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travaillait au déchargement d’une roue en fer pesant 450 à 500 kilogs, lorsque dans un faux mouvement, il tomba et eut le membre inférieur droit pris entre le sol et celte roue.

« La rotule n’est pas soulevée et la tuméfaction siège surtout en haut sans s'étendre en bas de chaque côté du ligament rotulien. En éffet, il existe au dessus de la rotule une tuméfaction faisant saillie sous le triceps dans une hauteur d'à peu près trois travers de doigts et diminuant en dedans et en dehors pour se terminer par deux extrémités amincies de chaque côté de l’articulalion. La fluctuation est évidente, c’est là aussi que la douleur est vive, mais toute exploration pour retrouver dans l'articulation ellemême les mêmes phénomènes (épanchement, fluctuation, douleur) reste absolument intructueuse; on se trouve donc en présence d’un épanchement dans la bourse séreuse sous-tricipitale sans commurication avec la synoviale

articulaire. Le genou fut ponctionné aussitôt ; le lendemain l’épanchement s’étail reproduit el en :

se reproduisant, 1l avait envahi là synoviale articulaire « car, de chaque côté de la rotule qui est soulevée, on voit une tuméfaction caractéristique : de plus, on renvoie très bien du cul-de sac soustricipital la fluctualion jusqu'en bas. »

L'observalion V, de la thèse de Ficatier nous

montre un nouveau cas d'épanchement limité à la bourse séreuse sous-tricipilaie. Mais cesontlà, bien

entendu, des faits exceplionnels, malgré que nou: les ayons signalés peut-être un peu longuement pour mieux prouver la précision des observalions de Ficatier.

En dehors de la tuméfaction et du caractère spécial de tension qu’elle revêt, l'inspection d’une articulation atteinte d'hémarthrose, ne nous montre pas d'autre signe caractéristique. La coloration des téguments est généralement normale,

parfois ellé revêt une teinte rosée, indice d’un léger

degré, d’arthrilte concomitante ; mais alors cette tente ne s’observe pas au début, l’arthrile se produisant au plus tôt quelques jours après le traumatisme.

Parfois encore on voit débuter sur le côlé interne du genou une ecchymose qui s'étend pus ou moins loin sur le devant de l’article. Mais il ne faut voir dans celte ecchymose que la trace de la contusion directe qu'a subie l'articulation ; nous croyons avec MM. les professeurs Verneuil et Tillaux, avec M. Delbet, que la présence de cette

eechymose n’esl nullement un signe pathozno-

nomique d’épanchement sanguin intra-articulaire

comme le voulait Guedeney (1), et comme on l’a répété à l’envi depuis si longtemps. Ce n’est pas

parce qu'il y a un épanchement de sang dans l'articulation, qu'il y a une ecchymose dans le lissu cellulaire sons-cutané voisin; c'est parce qu'il y à

(1) Th. de Paris, 1876.

tue une ecchymose sous-cutanée, qu'il y à un épanchement de sang intra-articulaire ; la contusion du genou, violente,qui a produit l’ecchymose, a déterminé aussi l’'hémarthrose. Il est bien vrai que l'ecchymose n'apparaît pas de suite, mais seulement au bout de quelques jours. Cela ne prouve pas qu'elle soil due à la transsudation du sang à travers la séreuse articulaire, comme on l’a souvent prétendu. Lorsque cette question a été soulevée à la Société de chirurgie le 15 mai 1878, MM. Lannelongue, Gosselin et Berger, ont regardé comme possible cette transsudation à travers la séreuse intacte, tandis que d'autre part, MM. Verneuil et Tillaux, se sont élevés contre cette manière de voir et ont affirmé que les séreuses intactes ne laissaient point passer le sang à travers leur trame.

Nous nous rallions nettement avec M. Delbet (1) à cette dernière opinion ; il nous semble que l'eechymose n’est sous la dépendance de l’épanchement sanguin contenu dans l'articulation qu'au cas où la violence du traumatisme a permis à la synoviale de serompreetde déverser le sang jusque dans ie tissu cellulaire sous-cutané. Voyez plutôt ce quise passe dans le cas d’épanchementsanguin traumatique de la plèvre, dans le cas d’hémothorax. Pour ces épanchements aussi, on a insisté sur la présence d'une ecchymose lombaire, dite ecchy-

(1) Bullelin Médical, 1894.

mose de Valentin qui se formail plusieurs jours après la blessure vers l'angle des fausses côtes, et sélendait vers le muscle carré des lombes. Valentin disait que lorsqu'un épanchement sanguin existait dans ia plèvre, il transsudait à travers la séreuse, el venait manifester sa présence par une

echymose. A son opinion se ratlachèrent Dupuytren, Nélaton, Duplay. D’autres, Chaussier, Jobert, Malgaigne, pour ne citer que les prinéipaux, ne croyaient pas possible le passage du sang à travers la plèvre intacte et dans tous les cas d’'ecchymoses lombaires, ils voulaient qu’une soluton de continuité ae la séreuse ait permis au sang de s'infiltrer dans le tissu cellulaire souscutané.

