DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l'hémarthrose est généralement facile. Un gonflement rapide de l'articulation, survenant après un traumatisme, ne peut être qu’une hémarthrose. Dans aucune autre affection articu- —laire, on ne voit apparaître si rapidement une tuméfaction accompagnée d’une tension aussi considérable. Comme le dit Foucher (1), « les hémarthroses ne reconnaissent d'autre limite que la capacilé de la synoviale, aussi impriment-elles à celte dernière un caractère de tension qui ne se rencontre jamais au même point dans les autres collections articulaires. »

L’hygroma de la bourse séreuse prérotulienne ne saurait prêter à la confusion, la limitation du gonflement, l’inlégrité de l'articulation elle même sont faciles à reconnaître. Notons cependant qu’on a observé quelquefois un épanchement sanguin périarticulaire, compliquant l’hémarthrose sans

(1) Foucher. Diagnostic des Maladies chirurgicales, 1869, t. IL, p. 924.

LA YOQUES être en communication avec la cavité arliculaire (2).

Une seule affection peut être d'une différenciation quelquefois délicate : l’hydarthrose. I] y a des cas où un épanchement séro fibrineux apparaît rapidement dans l’arliculalion ; dece nombre sont les hydarthroses de cerlaines affections nerveuses,

Je tabes entre autres, quelques hydarthroses blen-

norrhagiques et certaines hydarthroses lubercu-

leuses (hydrops tuberculosu< de Kænig). Si rapi-

dement qu’elles apparaissent, ces hydarthroses n’ont jamais le début aussi brusque que les épanéhem »nts sanguins intra-articulaires ; les com mé-

moralifs d° traumatisme font défaut; l'indclence

est généralement Ja règle. De plus, la palpalion de Ja joinlure fournit une fluctualion très nette qui n'est pas comparable à la rénitence de l’hémarthrose.

Ce qui est plus difficile à reconnaître, c’est l’épanchement hydro -hémalique, car il y a des cas fréquents d’hémo-hydarthrose après un lraumatisme léger. Ici encore, c’est l'epoque d'apparition de l’épanchement qui fournira les signes les plus utiles ; du reste, ce diagnostic ne présente pas une grande importance.

Il serait prétérable de pouvoir treuver exaclement les sources de ‘’hémorrhagie articulaire mais nous avons vu, en décrivant la symptomatologie de l'affection, que ce n’était pas chose facile.

(2) Mauclaire. Tribune médicale, 17 mai 189+.

= Ve

La recherche des points douloureux et l'analyse des mouvements de l'articulation, tels sont les deux moyens qui peuvent amener à ce résultat. Un point douloureux nettement localisé en arrière

. du tubercule de -Gerdy, plaidera en faveur de cet

arrachement du plateau libial décrit par M. iSegond : l'absence de ce point douloureux ou la présenuce de points douloureux seulement au niveau des ligaments laléraux du genou devront faire chercher dans une lésion des ligaments croisés, ou du lHgament adipeux les eauses de l’hémorrhagie articulaire. Sien analysant les mouvements de la jointure om détermine des mouvements anormaux de latéralité ou de rotation dans l’exlension parfaite du membre inférieur, on peut affirmer une lésion sérieuse du côté des ligaments. latéraux.

Si enfin on peut imprimer, au genou malade, des mouvements anormaux dans ie sens antéropostérieur, on doit croire à un arrachement ou à une Fate des ligaments croisés.

Nous n'avons parlé jusqu'ici, à propos du diagnostie, que de Phémarthrose traumatique, la variété commune, la plus fréquente. Il est bien évident qu'en l'absence de commémoratifs nets, il faudrait songer aux hémarthroses des maladies infectieuses hémorrhagipares, et particulièrement aux hémarthroses des hémophiles, dont nous.

avons déjà parlé; un examen attentif du malade permettra aisément le diagnastic.

Letraitement de l'hémarthrose ne consista, pendant une période très longue, que dans l’immobilisation et la compression : c'est encore du reste le mode de trailement employé par beaucoup de chirurgiens.

