhalations chloroformiques.
A la Clinique chirurgicah» de Necker, les malades sont ordinairement endormies à l'aide de Téther.
AN'F.STIIESIE. —
AXTISRPSIK
Copendant s'il existe des manireslations du côté de l'appareil pulmonaire (euiphysènie, bronchile. etc.)i ou duuue la préieronce au chloroforme. .
Il est bien certain que les risques de mort inhérents ;i Tanesthésie par le chloroforme sont i)lus considérabk^s que ceux qui résultent de l'emploi de l'éther pour obtenir la narcose. En outre, Tadministration du chloroforme est plus difficile et exige une éducation plus longue. L'éther a l'inconvénient d'amener des complications du côl('- (h^s bronches et des poumons, en particulier chez les malades qui ont déjà quelques troubles broncho-pulmonaires. ■
Certains chirurgiens commencent l'anesthésie avec le bromure d'éthyle et se servent ensuite du chloroforme.
Dans un cas spécial, chez une femme qui avait des lésions cardio-pulmonaires marquées, j'ai pratiqué deux colporraphies antérieures, une hystérectomie vaginale et une colpo-périnéorraphie en n'employant que des injections de cocaïne.
Ce cas mérite simplement d'être signalé à titre de curiosité.
L'anesthésie doit être commencée au lit même de la malade et non pas dans la salle d'opération. La patiente n'y est conduite qu'au moment oîi elle est déjà endormie.
Antisepsie.
La malade est mise dans la position de la taille : tous les organes génitaux externes, le pubis, la région anale, la face interne des cuisses, les fesses et le bas ventre sont soigneusement brossés et savonnés. Le vagin, après avoir été détamponné, est lavé soigneusement au savon. Il n'est pas nécessaire de brosser le vagin, mais on a soin de bien nettoyer et de savonner les culs-de-sac avec les doigts ou avec un écouvillon à crins flexibles et mous.
TECHNIQUE
Un tampon trempé clans le permanganate est porté dans le vagin. La solution de bisullite de soude est mise ensuite en contact avec les parois vaginales et l'on pratique immédiatement une longue irrigation vaginale au sublimé (1 p. 1,000). Los doigts (loivciil agir sur la muqueuse vaginale pendant (outo la durée de rinjection et atteindre tous les culs-de-sac. On complète Tantisepsie des organes génitaux externes, du pubis, de la région anale, etc.
J'ai l'habitude de laver toutes ces parties, après savonnage, avec une solution de permanganate. On se sert ensuite de la solution saturée de bisulfite de soude. On verse de ralcool sur toutes les surfaces déjii nettoyées et on termine Fantisepsie en les lavant avec une solution de sublimé au millième.
Une grande compresse stérilisée pliée en plusieurs doubles est placée sur le bas ventre, la lace interne des cuisses, les fesses, qu'elle dépasse sur une longue étendue. T^ue ouverture centrale permet de découvrir la vulve.
Il est bon d'isoler l'anus du champ opératoire. Au cours des manœuvres, il se produit, en effet, assez souvent un écoulement fâcheux et fort gênant de matières fécales liquides. Pour soustraire le vagin et la vulve au contact de ces matières septiques, j'ai pris l'habitude de mettre en contact exactement la demi -circonférence inférieure de Touverture qui a été pratiquée à la compresse avec la partie inférieure de la vulve. Deux pinces hémostatiques posées sur chacune des grandes lèvres et le bord correspondant de la compresse empêchent ce tablier protecteur de glisser. L'anus, qui se trouve situé derrière la compresse, est ainsi dissimulé. Il n'apparaîtra plus au cours de l'opération. De cette façon la défécation peut se produire sans que les instruments, les mains du chirurgien et la zone opératoire soient souillés.
POSITION DF. l'opérée
Position de l'opérée.
La malade sera mise dans la position de la taille. Les fesses devront dépasser sulïisamment la table d'opération, de de telle sorte que le chirurg-ien ne soit gêné dans aucune de ses manœuvres et puisse placer tout à son aise la valve in(V>rieure.
Péan met ses opérées dans la position latérale gauche.
Les membres inférieurs peuvent être placés sur des gouttières ingénieuses. Il existe des porte-jambes assez commodes et qui permettent de mettre les malades en bonne situation, sans que les aides aient le souci de maintenir les Jambes de l'opérée.
Le plus souvent il est bon d'avoir deux aides, placés, l'un à droite, l'autre à gauche de la malade. Ils peuvent soutenir les membres inférieurs et en même temps accomplir sans dilliculté différentes manœuvres fort utiles.
L'opérateur doit être assis. Il se mettra à une hauteur convenable et favorable à l'exécution de tous les temps de l'opération. Il s'agit là d une question d'habitude personnelle.
Instrumentation.
