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le dos de la lame, appuyant sur le cristallin, le fait alors se luxer.

Un prolapsus du corps vitré peut de même être la conséquence des contractions musculaires auxquelles se livrent certains malades. Une compression trop considérable du blépharostat et de la pince à fixation produit le même résultat.

La conduite à tenir en présence d’un accident de ce genre diffère suivant le temps de l'opération auquel il se produit. Si le corps vitré se présente à l'ouverture de la plaie avant l'extraction de la cataracte, mais que le malade soit docile, on pourra tenter de pratiquer l’iridectomie avant d’enlever le blépharostat ; mais si l'humeur vitrée s'échappe en grande quantité, on devra au plus vite enlever les instruments de fixation et administrer le chloroforme, après toutefois avoir appliqué sur l'œil un bandeau destiné à faire de la compression, afin de parer aux inconvénients que pourrait entraîner la période d’excitation. On ne terminera l'opération que lorsque le malade sera en pleine résolution. Il faudra alors aller saisir la cataracte à l’aide du crochet de Graëfe qu’on glisse avec précaution en arrière du cristallin.

Lorsque la procidence dn corps vitré ne se produit qu'après l’iridectomie, la situation est moins grave, et de simples pressions exercées sur la cornée, de manière à faire progresser la cataracte du côté de la plaie, suffisent ordinairement à chasser le cristallin ; il faut toutefois obtenir du malade qu'il ne fasse aucun effort.

S1 le prolapsus du corps vitré se produisait à la fin de l'opération, au moment où le chirurgien cherche à expulser les masses corticales restées dans la chambre antérieure, il faudrait renoncer à les extraire: On ne doit, cependant, jamais faire le pansement sans avoir débarrassé les lèvres de la plaie des particules qui la souillent.

Les débris qui restent dans la chambre antérieure sont une des causes les plus communes des accidents consécutifs ; aussi devra-t-on agir avec beaucoup de circonspection et ne se résoudre à laisser ces débris que lorsqu'on aura jugé qu'il est imprudent de pousser plus loin les tentatives.

Lorsque la perte du corps vitré a été abondante, :il arrive que l'œil s’affaisse, et que la cornée reste déprimée : le plus souvent, toutefois, l'humeur aqueuse vient compléter le vide produit, et l'on peut constater, dès le premier pansement, que l'œil a repris son volume normal.

La perte du corps vitré en presque totalité est heureusement très rare. Lorsque cet accident se produit, l'œil s’affaisse sans pouvoir reprendre son volume ordinaire, et finit par s'atrophier. Quand on aura à craindre un accident de ce genre, en raison, par exemple, des changements dans l’intérieur de l'œil, produits par un vaste staphylôme postérieur, le ramollissement du corps vitré, une choroïdite ou un glaucome, il sera indispensable d'éviter toute pression sur le globe oculaire; il est prudent même de se passer d’écarteur.

1. Aémorrhagie intra-oculaire. — Cette hémorrhagie parfois très abondante, se produit après la sortie du corps vitré. Elle est rare et ne s’observe guère que sur les yeux à tension glaucomateuse. La perte de l'œil en est le plus souvent la conséquence.

j. Hémorrhagie dans la chambre antérieure. — C'est un accident fréquent, qui peut se présenter avant l'iridectomie à la suite de la division des vaisseaux du limbe, ou après l'iridectomie, le sang venant alors des vaisseaux iridiens.

Pour continuer l'opération, 1l est nécessaire d’évacuer le sang contenu dans la chambre antérieure et qui masque le champ pupillaire. Il suffit, pour cela, de faire entrebailler les lèvres de la plaie, en même temps qu'avec la curette de Graëfe on exerce quelques pressions sur la cornée. Si l’épan-

chement sanguin tend à se reproduire, on appliquera sur l'œil une éponge imbibée d’eau froide. Il se peut que le sang vienne à se coaguler dans la chambre antérieure, et il est alors très difficile d'expulser les caillots. Si cela est de toute impossibilité, on pratiquera la discision, au juger. La petite quantité de sang resté dans la chambre antérieure après l'expulsion du cristallin ne tarde pas à se résorber.