Jarjavay, le premier, en 1863, ayant remarqué la longueur du trailement ordinaire, songea à emp'oyer la ponction. ‘1 la pratiquait avec une lancetle qu'ilenfonçait dans le cul-de-sac interne de la synoviale du genou au dessous de son tiers moyen. I publia dans la Gazetle des Hôpilaux, quatre suCcès obtenus avec celte méthode ; il y Signala la disparition subite des douleurs et l'absence de reproduction de l'épanchement. La guérison avait été obtenue dans un délai de quinze à dix-huit jours.

Un des élèves de Jarjavay, Thévenot, publie en 1866, dans sa thèse inau£gurale, les observations de son maîilre.

Voillemier publie en 1868 (1) un succès obtenu

(1) Gazette des Hôpitaux, mars 1868,

RS es par la ponction dans un cas de fracture de Ja rotule. |

En 1873, le Traité de l'aspiration des liquides morbides de Dieulafoy esi un chaud plaidoyer en faveur de la ponction dans les épanchements des séreuses. 5

L'année précédente, Dubreuil avait présenté à la Société de Chirurgie, un cas malheureux que l'on ne doit plus désormais, comme on l’a fait trop longtemps, invoquer contre la ponction. Sur un genou alteint d'hémarthose, Dubreuil fit avec un trocart deux ponctions, l’une sur le cul-de-sac interne, l’autre sur le cul-de-sac externe : il ne tira pas une goulte de sang, mais le surlendemain, c'est du pus qui s'écoulait par les orifices d'entrée du trocart, restés béants. La ponction faite sans précaulion d’asepsie avait déterminé une arthrite suppurée. NS

Nous n'en sommes plus aujourd’hui à craindre : ces accidents septiques à la suite de la ponction articulaire, et à penser, comme il y a seulement dix ‘ou quinze ans, que « la vie peut être mise en périi par la ponction ». Le fait présenté par Dubrueil pouvailavoir un grand retentissement à une époque antérieure à l’antisepsie ; 1l doil être complètement négligé maintenant.

Depuis celle époque, du reste, les travaux se sont mullipliés en faveur de la ponction. Nous signalerons surtout la thèse de Ficatier (1878) où se trouvent consignés les succès obtenus par la

ponclion dans le service de Broca, l'important mémoire de Segond (1), les thèses de Lacronique (2), Huchard (3), Bossel (4). Pourtant, les partisans de l'immobilisation et de la compression ne désarment pas, et présentent à l'appui de leur opinion un certain nombre d'arguments que nous devons discuter à fond.

L'un des plus fréquemmentinvoqués est tiré de la possibilité d’une « ponction blanche » dans une hémarthrose ; mais outre que le fait n’est pas fréquent, il ne saurait vraisemblablement prouver autre chose qu’un défaut de technique opératoire. La canule du trocari n'a pas été enfoncée assez loin sans doute, ou elle est venue buter contre le ligament adipeux, contre les franges de la synoviale. « [l m'est arrivé deux fois, dit M. Delbet, d'introduire un trocart dans un genou qui n'avait rien donné un instant avant, et d'en retirer chaque fois de 60 à 80 grammes de sang. » Notre observalion V n’est pas moins probante à cet égard. Le chirurgien retire seulement 10 grammes de sang à la première ponction, huil jours après l'accident ; ïl en refait une nouvelle six jours après, et il retire cette fois de 70 à 80 grammes.

- La « ponction blanche » des hémarthroses a été attribuée bien souvent à la présence de caillots

(1) Progrès Médical, 1879.

() Th. de Paris, 1881.

(3) Th. de Paris, 1881.

(4) Th. de Paris, 1884.

dans larticulation contre lssqals vien lrait baior le lrocarl. Qu’y a:t-il de vrai d us cette affirmation de la coagulalion du sang dans les séreuses articu.aires ?

