CHAPITRE HI Pituitrine et Anesthésie générale
Nous abordons maintenant l'étude de l’association de l'extrait de lobe postérieur d’hypophyse et de l’anesthésie faite dans le double but de diminuer pour la femme les douleurs de l'accouchement et de raccourcir dans une certaine mesure le temps nécessaire au travail.
L'hypophyse exerce son action ocytocique habituelle. L'anesthésique freine les contractions et réalise l’analgésie.
Cette méthode a été étudiée depuis quelques an- . nées surtout à l'étranger.
Aschner, de Vienne, injecte de la pituitrine à laquelle il associe la dilatation digitale du col, en même temps qu'il anesthésie la parturiente à léther.
Calmann injecte de petites doses de pituitriné: associées à la chloroformisation.
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Ostral, de Prague, àttend que le col soit effacé puis il rompt les membranes, fait une dilatation digitale de l’orifice externe, puis injecte de l'hypophyse intra-veineuse goutte à goutte à 20 secondes d'intervalle jusqu'à ce que les contractions appa- à raissent. En même temps il Prune l’anesthésie au chloroforme.
11 donne une statistique de 164 cas, dont 130 primipares et 34 multipares sans avoir eu aucun accident.
L'accouchement d’une primipare nécessite 180 minutes environ en partant d’une dilatation ro francs.
I1 faut 60 minutes à une Multipore pour passer d'une dilatation de 1 franc à l'expulsion.
- Funck-Brentano emploie l'association d’hypophyse et de chloroforme. À partir d’une dilatation de 2 francs chez la multipare et de petite paume chez la primipare.
Chez cette dernière si le col est trop résistant il administre d’abord de la morphine avant d’avoir la dilatation nécessaire à pouvoir injecter la pituitrine. |
Mais quelle que soit la méthode employée, qu'il s'ajoute ou non des manœuvres telle que la dilatation à l’action combinée de l’hypophyse et de l’anesthésique, les auteurs sont tous d'accord sur un point : réserver cette méthode à une | Pie ane du sommet.
Chez des femmes ayant un bassin normal, pas de
contre-indications d'ordre général à l’anesthésie, pas d'hypertonie utérine les bruits du cœur fœtal étant normalement perçus et bien surveillés.‘
C’est en respectant soigneusement ces indications que nous avons étudié les résultats fournis au cours de l'accouchement par l'association de l'extrait de lobe postérieur d’hypophyse et de l’anesthésie obtenue grâce au mélange de chloroforme et de kélène dont nous avons précédemment indiqué les avantages et le mode d'administration. :
Nous avons réuni cinquante-sept observations personnelles que nous exposons en les faisant précéder de la technique et de l'étude des résultats obtenus dans les cas un peu différents où nous avons expérimenté la méthode.
En
‘ Pituitrine et ehloro-kélène
Ce fut en 1923 que le Docteur Délalande eut l’idée d'associer Femploi de la pituitrine à celui d’un anesthésique au cours de laccouchement normal. |
Il employa d’abord le procédé chez les multipares puis l’étendit aux accouchements de primipares depuis 1929. Il le réserve actuellement à tous les accouchements normaux du sommet et, nous le verrons, à quelques cas de présentation de siège.
D'abord pratiquée au moyen du chloroforme, puis du kélène pur, l’anesthésie est obtenue par le chloro-kélène, mélange de ces deux substances
dont nous avons vu déjà l’action.
“Le chloroforme fut vite abandonné en raison du danger de son emploi en pratique de ville où il est souvent difficile ‘d’avoir un anesthésiste: expérimenté, et d'autre part; parcequ'il a une action anesthésique trop peu rapide. A la période d'expulsion surtout donnée au moment d’une contraction il risque d'agir quand celle-ci est passée, tandis que l'action rapide du kélène supprime pour ainsi dire instantanément la douleur. | ERA
Employé pur, quand le chloroforme fut abandonné comme ‘anesthésique, le kélène paraissait préférable en raison de son maniement plus facile. On l'abandonna à son tour à cause de son aétion trop fugace et de lagitation qu’il causait, pour avoir recours au chloro-kélène participant des avantages du chlorure d’éthyle par son peu de toxicité et de ceux .du. chloroforme, par son: action plus. durable. |
: Les indications de l’emploi de la méthode
Les indications sont celles de l'emploi de la-pituilobine présentation longitudinale, bassin suffisant, absence d’hypertonie-utérine. : : ” bruits fœtaux normaux et bien frappés, absence d'hypertension artérielle, de plus il ne doit pas y avoir de lésions cardiaques contre-indiquant l’anesthésie. ÿ |
A Quant à la présentation, nous avons réservé la méthode à des présentations du sommet engagées normalement chez la-primipare, engagées ou mobiles chez la multipare. |
Nous n'avons jamais employé cé procédé pour
sait d’un accouchement semblant devoir être fa- Tite > |
Quant à l'évolution du travail, nous avons pratiqué la méthode dans les cas d'accouchement à marche normale, mais aussi en cas de travail traïnant
ou arrêté.
TECHNIQUE : À quel moment du travail peut-on injecter la pituitrine? Nous avons vu qu'en principe, celle-ci n'étant vraiment active qu'au moment
où le travail était commencé et que cette activité.
était d'autant plus grande que l’on approchait davantage de la période d'expulsion.
On injecte la pituilobine à dilatation de deux francs chez la multipare et cinq francs chez la primipare. Toutefois, quand le col est très souple que la tête est profondément engagée on peut utiliser l'extrait de lobe postérieur d'hypophyse chez cette dernière à partir d’une dilatation de deux francs.