k. Renversement du lambeau. — I] se peut que pendant l'opération le lambeau vienne à se renverser; cet accident, qui a pour cause une trop grande longueur donnée au lambeau, ou la laxité extrême de la cornèe, est ordinairement produit par un clignotement brusque du malade. Il suffit de relever la paupière supérieure pour que le lambeau se remette en place.

l. Absence de prolapsus de l'iris. — Il arrive souvent qu'après la section du lambeau, l'iris ne vient pas faire hernie à travers les lèvres de la plaie. C’est là un petit inconvénient qui se présente quand l'humeur aqueuse s’est échappée en presque totalité, avant que la section ne soit terminée. Il suffit alors d'introduire dans la chambre antérieure des pinces courbes à iridectomie, afin d’aller saisir l'iris et de l’attirer au dehors pour en pratiquer l’excision.

m. Les angles de l'iris sectionné restent entre les lèvres de la plaie. — Cela entraînerait inévitablement l’enclavement de l'iris dans le tissu cicatriciel. De légères frictions avec le dos de la curette font ordinairement contracter l'iris qui se resserre et se dégage. Si cela ne suffit pas, il faut pratiquer une seconde excision de cette membrane. Si l’on craint néanmoins un enclavement, on fera bien de remplacer le collyre d’atropine par le suivant :

Sulfate d’ésérine..……, STORES) …. 5 centigrammes, Eau distillée..….....ss.u.. 10 grammes,

qui a pour effet de provoquer une contraction énergique de la pupille, en dégageant par là même les parties de l'iris demeurées entre les lèvres de la plaie.

n. La cristalloïde ne se laisse pas déchirer. — Cet accident peut se produire dans certaines formes de cataractes anciennes, régressives; le kystitome glisse à la surface de la capsule sans pouvoir l’entamer.

On est, dans ce cas, autorisé à pratiquer l'extraction du cristallin dans sa capsule, mais on doit, avant d’avoir recours à la curette ou au crochet, agir comme si l’on avait pratiqué la kystitomie; parfois, en effet, les manœuvres ordinaires d'expulsion suffisent pour rompre la zonule et chasser le cristallin au dehors.

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CELAPHT RER

Accidents consécutifs.

Nous passerons en revue, dans ce troisième chapitre, les différents accidents qui peuvent se présenter consécutivement à l'extraction de la cataracte et influer plus ou moins sur le succès de l'opération, suivant leur gravité et les soins plus ou moins prompts qu'on y aura apportés.

a. Douleur persistante. — La douleur qui est la conséquence presque inévitable du traumatisme opératoire ne dure que quelques heures, et a souvent disparu dès le soir même. Quand une complication doit survenir, les phénomènes douloureux, loin de se calmer, ne font qu'augmenter d'intensité. [l ne faut pas hésiter, dans ce cas, à défaire le pansement. On trouve ordinairement le linge imprégné d’une grande quantité de larmes, et l'examen de l’œil permet souvent de constater la présence de cils arrachés ou simplement renversés, qui déterminent un certain degré d'irritation; d’autres fois ce sont des parcelles du cristallin restées dans les culs-de-sac conjonctivaux ou de petits caillots sanguins qui jouent le rôle de corps étrangers. Les larmes accumulées en abondance peuvent, à elles seules, provoquer une douleur intense. Ces accidents disparaissent après un nettoyage minutieux des culs-de-sac palpébraux.

b. La cicatrisation de la plaie n'a pas eu lieu le lendemain de l'opération. — Lorsque la réunion des lèvres de la plaie ne s'est pas faite dans les vingt-quatre heures, il faut s’attendre à ce qu’elle n'ait lieu que plusieurs jours plus tard.

L'humeur aqueuse filtre alors continuellement à travers les lèvres de la plaie, et l'iris se trouve accolé à la face postérieure de la cornée. Cette absence de cicatrisation peut tenir à un défaut de vitalité des tissus, à une coaptation imparfaite des lambeaux après l'opération, à un enclavement de l'iris, etc. Le meiïlleur parti à prendre est de s'abstenir de toute intervention chirurgicale; on se contentera d’appliquer un bandeau compressif. Si l’on a affaire à un individu cachectique, on devra de plus administrer des toniques.