Les premières expériences comp'ètes sur ce sujet ont été faites par Penzolt 1 dans le laboratoire de Rosenthal Cet auteur a injecté du sang dans diverses séreuses, dans le péricarde, dans la plèvre, et dans le périloin<. I est arrivé à ce résultat au moins invraisemblable que le sang s’est. comporté différemment dans les diverses séreuses, dans le péricarde, il se coagulait rapidement; dans la plèvre lentement, au bout de deux heures dans les cas de gros épanchements, au bout d’un temps plus long pour les pelits épanchements, dans le périloine enfin, le sang restait liquide.

Avant Penzolt, les expérienc2s de Trousseau et Leblanc (1834) avaient porté seulement Sur la Coa: gulation du sang dans la plèvre. « La rapidité de « cetie coagulation est telle, dit Trousseau, que « lorsque, dans nos expériences, nous ouvrions «€ une artère inlercoslale et que nous faisions cou- « ler le sang directement dans la cavité pleurale, « sien même temps nous faisions une ouverture « dans la partie la plus déclive, il s'écoulail à « peine quelques gouttes de sang. »

Laborde et Luneau .2):ont éludié la coagulation

() Penzolt. Deutsch. arch. f. Klin. med., 1876. (2) Luneau. Thèse de 1873.

CPS

du sang dans le périloine.et dans, la:eavilé arachnoïdienne ; Vulpian et Poncel ont montré également que: le sang se coagulait dans les diverses séreuses. |

Charles Nélaton, enfin, admit dans sa thèse de doctorat (1) l'existence de la. coagulation du sang dans la plèvre.

. Telles sont, brièvement résumées, les principales étapes qu'a franchies l'étude de la coagulation du sang dans les séreuses viscérales, plèvre, périloine,.ele…. Comment se comporte le sang dans les synoviales articulaires? Cest. ce qu'il nous faut examiner. La réponse à. cetle question présente un intérêt pratique que. l'on ne saurait contester. Le liquide extrait par la ponction d’une hémarthrose est-il bien réellement du. sang composé de toutes s2s parties conslituantes ou, comme: dans les cas d'hémothorax, est-ce simplement de la sérosité exsudée par un coagulum resté dans larticulation el contenant une assez grande quantilé de globules rouges ?

M. “egond rapporle dans son mémoire une série d'expériences dues à Poncet, de Lyon. Poncet diviseses expériences. en Lois séries. :. dans la première, il injecte dans larliculalion du genou de trois lapins une quantité de sang variant de 4 centimètre cube à 2 ; les animaux sont sacrifiés :

(1) Ch. Nelaton.. Th, de Paris, 188%. « Des épanchements de sang dans les plèvres consécutifs aux traumatismes »:

BE Bees

deux, quarante-huit heures après l'injection et le troisième quatre-vingt-douze heures après. L’autopsie nous révèle des phénomènes absolument identiques ; l'existence de {rois petits caillots occupant toujours les mêmes régions, cul-de-sac susrolulien, et cul-de-sac retro-condylien. 1 ans la deuxième série, Poncet sacrifie l'animal, une fois quarante minules, une autre fois deux heures après l'injection ae deux centimètres cubes. de sang dans l'articulation: Les caillots sont plus mous et s'écrasent facilement, mais ils sort encore au nombre de trois el cn le même siège.

Enfin, une troisième expérience pratiquée sur un grand chien de berger auquel on injecte douze centimètres cubes de sang provenant de l’une des jugulaires et qu'on sacrifie quatre-vingt-douze heures après l'accident, nous conduit à des résultats absolument identiques. - Riedel, en Allemagne (1), a repris des exrériences sur ce sujet. M. Deélbet (2) résumant ses recherches, en fait très heureusement ressortir l'insuffisance : « Voici la technique qu'il employait. « J'insiste là-dessus, parce que cette technique « est de nature à nous expliquer les résultats obte- «nus par l’auteur. Riedel mellait une canule « dans l'artère fémorale d’un chien; celte canule

(A) Riedel. Deutsch. Zeit für Chir,, vol. 12, 1880, p. 447 et 530 Verhalten von Biut un Fremkærpern in den Gelenken, (2) Loc. cit., page 19%.