La thèse de Amodru (1) ne nous apporte, en faveur de l'opinion de Valentin, aucun fait précis, aucune expérience concluante, et si dans l’hémoihorax comme dans l’hémarthrose l’ecchymose est loin d’être fréquente, cela nous parait une raison pour en restreindre la valeur sem‘“iolozique.

Obtiendrons-nous par la palpation de la jointure, plus que par la simple inspection, des renseiïgnements précis sur la nature sanguine de lépanchement ? Ce que nous constalerons ainsi, ce sera surtout le caractère de tension qu'offre l’articula : tion, c’est là un signe de la plus haute importance.

(1) Th. de Paris, 1879 « De la traussudat des liquides à travers les membranes +éreuses ».

Lo Tous les aulres ont une valeur accessoire, soit parce qu'ils sont très inconstants, soit parce qu'ils peuvent se rencontrer dans d’autres affections articulaires. Nous n'insisterons pas sur l’élévalion de température locale, le plus souvent difficile à constater, puisqu'elle est insignifiante, alteignant seulement quelques dixièmes de degré : c'est du resle un signe plutôt tardif qui trahit, surtout. quand l'élévation thermique est de deux degrés, comme dans cerlains cas fort rares signalés par Terrillon, l’état inflammatoire de larticulation traumatisée.

-Quelques auteurs, Cloquet en tête, insistaient sur la crépitation que l’on pouvait percevoir au niveau du cul-de-sac rotulien dans certains cas d’hémarthrose du genou : c'est là encore, croyonsnous, un signe infidèle et dont l'interprétation mérite d’être discutée. La sensation ainsi obtenue élait comparée, suivant les cas, tantôt à celle de lamidon écrasé entre les doigts, tantôt à celle de morceaux de glace pilée remués les uns contre les autres : quel que fût son degré, cette crépitation était toujours rapportée à la même cause : la coagulation du sang dans l'articulation ; la main qui palpait le genou écrasait les caillots. Nous verrons plus lard ce qu'il faut penser de cette coagulation dans les séreuses arlieulaires ou autres ; nous pouvons dire dès maintenant qu'elle n'est pas absolument prouvée, c’est ce qui expliquerail sans doute que beaucoup de chirurgiens

DE Ne

ont cherché en vain à obtenir le signe de Cloquet; Segond, Terrillon, Delbet centre autres, ne Pont jamais observé. Les cas rares où la sensation de crépitalion a été nettement perçue sont jusliciables sans doute de l'interprétation suivante : où bien Ja contusion de la jointure avait été assez forte pour délerminer la production d'un épanchement sanguin dans le lissu cellulaire sous-cutané, indépendant de celui de la jointure; ou encore la grande tension du liquide sanguin épanché dans la synoviale ariculaire a fait éclater celle-ci et le sang s'est coagulé au contact du tissu cellulaire intermusculaire et du tissu cellulaire sous-cutané dans lesquels il s’est infiltré, Dans une hypothèse comme dans Pautre, ce serait le sang coagulé dans ces tissus qui fournirait la sensation de crépitation.

Il est un autre signe auquel certains auteurs ont attribué de l’importance dans le diagnostic de l'hémarthrose : c’est le caractère pâleux de la fluctualion. S'ils ont voulu marquer par cette dénomination la différence entre la tension, généralement considérable, de la synoviale, dans les hémarthroses et la dépressibilité de cette séreuse. dans les hydarthroses, ces auteurs ont fait là une constatalion dont la clinique nous montre tous les jours l'exactitude. Mais il nous semble qu'en disant : la fluctuation a « quelque chose de pâteux », Lacronique et les autres auteurs désionaient une sensation spéciale que nous avouons

ACTES avoir cherchée en vain dans les observations que nous rapportons ici et d’une façon générale dans lous les cas d'hémarthroses que nous avons eu l’occasion de voir depuis le début de nos études médicales. Nous pouvons sur ce point, du reste, invoquer l'autorité de M. le professeur agrégé Delbet, qui dit dans sa clinique (1) : « Jamais vous ne sentirez celte flictuation pâteuse dont on a lant parlé. » Ce qui est cerlain, comme le montre fort bien M. Delbet, c’est que dans les hémarthroses il ne faut pas s'attendre à trouver une fluctuation bien nelte, il ne faut pas surtout employer pour la trouver le procédé qui la mel si bien en évidence dans les hydarthroses. Nous voulons parler du choc rolulien. La rotule ne peut être déprimée pour venir au contact des condyles fémoraux que

si la tension de la synoviale n’est pas trop. consi-

dérable; or, dans l'hémarthrose, cette tension est

en général extrême; même: en déprimant sim-

plement la rotule, sans embrasser avec les mains les cul+-de-sac,ce qui augmenteraitla tension de la synoviale, on ne peut guère arriver à obtenir le choc rotulien. Il n’est pas vraisemblable que ce soil la présence de caillots interposés qui empêche de sentir le choc rotulien. Cest la tension de la synoviale qui empéche d'appliquer la rotule contre la face antérieure des condyles fémoraux. Une palpation attentive sur les parties latérales de la

(1) Loc, citalo, p.193.