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la ponction. De plus, tout en laissant appareil en

place jusqu’au huitième ou dixième jour, on doi resserrer lous les deux jours les bandes de la

carapace du genou. Ce serait là encore un mince

inconvénient si cet appareil ne causait pas au

malade d’intolérables douleurs aux orteils, au talon, au cou-de-pied, des crampes dans Îles

mollets, où n’amenait pendant plusieurs heures

de la stase veineuse du pied avec cyanose des

orteils. Ces phénomènes sont constants ou à peu

près dans toutes les observalions rapportées par

Foy.

La guérison est-elle au moins obtenue aussi rapideiLent par cetle méthode de compression localisée el forcée que par la ponction ? Non, cela ressort de la lecture même des observations contenues dans la thèse de Foy qui tend pourtant à établir le contraire. On nous parle de disparition du liuide au bout de six ou huil jours ; on tend à qualifier cette disparition de guérison, mais on ajoute que des précautions « consécutives » sont nécessaires encore pendant quinze Jours, trois semaines. On laisse au malade le même lampon en forme de fer à cheval qui a déjà servi : on le serre légèrement pour le faire servir seulement d'agent de contention ou on entoure le genou d’une bande de flanelle modérément serrée. Pendant cette période, le malade marche chaque jour au plus un quart d'heure et garde le lit tout le reste du temps. Nous avouons ne pas être émerveillé par

= bore

de pareils résullats, et nous ne saurions voir en celte méthode l'idéal du traitement pour les épanchements sanguins traumatiques simples, encore moins pour les hémarthroses dues à des fractures de la rotule dont parle Foy, et pour lesquelles le chirurgien à mieux à faire aujourd’hui que de temporiser.

Le procédé de compression localisée et forcée présente d’ailleurs un inconvénient plus grave que tous ceux que nous avons signalés Jusqu'ici ; il accroît l’atrophie du triceps. Foy avoue que lorsqu on lève l'appareil, c'est-à-dire en moyenne vers le huilième jour, «€ on est frappé » de la déformation que présente la cuisse notablement atrophiée. Bien que la compression ne soit certainement pas seule en cause, il faut reconnaitre avec Foy, que « vu son degré d'énergie, elle peut, dans une certaine mesure, contribuer à hâter l’apparition de l’atrophie musculaire, peut être à en augmenter le degré. » Il est de fait que dans toutes les observations de Foy, l’atrophie musculaire apparaît rapidement, et que, dans plus de là moilié, elle est qualifiée de « considérable » (1). Ce n’est, de ’aveu de Foy, qu'après quinze à vingt séances d’électrisation destinées à remédier à celte atrophie, que les malades sortent guéris, et encore conservent-ils, après leur sortie, de l’atro-

(1) Voir observations 1V, V, VII. X, XI, XL, XIV, XV, XVIII de la Thèse de Foy, décembre 1886.

HO EE phie de la cuisse, des raideurs articulaires qui gèn at notablement la marche.

Nous ne croyons pas, en somme, que la méthode de M. Delorme offre autant d'avantages que la ponciion, et nous pouvons affirmer, de par la lecture attentive des observalions de sin élève Foy et leur comparaison avec les nôtres, que la guérison n’est par lPemploi de cette méthode ni aussi rapide, ni surtout aussi complète que par la ponction et l’immobilisation combinées.

Nous en dirons autant de la compression par la bande élastique, procédé recommandé par Marc-Sée et.abandonné aujourd'hui par da plupart des chirurgiens; même lorsque celle bande est peu serrée, elle est généralement intolérable pour le malade.

Nous croyons en résumé pouvoir lirer de nos recherches et de nos observations cette conclusion que la ponction constitue la méthode, de choix dans le traitement des hémarthroses. La statistique de J. Bondesen (1) par le grand nombre de cas qu'elle embrasse, fournit à cette conclusion un appoint des plais précieux. | |

Voici cette stalistique qui comprend 119 cas :

Durée x moyenne Guérison Gusrison Cas. du traile- complète. inCUtiment. plète.

119 2 traités avecla ponction. Ÿ2 jours 4 49286 °, 8—14 0/0

v2 traites sans la ponction. 38 jours. 002 IN) MS 370 .pa LS moy.ns ordinaires revulsits : compression, ete,

(1) Centralblatt f. Chrr., 1887, n° 3.

Ainsi en présence d’une hémarthrose bien caractérisée nous conseillons au chirurgien de pratiquer la ponetion.

A quel moment devra-t-elle être pratiquée? ce n'est pas après qu'on aura constaté l'impuissance: des méthodes les plus ordinaires de traitement, révulsion, compression, immobilisation ; c'est aussitôt après l'accident ; à celte seule condition, le traïitement par la ponction peut donner les heureux résulats qu’on est en droit d'attendre de lui. il soulage immédiatement les douleurs si violentes chez certains malades; il prévient les phénomères inflammaloires, en empêchant le contact trop prolongé avec la synoviale d'un sang qui finirait par l’altérer ; enfin il retarde par là même, l'apparition de l’atrophie-et en amoiïndrit l'intensité.

Cela ne veut pas dire que, passé un certain délai, la ponction doive êlre abandonnée, lorsqu'on n’a pas pu y recourir de bonne heure. Il n’est jamais trop tard pour ponclionner une hémarthrose, du moment que l'articulation semble remplie. Dans notre observation V, le chirurgien relire d’un genou 80 grammes de sang liquide, 14 jours après l'accident ; Terrillon a trouvé du saug liquide au bout de 21 jours. Les exemples seraient certainement nombreux, sion se décidaità ponelionner des épanchements sanguins quitardent à se résor- Der. Assurément, il est préférable de ponctionner les hémarthroses dans les premières heures ou en tout cas, dans les premiers jours après l'accident ;

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il y a intérêt, croyons-nous, à ne pas perdre de temps, mais quand, pour une raison quelconque, ces conditions n'ont pas été réalisées, le chirurgien ne doit pas se laisser arrêter par le nombre de jours écoulés depuis l’accident; il doit se laisser guider uniquement par l'état de l'articulation, et du moment qu'il constate dans celle-ci une assez nolable quantité de liquide, il n’hésitera pas à recourir à la ponction.