était reliée par un tube de caoutchouc à une aiguille creuse enfoncée dans l'arhevlation du genou d'un autre animal. Je tiens à vous faire remarquer, dès maintenant, combien sont vicieuses les conditions expérimentales dans lesquelles s’est placé Riedel ; la press on ainsi employée est trop forte ; de plus la canule en verre, le tube en caoutchouc, l’autre canule mélallique enfoncée dans l'articulalion, tous ces conduits que le sang doit traverser lui offrent des parois trop différentes de sa membrane endothéliale ordinaire, pour que l’expérience soit probante. Quoi qu'il en soit, voici les résullats auxquels est arrivé l'iedel : Dans une première expérience, l'ouverture de l'articulation une demi-heure après l'injection, montre qu’ ine partie du sang est passée dans la gaine des tendons fléchisseurs. Ce qui est dans l'articulation est à moitié coagulé. Dans une deuxième expérience, une demi-heure après l'injection, au moment d’un mouvement brusque de l’animal, l'articulation dégonfle. A l'ouverture de celle-ci, le sang à passé dans les gaines, il n’y a que des caillots dans l'articulation. La troisième expérience aboutit à un résullat à peu près semblable. La synoviale s’est:rompue, et le sang a filtré dans les interstices muxculaires. D'après ces expériences, Riedel conclut que la synoviale articulaire a le pouvoir de garder deux ters de

sang liquide. »

Re ete

« Je vous avoue, ajoute M. Delbet, que les con- « clusions de Riedel me semblent précaires : les « conditions expérimentales dans lesquelles il « s’est placé sont par elles-mêmes de nature à « amener la coagulation du sang ; de plus, 1l y a eu « dans loutes ces expériences rupture de la syno- « viale, par conséquent passage du sang dans le « tissu cellulaire où il a pu facilement se coa- « guler. Volkmann s'était déjà élevé contre l'opi- « non de Riedel » (1:.

Nous ne nous attarderons pas à discuter cet argument présenté par les partisans de la coagulalion du sang qui consiste à rappeler des faits de « ponction blanche ». Nous avons vu plus haut ce qu'il fallait en penser.

Un argument plus précis, et qui mérite het, une discussion approfondie, c’est le suivant : le sang reliré par la ponction ne se coagule pas : c'est donc qu’il s'est coagulé dans l’articulation. Sans parler du fait pourtant intéressant de Terrillon qui ponetionne au vingtième jour un -épanchement de sang intra-arliculaire qui était encore liquide, est-1l vrai que le sang retiré d'une articulation par la ponction ne se coagule pas ?

Laissons parler M. Delbet : « Le 26 mars 1892, « j'ai enlevé 65 grammes de sang du genou d’un « malade àgé de 25 ans: le sang s’est immédiate- « ment coagulé. I est vrai qu'il nv avait que

(1) Volkmann. Centralblatt für Chirurgie, A880, n° 10.

« quatre heures écoulées depuis l'accident. Lacro- «€ nique cite un cas où le liquide d’une poncet on. « pratiquée le quatrième jour après l'accident, « donna un caillot riche en globules, constituant « à peu près le tiers du volume. Vous voyez qu'il € ya des cas où l’on voit se coaguler le sang « reliré d'une hémarthrose par la ponction; ces « cas sont rares: je n'ai pu me procurer que deux « observations. Il est probable que leur recherche « systématique en ferait découvrir d’autres; il « suffit toutefois que ces cas se soient présentés « pour que l'argument tiré de leur absence orui- « naire perde une grande partie de sa valeur. »

Ch. Nélaton et L. Brasse (1) ont publié, en 1888, une série d'expériences qui les amènent à penser que le sang se coagule dans les articulations. Ils examinent successivement les diverses hypothèses qui peuvent expliquer l'absence de coagulation du sang retiré par la ponction :

4° Tnlution du sang par la sérosité articulaire ;

