PORTES

sur le plat est appliqué sur l'incision, Y presse mênie un peu de façon à saisir la lentille au-dessous de son axe : on ne doit jamais enlever la lentille avec le crochet, avant que l'axe de celle-ci soit complètement dégagé ; sinon on à de grandes chances de rompre la capsule qui se rétracte après l'issue de son contenu. Si cetle complication survient, on mainlient en place la lentille par la pression de la spatule, el on l’arrache aussi complètement que possible, à la pince à dissection. Cette manœuvre, conseillée par Smith, nous paraît d'ailleurs très dangereuse el bien apte à provoquer l'issue du vitré.

Pour Smith, c'est au moment où la moitié de la lentille est dégagée qu'il faut être sur le qui-vive el veiller à prévenir la rupture de la capsule. « C'est à ce moment, dit le docteur Moreau, sur le pas de la porte, que l’expérience de l'opérateur peut être desservie par une hâte intempestive : si le crochet à strabisme est appliqué de champ prématurément, nous voyons se produire le pincement de la capsule el son éclatement. » La dernière phase de dégagement du cristallin est, à un autre point de vue encore, un moment solennel dans l'opération de Smith lorsque le cristallin est presque eñtièrement dehors, à peine retenu par l'extrême pointe de son bord inférieur, alors que l'opérateur se réjouit « in peto », brusquement, avec la libération des dernières attaches cristalliniennes, peut se produire le déclanchement du vitré.

L'opération est terminée, sans incidents. On aperçoit maintenant le vitré. Entre celui-ci et la cornée

Extraction dans la capsule. — Luxations d'emblée vers l'incision. — Cataractes non mûres, mûres dures.

Schémas de Smith (The treatment of cataract.)

Lroe

se trouve un grand espace vide, celui qu'occupaient auparavant l'humeur aqueuse et le cristallin. Telle est du moins la description que nous donne Smith . de lœil dont on vient d'extraire le cristallin dans la capsule. En réalité très souvent, après Ia sortie du cristallin, l'iris est prolabé et plus ou moins étalé sur la sclérotique. Sa reposition inimédiale doit être pratiquée si souvent que nous pouvons la considérer comme un temps opératoire, et la décrire ici. L'opéraleur anglo-indou, pour cette reposition, emploie la pointe mousse du crochet à strabisme qu'il promène sur la base de l'iris, étalant ainsi cette membrane sur le vitré. Il n’agit pas sur le bord pupillaire irien, celui-ci devant se replacer spontanément au cours de cette manœuvre. En réalité, cette reposition est beaucoup plus difficile que ne le laisse entrevoir la description de Smith. On peut, dans une certaine mesure, prévenir le prolapsus de l'iris en refoulant à la spatule, au cours du dégagement du cristallin, la membrane irienne tendue sur la face supérieure de celui-ci. Mais, lorsque l'iris très distendu par le volume du cristallin git étalé, sans tonicité, sur le limbe, il est souvent très difficile et toujours dangereux de le reposer. Cette reposition se fait au moyen de la spatule qui lisse et étale la membrane irienne. Il arrive même quelques fois dans les cas de collapsus de la cornée, sur un œil à faible tension, que la lèvre cornéenne s’insinue sous l'iris. On est alors obligé de saisir à la pince et de relever la cornée pendant que l’on remet l'iris en place. Toutes ces manœuvres, pratiquées au-dessus d’un vitré découvert et mena-

Te

çant, sont évidemment très dangereuses, et le moindre mouvement du globe pendant la reposition peut donner lieu aux pires désastres.

Supposons le cristallin enlevé, le vitré et l'iris étant restés en position, immédiatement après la sortie de la lentille, le crochet mousse appuie sur la lèvre cornéenne et ferme l’incision. Puis, sans perdre une seconde, on laisse se refermer les paupières du malade.

— Nous avons vu Smith se servir dans l'extraction du cristallin de deux instruments, la spatule et le crochet mousse, qui tous les deux pressent sur la cornée. Le docteur Moreau, pour désinsérer, luxer et enlever le cristallin dans la capsule, n'emploie que le crochet à strabisme. Il tient toute prête dans sa main gauche la spatule, mais il ne s'en sert que pour refouler l'iris tendu sur le cristallin, au moment de la sortie de celui-ci. Cette spatule peut servir encore lorsque, après la période de luxation cristallinienne apparaît la « tête herniée du vitré. » On étale et maintient avec elle devant le vitré l'iris comme un voile protecteur. —

Dans les cas de cataractes hypermüres avec cristallin plat, blanc à bords aigus et à attaches solides, Smith modifie sa technique opératoire. Dans ces cas, le cristallin après avoir commencé sa Iuxalion s'arrête et ne progresse plus sous l’action de la pression trans-cornéenne. La pression nécessaire à fa rupture de ses attaches est si grande qu'elle va infailliblement provoquer l'issue du vitré. Aussi Smith, dès que la lentille a commencé à se luxer, et que l'on