L'instrumentation à employer pour cette ponction est des plus simples. Autrefois, du temps de Jarjavay, on se servait de lanceltes, plus tard, Broca, Voillemier employèrent un trocart ordinaire. Depuis de longues aunées déjà, la méthode d'aspiration a définilivement conquis la place qu'elle mérite dans la technique de la ponclion, et c'est avec l'un des deux appareils aspirateurs que nous possédons en France, soit celui de Potain, soil celui de Dieulafoy que l’on doit ponctionner les hémarthroses.

On se servira du trocart moyen de l’appareil l'otain, ou de l'aiguille n° 2 où n°8 de l’appareil Dieulafoy, après qu’on l'aura préalablement fait bouillir, ou simplement fail tremper dans de l'alcool qui sera ensuite enflammé. La région antérieure du genou sera soigneusement savonnée, rasée, brossée, puis lavée à l’éther et ensuite au sublimé, de telle sorte que la surface des téguments soil dans le plus parfait état d’asepsie j:0ssible.

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En quel point doit on pratiquer la ponction ? ‘1 est bien évident que c’est sur le point où la synoviale est le plus accessible, le plus nellement gonflée, par conséquent sur le cul-de-sac supérieur. Mais est-ce sur le cul-de-sac supérieur et interne, comme le recommande Segond, est-ce au contraire sur le cul-de sac supérieur et exlerne, comme le conseille Bossel dans sa thèse ? La question est sans importance aucune; peu importe que lon ponctionne en dehors ou en dedans de la rotule, pourvu qu'on pénètre dans un point facilement accessible de l’article, de façon à le vider entièrement.

Que si après avoir enfoncé le trocart ou l’aieuiile d'un seul coup, on ne voil pas de sang s'écouler, il ne faut pour cela ni renoncer à la por elion, ni la recommencer en un autre point. I est vraisemblable que Pinstrument a buté contre le ligament adipeux ou contre une frange de la synoviale, nous ne pouvons guëre en effet attribuer son obstruction à l'existence d’une coagulation du sang qui, insuffisamment prouvée en général, l'est encore moins dans les premiers jours qui suivent l'accident. On doit donc s’assurer que le trocart ou l'aiguille enfoncé assez profondément est mobile dans larticulaion ; on doit promener son exlrémilé inlra-arliculaireendiverssens, etilest bien rarequ’eninsistant un peu, on n'obtienne une sortie de liqu de par la canule. La lecture de notre observalion V est intéressante à cet égard, le chirurgien évacue

10 grammes de sang seulement à la première ponction, il attribue la cessation de lécoulement à sa coagulalion, el retire l'aiguille aspiratrire. Six jours après, observant chez son malade une persistance des douleurs et un état stationnaire du gonflement articulaire, il fait une deuxième ponction qui lui permet d’évacuer 80 grammes de sang. En insistant un peu la première fois, il eût pu sans doute éviter cette nouvelle ponction au malade qui n'en a pas moins parfaitement guéri.

L'évacuation d’une hémarthrose doit être Lotale ; pour cela, pendant qu’il tient le trocart d’une main, le chirurgien doit presser avec l’autre sur tous les points de la synoviale, pour la débarrasser de tout le liquide sanguin qu’elle renferme. Mais il existedes faits, rares, — il est vrai — où cetle évacuation ne peut pas être cémplète, où l’on assiste, aussitôt que le trocart est retiré, à la reproduction de l’épanchement. I est probable que, dans ces cas, la source hémorrhagipare continue à fournir du sang, aussitôt que la tension intra-articulaire n’est plus là pour arrêter l’hémorragie. Lorsque le chirurgien se (rouvera en présence de pareils Cas, il devra se hâter d'appliquer l’appareil compressif et en prolonger la durée; souvent aussi, il devra répéter la ponction au bout d’un temps variable. Le sang recueilli par la ponction sera mis de côté dans une éprouvette, où on le laissera reposer plusieurs heures : la recherche de sa coagulation n’est pas dénuéo d'intérêt. On reconvre d’une petite lame

VS AE d'ouale collodionée la plaie insignifiante produite par le trocart, et on aprlique immédiatement un pansement ouaté compressif bien fait, autour du membre. Ce dernier est ensuile placé dans une longue gouttière en fii de fer, maintenue par des

tours de bande de toile. Un coussin de balle d'avoine maintiendra le pied élevé.

Cette soigneuse immobilisation est le complément obligé de la ponction, dont les avantages seraient, sans cette précaution, insuffisamment appréciables.

Au bout de dix à douze jours dans les cas ordinaires, l'appareil compressif est retiré et n’est plus replacé. On autorise le malade à marcher, mais mo.lérément, dans les premiers jours. fout n’est pas fini, en effet ; non pas qu'il reste encore du liquide dans l'articulation ; puisque l'avantage de la ponction est précisément d'empêcher en général sa reproduction, mais il y a trois symptômes Inévitables, plus ou moins prononcés, suivant les cas, qui exigent toule l'attention du chirurgien: les raideurs articulaires, la laxité des ligaments et enfin l’atrophie du triceps fémoral.

Lesraideurs articulaires cèdent facilement, chez les adultes au moins, aux bains sulfureux, à la mobilisation de la jointure, par conséquent à la marche. | |

La laxité des ligaments est combattue par le

port d’une genouillère élastique, à condition