% Présence dans la sérosité arliculaire où dans le mélange de sérosité et de sang épanché, avant ou au moment de l'effusion sanguine dune substance entravant la coagulation ;

3’ Absence de l’un ou de tous les éléments de la fibrine (fibrino-ferment, fibrinogène, fibrinoplastique). |

1o Cette dilution de sang par la sérosité articu-

1) Bulletin médical, 1888, p. 1520.

| — 60 — laire pouvait avoir abaissé dans le mélange la proportion de matières minérales contenue normalement dans le sang ; or, lorsque la proportion de ces éléments et spécialement de chlorure de sodium tombe au dessous de la normale, la coagulation peut être de beaucoup retardée ou même empêchée. £ %

Nélalon et Brasse ont donc ajouté au liquide extrait de l’hémarthrose une quantité telle de chlorure de sodium que la dose en fut ramenée à 4 0/0, proportion la plus favorable à la coagulalion, et comme le résultat a été négatif 1ls ont écarlé celte première hypothèse ;

2 Ils ont recherché la présence d’une substance entravant la coagulation de deux manières :

d’abord en mélangeant à la sérosité extraite d’une ‘hydarthrose une très faible quantité de sang tiré de la carotiie d’un lapin: la coagulation s’est produite comme à l'ordinaire. La même chose arrive, quand on mélange à du sang frais Île liquide extrait par la ponction de l'hémarthrose. Donc, disent Nélaton et Brasse, ni la sérosité ni le liquide résultant du mélange d'1 sang et de la sérosité, ne contiennent d'éléments susceptibles d'enlraver la coagulation. On pourrait répondre à cela,avec M. Delbet,que le liquide de l’hydarthrose n'est pas un liquide synovial normal. De plus Mouchet (1) a observé un cas où le sang retiré du

(1) Cité par P. Pelbet, loc. cil., page 195.

A pe >

genou par la ponclion ne s'est coagulé qu’au bout d'une heure et demie ; il pense que le mélange de la synovie peut, dans certains cas empêcher, dans, d’autres retarder au moins la coagulalion du sang, et que l’on aurait san: doute constaté plus souvent cette coagulalion du sang reliré d’une hémarthrose par la ponction, si l'on avait pris la peine d'attendre un temps suffisant.

En dernier lieu, Nélaton et Brasse attribuent l'absence de coagulation du sang retiré de l'hémarthrose à la privation des principaux éléments de la fibrine (substance fibrinogène, substance fibrino-plastique) et pour eux, si ces éléments font défaut, c'est que le sang s’est coagulé dans l'intérieur de l’articulalion.

Nous avons déjà vu chemin faisant quelques fails en opposition avec cette conclusion ; après la ponction, toutes les recherches failes en vue de retrouver un caillot dans l’articulalion, restent infructueuses. « J'ai voulu voir, dit M. Delbet, si. « la quantité de liquide qu'on retire habituelle- « ment d'une hémarthrose était suffisante pour « expliquer la tension énorme de l’articulat on ; « sans qu'on aït besoin d'imaginer pour cela la « présence d’un caillot: or, j'ai constaté sur le « cadavre qu'une injection de 65 à 70 grammes « de liquide amenait une très grande tension de, « la synoviale. Certe quantité de liquide répond à « celle du sang qu'on retire d’une hémarthrose « dans la majorité des cas. »

SEP 2 en Voici encore un autre argument qu'invoque © M. Delbel : dans les sutures de rolules fracturées qu’il à faites le lendemain ou le siriendemaïn de l'accident, il a bien observé un coagulum sur les surfaces fracturées ou dans leur voisinage immédial ; ce coagulum peut s'expliquer suffisamment par les contacts anormaux que le sang a subis, mais dans les profondeurs de l'articulation, il n’a jamais trouvé que du sang liquide.

Nous nous croyons aulorisé à conclure de cette longue discussion que la coagulation du sang dans l'articulation n’est pas un fait démontré.