Quelle dose doit-on employer? En moyenne, à cette période de dilatation, l’hypophyse étant modérée dans son action par un anesthésique il faut 6 unités, dose ecbolique pour une première injec-
tion intramusculaire.
es sièges, bien qu'il l'ait déjà été quand il s'agis- -
À de
A partir de ce moment, d'ailleurs il ne faut plus quitter la parturiente et surveiller l’état des contraction pous juger de la réaetion de l'utérus à l’extrait hypophysaire ; surveiller leur rythme et leur durée et ausculter les bruits fœtaux. ;
La dose de pituitrine initialement donnée pont. elle être renouvelée ? En principe, dans le travail
normal, cette dose est suffisante chez la multipare pour terminer l'accouchement. | -
Chez la primipare, il est le plus souvent nécessaire de pratiquer une seconde injection. On se basera sur la fréquence des contractions utérinés et sur. leur durée. |
Quand les contractions sont brèves, quelques secondes, et surviennent seulement toutes les 4 à 5 minutes, on pourra administrer de nouveau Fhypophyse, à condition bien entendu qu'il n’y ait aucun signe de souffrance fœtale.
En général, nous avons observé que c'était à la fin de la dilatation, au début de la période d’expulsion, qu'il fallait pratiquer cette seconde injection.
Si l’utérus réagit bien à la pituitrine, on peut se contenter de 3 à 4 unités, sinon on peut injecter à nouveau 6 unités.
En même temps que l’on Man h pituilobrine, on anesthésie la femme.
À quel degré doit-on maintenir cette anesthésie ? A la période de dilatation, on peut maintenir la femme dans Fétat où se trouve un sujet anesthésié
après la période “ ÉxeRation, c'est-à-dire us il présente ot no Rosie 4 POSEMAG D SANTE
Une analgésie complète ; La perte de conscience
sans atteindre la disparition du réflexe lumineux pupillaire et le relichement musculaire ecmplet,
Chez la multipare dont les tissus sont plus souples, on peut maintenir cet état jusqu’à à l’accouchement, les efforts de la période d’ expulsion sans que la volonté de la femme y participe sont réflexes et suffisants.
Chez la primipare, en général, on diminue l’anesthésie au début de la période d'expulsion.
La rapidité d'action de l’anesthésique choisi permet de donner seulement au début de chaque douleur une bouffée qui assure l’analgésie sans retirer sa conscience à la femme et lui permet de prolonger volontairement l'effort réflexe de- la période d'expulsion. , |
Toutefois, nous l’avons déjà vu, on a reproché à l'hypophyse de favoriser les déchirures périnéales en permettant l’issue trop rapide de la tête à travers l’orifice vulvaire, c’est pourquoi, au moment du dégagement de la tête, il est préférable d’endormir la femme assez complètement pour supprimer le réflexe et pouvoir dégager à loisir et très lentement la tête fœtale.
Aussitôt que l'enfant est né, on cesse de donner le chloro-kélène et la femme se réveille presque instantanément.
Effets obtenus aux différentes phases du travail normal
D'une manière générale, on peut noter que les contractions utérines sont plus longues et plus rapprochées, ainsi que cela se produit toutes les fois qu'on injecte de l'hypophyse.
Elles surviennent toutes les 2 minutes environ et durent en moyenne 45 secondes, séparées on le voit par une courte période de repos physiologique.
Le travail est plus court qu'il ne l'est normalement. Chez la primipare, le temps moyen nécessaire à terminer l'accouchement d'évolution normal est d'environ 95 minutes, en passant par des durées variables du temps le plus long que nous ayons enregistré, 179 minutes, au plus court, 6o minutes; l'injection de pipe étant faite à dilatation de 5 francs. |
‘Chez la primipare, nous avons rarement injecté l'hypophyse à 2 francs de dilatation. Les 2 cas que nous ayons avaient employé respectivement 100 et 65.minutes pour terminer le travail.
Chez la multipare, le temps moyen est de 42 minutes quand on commence avec une dilatation de 5 francs avec des chiffres extrêmes de go et 25 minutes. |
Il est de 54 minutes à partir d’une dilatation de 2 francs, en prenant 95 et 4o minutes comme chiffrés maximum et minimum.
Age
Effets produits sur la dilatation
C'est incontestablement elle qui est le plus raccourcie, qu'il s'agisse d'une primipare ou d’une multipare. Spies
Chez cette Aer elle est en moyenne de à partir de 5 francs et de 51 minutes à
32 minutes à partir de deux francs.
Chez la primipare, on compte en moyenne 55 minutes entre la dilatation de 5 francs et l'expulsion.
À partir de deux francs, nous avons ‘noté 9 et ho minutes. Nous n'avons jamais eu par l’emploi de cette méthode aucune déchirure du col.
Nous avons eu un cas d’œdème du col chez une primipare. S'agissait-il d’une femme particulièrement sensible à la pituitrine ou la solution dont nous nous servions à cette époque et dont le titrage physiologique était moins strict, nous a-t-elle induits en erreur et fait injecter une quantité d’extrait hypophysaire plus forte que celle que nous employons usuellement? Les deux hypothèses sont également possibles.
Influence produite sur Ia période d'expulsion
La période d'expulsion est beaucoup moins influencée que la période de dilatation.
Chez la multipare surtout où elle est toujours courte; on note une durée moyenne de 11 minutes.
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