CHAPITRE IV

Indications et contre-indications de l'opération de Smith

Les accidents nombreux et graves auxquels on s'expose au cours de l'extraction dans la capsule ont dû amener les opérateurs à sélectionner leurs cas, à poser des indications et des contre-indications. Cette sélection a été faite de façon très variable par les auteurs. Tandis que Pagenstecher choisit de préférence les cataractes très mûres, les cataractes morgagniennes et les cataractes calcifiées, Smith applique très largement sa méthode : presque toutes les formes de cataractes que l’on peut observer chez un adulte en sont justiciables, nous verrons le docteur Moreau, au contraire, être infiniment plus réservé et n’appliquer la méthode de Smith que dans les cas où elle peut présenter de réels avantages et des risques aussi réduits que possible.

Nous pouvons, suivant en cela l'exemple de Smith, tirer des indications et des contre-indications de la forme anatomo-pathologique des cataractes, Au

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cours de celle classification morphologique, il nous arrivera d'employer parfois un terme insuffisamment précis, une courte description indiquera de quelle forme de cataracte Smith et nous-même voulons parler, Après avoir donné l'avis de Smith nous émeltrons, et cela dans beaucoup de cas, quelques

notions restrictives de Femploi de sa méthode.

1° Cataracte non müre

C'est là, pour Smith, la grande indication de lextraction dans la capsule. « Dès que lopacité du crislallin, dit-il, ne permet plus les occupations habituelles, il faut pratiquer l'extraction dans Ia capsule. » L'auteur prétend, avec raison, que cette opération est la seule possible dans ces cas, le Daviel donnant, avec les calaractes non mûres, naissance à des complicalions aussi ennuyeuses qu'inévitables. Pour Smith, tout ophtalmologiste devrait, ne serait-ce que pour opérer les cataractes non mûres, se familiariser avec l'extraction dans la capsule. Celle-ci est d’ailleurs, selon lui, très facile dans ces cas. C’est bien plus pour eux que pour les cataractes hypermüres que Smith applique el prône sa méthode.

Nous ne saurions partager cet absolutisme dans l'indication. Le grand problème de la maturation de la cataracte est évidemment tranché par Smith avec une nelteté décisive : un cristallin n’est pas mûr, il l’'enlève dans sa capsule. Nous ne pouvons à l’heure actuelle souscrire à une telle décision. Des raisons sociales qui n'existent sans doute pas à Jullundur,

rendent beaucoup plus hésitante notre réponse au problème suivant : l'avantage d’être opéré prématurément contrebalance-t-il suffisamment le danger de perte de l’œil que court le malade avec l'application de la méthode de Smith ? La presque certitude de donner au malade, une fois sa cataracte mûre, une vision bien suffisante par le Daviel, nous incline plutôt, à l'heure actuelle, vers une réponse négative.

2° Cataracte intumescente, Cataracte müre, Cataracte dure

Sith ne voit pas dans ces formes d'indication aussi formelle que dans la forme précédente. Le Daviel est applicable ici, mais le Smith avec ses avanlages de suppression de la cataracte secondaire et d’acuité meilleure lui semble préférable.

C'est dans ces cas de cataractes intumescente ou müre que le docteur Moreau a appliqué la «€ Smith méthod », mais en tenant compte d'indications étranoères à la forme anatomo-pathologique, indications que nous étudierons plus loin.

3° Cataracte hypermüre

Cette forme de cataracte n'est pas pour Smith Île stade ultime d'évolution de la forme ordinaire, mais une cataracte spéciale ayant évolué sans présenter à aucun moment de gonflement ou de ramollissement du cortex. Le cristallin, dans ces cas, est placé derrière une chambre antérieure profonde et un iris

tremblant. Il est très plat, son pourtour est aigu, sa

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capsule est épaisse et dure, sa teinte uniformément blanche, quelquefois os poli au savon blanc, quelquefois brun acajou. Smith connaît bien la solidité d'insertion d’un tel cristallin, aussi emploie-t-il, pour que la pression nécessaire à la désinsertion ne soit pas trop nuisible, la manœuvre de la spatule placée derrière le cristallin et lui servant de plan incliné. Même avec cette manœuvre faite par des mains habiles l'issue du vitré est très à redouter.

Aussi n’admettons-nous pas l'emploi de la méthode de Smith pour les cataractes hypermüres. Le Daviel, en effet, peut ici donner d'excellents résultats visuels s'il est accompagné de l’arrachement de la capsule. Pour cela, une fois la Kystotomie faite, on saisit le lambeau capsulaire le plus largement possible à la pince et on en arrache le plus possible.

4° Cataractes compliquées

Dans les cataractes compliquées de synéchies postérieures par iritis ancienne, Smith conseille de faire, après iridectomie, l'extraction dans la capsule sans tenir compte des adhérences. Celles-ci céderont facilement et un peu de pigment irien restera sur le cristallin. Le Daviel, pour Smith, serait ici suivi, à cause des adhérences, d’iritis grave et d’une cataracte secondaire dense.