Les partisans de cette coagulalion avaient déjà élé frappés de la voir si tardive. Ils n’oubliaient pas les observations citées dans le mémoire de M. Segond, où le {rocart évacue quatre jours après l'accident 70 à 80 grammes de sang pur, le fait de Terrilion où le sang reste encore liquide le 21° jour. Dans notre observation V, le chirurgien relire encore au bout de quatorze jours 70 à 80 gr. de sang ; Bosset, enfin, rapporte dans sa thèse une observation ‘de Jessop, de Londres, qui, après six mois, évacue d'un genou deux onces d’un ds presque complètement hématique.

Cette persistance de la fluidité du sang, que rien ne nous empêche d'admettre indéfinie, nous semble un argument «érieux en faveur de la ponction. Îl est vrai que les immobilisateurs pensent trouver là une occasion de laisser à la séreuse le soin d’absorber cette masse restée liquide. A

QUE “eelle opinion, nous opposerons. les lenteurs de :résorplion. des épanchements non ponctionnés. | Les plus. enthousiastes partisans de limmobil;- -saüon seule ne’cilent pas une observation sérieusement prise où le malade.est guéri avant 20. à -25. jours au. minimum. | Dupré (4) cite comme moyenne de durée d’immobilisation ,avec l'appareil plâté 25 jours au moins, plus souvent. 28. à 30 jours. Et au. bout de ce temps de résultat n’est pas loujours brillant.

Troncin cite dans sa thèse (2) le fait d’un de ses amis qui, pendant qu’il se livrait à l'escrime, se fit une entorse avee épanchement abondant et rapide. MM. Fernet et Richet le traitent par les agents externes : immobiiité, compression, ventouses, etc. Deux mois après, le:malade éprouve encore de vives douleurs dans le genou, la guérison:n’est donc pas complète.

Hennart (3) rapporte le cas d’une femme, en irée à l'hôpital le 27 décembre avec un épanchement sanguin arliculaire et trailée par limmobilisation. Trois mois après, le 20 mars, elle sort, dit-il, presque guérie, n’ayaul plus que du gouflement articulaire.

Enfin, M. Segond cite l’obsexvation (4) d'un homme entré à l'hôpital le 27 janvier avec un

(1) Thèse de Paris, décembre 188a.

(2) Thèse de Paris, 1873.

(3) Thèse de Paris, 1874, observation V.

(4) Segond.. Loco citato; observation V.

MGR épanchement sanguin traumatique du genou. Il est traité par l’:mmobilisation el les applicalions de toule nature à la surface de son articulation. Le 25 avril, lorsqu'il sort, c’est-à-dire trois mois après, son articulation contient encore du liquide et son genou mesure 2 centimètres de plus que le genou sain.

Nous rappellerons enfin, pour mémoire le fail si caractéristique de Nicaise, sur lequel nous avons déjà insisté et à propos duquel Trélat a signalé à la Société de Chirurgie des observations analogues.

Nous venons de voir tous les inconvénients qui rendent si chargé le bilan du traitement des hémarthroses par la seule immobilisation. Nous n’y ajouterons pas la production des corps étrangers ; nous nous sommes déjà expliqué suffisamment sur ce sujet, et nous ne croyons pas à la production des arthrophyles aux dépens du sang qui séjourne dans l'articulation.

Quels sont donc les avantages de la ponction ? Ce sont tous ceux qui manquent à la simple immobilisation et que nous venons de nommer ; mais il y en a quelques autres encore dont nous devons. parler. &

C’est d'abord la disparition rapide de la douleur ; elle est frappante dans toutes les observations d'hémarthroses. Jarjavay s'était décidé à employer la ponction quand il avait observé l'intensité et la persistance des douleurs. Il n’y a que la ponction en effet qui puisse les soulager rapidement et com-

plètement, parce qu'elles sont dues à la tens'on de la synoviale et que le lrocart seul peut faire disparaitre immédiatement celle tension.

La ponclion est le seul mode de traitement qui puisse abréger notablement la durée de l’affection ; au bout de quinze jours au maximum, les malades sont guéris, ils peuvent se lever, aller et venir.