Cet accident, du reste, lorqu'il existe seul, n'est pas des plus graves ; il ne pourrait le devenir qu'autant que dans l'œil lui-même ou dans le voisinage il existerait des causes d'infection.

c. Œdème des paupières. — L'œdème des paupières, qui, ainsi que nous l'avons dit, résulte le plus souvent du traumatisme opératoire, ne tarde pas à disparaître. Quelquefois, cependant, cet œdème est le signe précurseur d’accidents bien plus graves. On devra donc, lorsqu'il se produit, se tenir toujours en garde, et se livrer à un examen minutieux du globe oculaire.

Le chémosis séreux qui se développe dans les mêmes conditions, sans douleur, sans manifestations inflammatoires, est également la conséquence du traumatisme opératoire et n’a aucune gravité. De légères mouchetures de la conjonctive mettent fin à ces accidents.

d. Suppuration du lambeau. — Lorsque la douleur, très violente dès le début, ne fait qu'augmenter à mesure qu'on s'éloigne du moment de l’opération, elle indique l'existence d'un état grave. On trouve alors le pansement souillé d’une

” quantité plus ou moins abondante de muco-pus. L'examen

de l’œil démontre l'existence d’un chémosis prononcé, la cornée prend un aspect trouble, et un liseré gris jaunâtre borde les lèvres de la plaie. C’est la l'indice ordinaire de la

suppuration de la cornée. On devra surtout redouter cet accident chez les gens âgés et cachectiques. Le meilleur moyen d’entraver les phénomènes de suppuration consiste dans l’application sur l'œil de compresses trempées dans une infusion chaude de camomille par exemple, et les collyres ou lotions, conseillés en pareil cas par différents auteurs, échouent d’une manière à peu près constante.

La suppuration peut se limiter au sommet du lambeau cornéen, et l’on en est quitte pour une cicatrice opaque ; mais: l'infiltration de la cornée marche quelquefois avec une si grande rapidité, qu’elle amène en quelques jours, quelquefois en 24 heures, la destruction de cette membrane,

Cette suppuration de la cornée, avons-nous dit, se rencontre habituellement chez les cachectiques, les diabétiques, les gens fatigués par des abus de tout genre ou des maladies antérieures, ce qui est le cas le plus ordinaire dans les hôpitaux. En de telles circonstances, toute réaction fait en général défaut, et l’on a plutôt affaire à une sorte de gangrène de la cornée plutôt qu'à une kératite suppurative.

Cet accident peut encore être la conséquence d’une infection de la plaie ; on est alors en présence d’une véritable kératite infectieuse qui se complique toujours d'irido-choroïdite et souvent de panophthalmite. La perte de la cornée est, dans ce cas, à peu près certaine. Il ne faut cependant pas rester inactif, mais faire des fomentations chaudes souvent répétées, et des pansements antiseptiques, notamment avec une solution d'acide borique à 4 pour 100 ; donner du quinquina, etc.

On doit viser à sauver la plus grande étendue possible de la cornée, afin de pratiquer plus tard une iridectomie optique.

Ces suppurations de la cornée, assez communes autrefois, sont devenues bien plus rares de nos jours, grâce aux méthodes opératoires actuellement employées. La plupart du

temps, la perte de l’œ1l consécutive à l'extraction de la cataracte, est le résultat d’une infection venant du malade lui-même ou de son entourage.

e. Ophthalmie purulente. — L'ophthalmie purulente ne se montre guère que dans les salles où se trouvent des malades atteints de cette affection; le transport de l'agent infectieux se fait par les mains de ceux qui soignent ces malades, ou par l'intermédiaire des instruments ou des objets de pansement. C'est pour cette raison que M. le professeur Badal veille avec un soin extrême à ce que chaque opéré ait son éponge, son collyre et son compte-gouttes.