Des valves de différentes grandeurs et de longueurs variées sont utiles. Je me sers avec avantage depuis plusieurs années de deux valves étroites construites par Pelletier sur mes indications.
Des pinces à abaissement à deux dents, des pinces de Museux à 4 et ii 0 dents très solides et bien fabriquées, des ciseaux courbes et droits, longs et courts, des bistouris ordinaires, d'autres longs et droits, deux longs et courbes sur le plat, un perforateur pour amorcer les prises, des pinces longues et fortes pour le pincement des ligaments larges, des
80 TECHNIQUE
pinces longuoltos do Péaii, des aiguilles courbes, un porteaiguille, une sonde vésicale, un hystéroniètre sont nécessaires.
Figure 3.
Valve pour la colpo-cœliolomie antérieure et V hystérectomie vafjinale.
HYSTÉRECTOMIE POUR MÉTRIÏE, ADÉNOME, CANCER UTÉRUS FIBROMATEUX
Ancien procédé français.
La vessie est vidée an dernier moment. On abaisse Tutérus avec des pinces de Mnseux et des écarteurs permettent de voir nettement le col et ses insertions. L'incision circulaire du col est faite au bistouri comme il sera dit plus loin (page 84). Avec les doigis. le bi.stouri ei les ciseaux, on sépare la
IIYSTKRECTOMIE POUR MKTRITE, ADÉNOME, CANCER
vossie tic rutérus et ou ouvre le cul-de-sac përitouéal vésicoutériii, suivaut le procédé qui sera Vjientôt décrit. Ou attaque ensuite le cul-de-sac recto -vag'iuo-utérin que Ton incise. Certains chirurgiens préfèrent intervertir Tordre et commencer Topération par refibudreuieut du cul-de-sac postérieur et l'ouverture de la séreuse qui revêt le rectum et l'utérus.
S'il est n(''cessaire, on dégage le col sur ses tiancs droit et gauche. Le péritoine étant donc largement ouvert en avant et en arrière de l'utérus, l'utérus bien abaissé, l'index gauche est introduit dans le cul-de-sac postérieur et cherche à accrocher le bord supérieur du ligament large droit.
Une longue pince ordinairement courbe est placée sur la l)artie latérale droite de l'utérus, au ras do l'organe et de telle sorte que l'extrémité supérieure dépasse légèrement le bord supérieur. L'index gauche sert de guide à l'instrument et permet d'apprécier à quelle hauteur se trouve l'extrémité supérieure de la pince qui est introduite, les mors écartés et de bas en haut. Une des branches pénètre dans le cul-de-sac vaginal postérieur, puis s'enfonce dans le cul-de-sac péritonéal recto-vagino-utérin et se place k la partie la plus interne de la face postérieure du ligament large droit, tandis que l'autre branche glisse par la plaie vaginale antérieure, s'insinue dans le cul-de-sac vésico-utérin etseplaceà la partie interne du feuillet antérieur du ligament large droit, le long du bord utérin. Les mors de la pince sont serrés et on coupe les tissus en dedans de l'instrument.
L'utérus séparé du ligament large droit descend assez facilement dans le vagin, et il est plus aisé de placer la seconde pince sur la partie interne du ligament large en dedans de cet instrument.
La matrice se trouve ainsi complètement enlevée. En règle très générale, on ne s'occupe pas du traitement des annexes.
Quand il est impossible de placer la pince sur toute la
TECHNIQUE
hauteur du ligament large, un se contente d'embrasser entre les mors de l'instrument la moitié intérieure — par exemple — de chaque ligament large. On sectionne les tissus au ras de la matrice et seulement jusqu'à l'extrémité supérieure de la pince. Le col et quelquefois une partie du corps sont ainsi libérés des deux côtés; l'utérus descend avec plus de facilité. Avec une troisième pince on étrcint la partie supérieure tlu ligament large droit. On coupe entre l'instrument et l'utérus. Une autre pince est placée symétriquement du côté opposé, on sectionne les tissus à la partie interne do l'instrument et l'utérus est ainsi libéré.
On ne fait pas de sutures du vagin. Ce procédé est à peu près abandonné. L'hémostase est mal assurée.
Procédé nouveau.
Deux valves, l'une placée sur la cloison recto-vaginale, l'autre sur la paroi vaginale antérieure, permettent de mettre à découvert le col utérin.
Quelques chirurgiens estiment qu'il est bon, en cas d'étroitesse de la vulve, de faire un débridenient préalable et pratiquent une incision périnéale oblique. Ce temps préparatoire est inutile, dans l'immense majorité dos cas, et en particulier quand il s'agit de pratiquer l'extiri^ation d'un utérus carcinomateux. Avec un peu de patience oi d'habileté, on arrive, en introduisant progressivement des valves de plus en plus larges, à obtenir une dilatation vulvo-vaginale sullisante pour exécuter l'hystérectomie sans produire aucun délabrement du côté du corps périnéal.