Non seulement la guérison est plus rapide, mais elle est plus complète. Ce n’est pas après la ponction qu'on observe ces raideurs arliculaires persistantes qui apporlent au fonctionnement du membre une entrave continuelle ; avec l’immobilisation seule au contraire, 1l n’est pas rare de voir chez ües adulles prédisposés ou plus souvent chez des malades âgés une ankvlose fibreuse qui compromet la marche. Nous devons recennaître à la vérité — l'accord est fait aujourd'hui sur ce point

— que lPimmobilisalion. en guérissant l’arthrite,

prévient infiniment plus d’ankyloses qu'elle n’en produit, mais il n’est pas douleux que le séjour prolongé du sang dans une articulation, même si celle-ci est maintenue dans une immobilité absolue, ne soil une puissante cause d'irriia 1on pour la synoviale.

Il est très vraisemblable enfin que la ponction est capable d’atténuer favorablement l’atroph e musculaire observée à la suile des hémart:roses :

Quel est en effet le vrai facteur de cett: atrophie? c'est l'arthrite. Or si l’arthrite est combultue

par limmobilisation de la jointure, elle doit l'être encore bien davantage par l'évacuation d’un liquide qui, par sa présence, compromet au moins la vitalité de la synoviale, s’il n’amène pas son inflammation. Du reste limmobilisalion longtemps prolongée est certainement nuisible à l’amyotrophie, surlout accompagnée de compression ; il ne manque pas d'observations probantes à cet égard. Or cette immobilisation, nécessaire évidemment après la ponction, n’a pas besoin d’être aussi prolongée avec ce dernier mode de traitement que si elle est employée seule. Bien que les documents nous manquent à cet égard, il nous semble donc, pour toutes ces raisons, naturel d'admettre que le traitement des hémarthroses par la ponction peul avoir une influence favorable sur l'apparition ou la durée de l’atrophie musculaire. .

Et ce n’es{ pas là un avantage à dédaigner ; nous avons déjà signalé au pronostic des hémarthroses, des troubles fonctionnels, quelquefois sérieux, qui résullaient de cette atrophie.

Aussi est-ce précisément parce. qu'il accroît plutôt celte atrophie que nous rejetons 1e procédé de compression oualée, localisée, déjà employé par Lisfranc etsystémalisé depuis par M. Delorme en 1880. Nous devons ici entrer dans quelques détails sur cette méthode de traitement si vivement préconisée par Île chirurgien du Val-de-Grâce,

communiquée par lui à la Société de chirurgie en

| Ge

1885, étudiée depuis dans la {hèse de son élève -Fcy (1), et présentée généralement comme un per-

feclionnement du pansement compressif.

Nous rappellerons en deux mots que cette compression ouatée qui s'exerce sur tout le membre inférieur, depuis les orteils jusqu’en haut de la cuisse, est spécialement localisée au genou par da présence sur le devant de cette articulation d’un rouleau de ouate bien régulier, assez fortement tassé, des dimensions diamétrales du poing fermé, ayant la forme d’un fer à cheval dont l'ouverture regarde l'extrémité du membre, et la courbure embrasse la base et les côtés de la rotule, recou- , vrant ainsi. la portion occupée par le cul-de-sac sous-tricipital, les prolongements synoviaux laté- .raux. Des tours de bandes obliqués sont spéciale- ,ment appliqués au genou ; la compression doit êlre très régulière au niveau de la jointure. . Partout ailleurs sur le membre la pression cireu- Jaire doit être très méthodique. Le membre doit être maintenu élevé quand l'appareil est appliqué. L'application de ce pansement oualé, telle que nous l’enseignent MM. Delorme et Foy dans sa thèse, nécessite pour donner des résultats satisfaisants de multiples et minutieuses précautions . dont s’accommode mal la simplicité opéraloire de

(1) Thèse de Paris, décembre 1886. Du trailement des épanchements sanguins traunatiques du genou par la compression ouatée, loculisée et forcée.