Lorsque cet accident se présente peu de temps après l’opération, alors que la plaie commençait à peine à se cicatriser, il est du devoir du chirurgien de pratiquer immédiatement une cautérisation énergique, à l’aide du crayon mitigé, composé d'un tiers nitrate d'argent et deux tiers nitrate de potasse ; 1l ne faudra pas oublier de neutraliser l’excès du caustique en passant à la surface de l'œil, et à plusieurs reprises, un pinceau trempé dans de l’eau salée. Si le chémosis est intense, on pratiquera des mouchetures sur la conjonctive, et l’œ1l devra être recouvert en permanence de compresses trempées dans une solution d’acide borique à 4 pour 100. Un infirmier, placé nuit et jour à côté du malade, devra faire couler de temps en temps, après avoir écarté les paupières, un filet d’eau tiède sur la cornée pour empêcher le pus d'y séjourner ; quelques gouttes d’un collyre d’atropine seront de plus instillées toutes les deux heures. Une seule cautérisation énergique suffit en général, et on doit se contenter, les jours suivants, d’instiller, matin et soir, une goutte d’un collyre composé de :

INItrate d'ArÉNE Re tree … 5 centigrammes, Eau détient ions TME 10 grammes.

Si, dès le début, la tuméfaction des paupières devient tellement intense, qu'il soit impossible de les écarter l’une de l’autre pour mettre la conjonctive à découvert, il ne faudra pas hésiter à inciser d’un coup de ciseau la commissure externe.

Lorsque la suppuration vient à éclater dès le lendemain ou le surlendemain, l’œil est ordinairement perdu; mais si la contagion n’a lieu que plus tard, à une époque où la cicatrisation est déjà complète, les malades guérissent le plus souvent.

f. Catarrhe oculaire survenant quelques jours après l’opération. — Chez les individus qui, antérieurement à l'extraction de leur cataracte, présentaient du larmoiement et un peu de conjonctivite catarrhale, il n’est pas rare, cinq ou six jours après l'opération, d'observer un catarrhe oculaire plus ou moins abondant; on doit, dans ce cas, faire usage d'un collyre mixte au sulfate de zinc et au sulfate d’atropine (5 centigrammes de chaque pour 10 grammes d’eau). Si ce traitement n'a pas raison du catarrhe, le meilleur parti à prendre est de soustraire le malade à l'influence du milieu, en le renvoyant dans sa famille, où ordinairement la guérison ne se fait pas attendre plus de quelques jours.

g. Ophthalmie infectieuse reconnaissant pour cause une dacryo-cystite aiguë ou chronique. — Cet accident n’est pas très rare chez les opérés de cataracte. En effet, le mucopus de la dacryo-cystite, qui trouve dans la plaie cornéenne un chemin tout ouvert, possède la propriété d’infecter très vite la cornée et les parties voisines de l'œil, en produisant des phénomènes de kératite suppurative, d'irido-cyclite et de panophthalmite infectieuse.

On devra donc, autant que possible, n'opérer de la cataracte un malade atteint d’une affection des voies lacrymales, que si cette affection a été préalablement guérie.

Il arrive cependant souvent que des malades se présentent à l'hôpital avec une blépharo-conjonctivite, accompagné d'un peu de larmoiement; c’est à peine si en pressant sur le sac lacrymal on fait sourdre un peu de muco-pus. Si on proposait à ces malheureux de ne les opérer qu'après la guérison de leur dacryo-cystite, ils se soumettraient difficilement à cette exigence, et n’hésitéraient pas à aller chercher remède ailleurs. C’est pourquoi la théorie qui consiste à ne jamais opérer une cataracte chez un individu atteint de larmoiement chronique, excellente en principe, est à peu près impraticable dans les services hospitaliers. Je pense donc, avec M. Badal, que toutes les fois qu'il n’existe pas de dacryocystite ou de conjonctivite aiguës, on peut pratiquer l’opération, à la condition toutelois d'entourer les opérés de soins particuliers. On devra, notamment, avant l'extraction, laver le champ opératoire avec une solution d'acide phénique au centième, et renouveler les pansements deux fois par Jour.

L'irido-cyclite, qui suit parfois l'extraction pratiquée dans de semblables conditions, se montre habituellement dans les deux ou trois premiers jours. Le malade se plaint de douleurs péri-orbitaires intenses, qui deviennent bientôt intolérables ; l’æil, examiné à ce moment, montre une chambre antérieure remplie d'un liquide trouble, floconneux, qui ne tarde pas à devenir purulent. L’hypopyon est dès lors constitué. L'iris se décolore, la pupille disparaît à peu près complètement, l'œil devient rouge, larmoyant, un bourrelet chémotique se forme autour de la cornée.

Si, à ce moment-là, on n'arrête pas l'infection dans sa marche, la plaie, qui semblait, au début, vouloir se cicatriser, s'ouvre et la chambre antérieure se vide. La cornée baignée de pus, et bridée par le chémosis, se sphacèle et l'œil se vide. Aux phénomènes d’hypopyon et d'irido-cyclite

succède un véritable phlegmon de l'orbite. La fonte de l'œil ne tarde pas à s’ensuivre.

Lorsqu'on a le bonheur de voir la cornée conserver encore sa vitalité, cette membrane reprend peu à peu sa transparence, en même temps que la pupille se nettoie; mais ce n'est pas là ce qui arrive le plus ordinairement. L’ouverture pupillaire reste presque toujours obstruée par des exsudats, et plus tard une iridectomie est nécessaire pour permettre l'accès des rayons lumineux.

L'inflammation du tissu cellulaire qui sépare lefglobe oculaire de la capsule de Ténon accompagne souvent les ophthalmies infectieuses, et il en résulte une exophthalmie plus ou moins considérable. Le meilleur parti à prendre, eu pareil cas, est d'inciser la commissure palpébrale externe pour faire cesser l’étranglement produit par la tuméfaction énorme des paupières qui résulte toujours de ces accidents. Cette capsulite, lorsqu'elle ne se termine pas par résolution, envahit le tissu cellulo-graisseux du fond de l'œil et pourrait avoir pour conséquence des accidents graves, si le chirurgien ne s’empressait, au plus vite, d'ouvrir une large voie au pus.

Tant que la plaie scléro-cornéenne ‘n'est pas cicatrisée, on est exposé à voir se produire une infection de l'œil; on devra donc toujours se tenir en garde contre cette éventua lité.

La première indication à remplir en face d’une iridocyclite avec hypopyon, est d'évacuer le pus qui est une cause permanente d'irritation pour l'iris. Il suffit, en général, de déprimer la lèvre postérieure de la plaie avec une curette, pour que l'humeur aqueuse, en s'échappant, entraîne avec elle la production purulente. Si le pus formait déjà bouchon, il faudrait l'enlever avec une pince courbe.

Si la plaie est déjà cicatrisée, lorsqu'on vient à s'aperce-

voir de la présence d’un hypopyon, il faut au plus vite pratiquer une large paracentèse, qui mettra fin aussitôt à des souffrances qu'aucun autre moyen ne saurait calmer.

Le traitement consécutif de l’irido-cyclite, lorsque la chambre antérieure a été débarrassée du pus qu’elle contenait, consiste dans l'instillation de quelques gouttes d’un collyre d’atropine, qu'on fera suivre de fomentations chaudes. Si les douleurs persistent, on aura recours au chloral ou à la morphine. En présence de pareils accidents, les efforts du chirurgien sont le plus souvent inutiles, malheureusement, et l'œil est définitivement perdu.

h. /rifis purement inflammatoire. — C'est là, sans contredit, le plus commun des accidents consécutifs à l'extraction de la cataracte. Elle apparaît habituellement du quatrième au cinquième jour. Cet accident peut être occasionné par un enclavement de l'iris, ou par la rétention de masses corticales qui se trouvent en contact avec le diaphragme iridien irritant cette membrane. La pupille se rétrécit, se déforme, et des synéchies finissent par souder l'iris aux masses corticales et aux débris capsulaires. La chambre antérieure augmente de volume par hypersécrétion de l'humeur aqueuse, et des douleurs périorbitaires apparaissent, occasionnées par l'excès de tension intra-oculaire.

Il se peut aussi que, malgré tous les soins apportés au nettoyage de la plaie, des lambeaux capsulaires excessivement ténus, échappant aux regards de l'opérateur, s'interposent entre les lèvres de la plaie et deviennent une cause permanente d'irritation. L’iritis qui en est la conséquence est le plus souvent rebelle à tout traitement.

Enfin, il arrive le plus souvent qu’on ne peut expliquer l'apparition d’une 1ritis, autrement que par une imprudence du malade, un refroidissement, une contusion du globe oculaire, un état diathésique.