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À la suite d'expériences mulliples sur le mécanisme de l’hémarthrose, M. Segond a montré, dans un mémoire publié en 1879, que les lésions de Ja synoviale n'avaient qu'une importance tout à fait secondaire et que le premier rôle devait êlre atiribué à l’entorse du genou. Cetle entorse succède le plus souvent à des mouvements forcés, surtout à des mouvements de rotation de la jambe sur la cuisse. La très grande majorité des malades atteints d'hémarthrose racontent, quand ils peuvent donner des renseignements sur leur aceident, qu’ils ont fait une chute sur les pieds ou qu'ils ont eu la jambe prise sous eux.

On les entend bien rarement dire qu'ils ont recu un coup ou fait une chute sur le genou lui-même. Quelle que soit la partie du corps qui ait porté sur le sol dans la chute, un fait reste constant, c’est l'existence soit d’un mouvement normal de la jointure exagéré, soit d’un mouvement anormal produit violemment : tantôt c'est l’hyperextension ou la flexion exagérée du genou, tantôt ce sont des mouvements de rotation de la jambe sur la cuisse, surtout dans la flexion. Que nous enseignent en. effet les expériences de M. Segond ?

L'extension forcée de la jambe pratiquée sur seize genoux à montré à M. Segond qu’elle pouvail causer les lésions suivantes : des fractures des extrémilés articulaires (chez les vieillards, fait déjà constaté par Bonnet). un arrachement des ligaments croisés, une déchirure des ligaments

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postérieurs, plus rarement un arrachement des ligaments latéraux, arrachement de l'insertion inférieure du ligament latéral externe, ou de l'insertion supérieure fémorale du ligarment L léral interne, son insertion inférieure restant toujours intacte. |

Les mouvements forcés de latéralité ont lieu exceptionnellement par flexion latérale directe, le plus souvent par rotation.

Les mouvements forcés de rotation causent la majorité des entorses du genou, et la majorité des épanchements traumatiques. Voyons d’abord la rotation en dedans de la jambe sur la cuisse. Ce mouvement n’esl physiologiquement possible que si la jambe est modérément fléchie à 45° par exemple. La tubérosilé externe du tibia tourne autour d’un axe vertical passant par le centre de la tubérosité interne, quitourne sur elle-même: la torsion des ligaments croisés s'exagère, el les ligaments latéraux se tendent. Maïs le point où la tension est la plus forte siège au niveau de cette portion de la capsule articulaire constituée surtout par les solides insertions de l’aponévrose fémorale en arrière et sur le tubercule de la tubérosité externe du tibia (tubercule du jambier antérieur). « Ces fibres nacrées et résistantes, qui forment la partie antéro-exlerne du surtout fibreux articulaire, exercent une traction violente sur leur point d'insertion et l’arrachent. Ce n'est jamais le tubercule de Gerdy qui cède, mais la portion d'os

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située immédiatement en arrière. Peut-être faut-il en chercher la raison dans la moindre résistance du lissu osseux en ce point. Quelle que soit d’ailleurs l'explication, le fait est constant, et c'est là ce qu’il faut retenir. Ou la lésion est incomplète, et il n'y a pas de ruplure du cul-de-sac synovial, c’est le premier degré de la lésion ; ou elle est complèle, et il y a rupture du cul-de-sae, communication de la plaie osseuse avec l’intérieur de la jointure. » M. Segond a oblenu 14 fois la lésion complète sur 38 expériences. En même temps, parfois il se produit un arrachement de l'insertion supérieure du ligament croisé antérieur ou de l'insertion inférieure du Hgament latéral externe ou même une entorse péronéo-tibiale.

Quand la jambe est fléchie à angle droit, on obtient à peu près les mêmes résultats. quoique plus rarement. s

Enfin, quand la jambe est fléchie au delà de l'angle droit, ce qui arrive quand les malades ont eu là1 jambe prise sous eux, deux cas peuvent se produiré : le talon est porté en dehors ou en dedans de l’axe fémoral, et tordu ensuite. Dans le premier cas, « le ligament latéral interne supporte tout l'effort, dit M. Segond ; arrachement de l’inserlion fémorale du ligament latéral interne, arrachement de l'insertion fémorale du ligament croisé antérieur, déchirure du ligament adipeux, arrachement de l'insertion supérieure du ligament croisé postérieur et décollement de son insertion

inférieure figurent isolés où combinés dans presque toutes nos expériences Sur deux genoux, nous avons obtenu notre lésion tibiale, mais elle n'existait pas seule. » Dans le second cas, celui de la translation du lalon en dedans de l'axe fémoral, « tout l'effort porte sur la partie antéro-externe, de la capsule articulaire, sur le ligament latéral externe, el sur les ligaments croisés, Arrachement de l’une des insertions du ligament latéralexterne, lésion spéciale en arrière du tubercule de Gerdy, arrachement des ligaments croisés, rupture du ligament adipeux, fracture de lextrémilé supérieure du péroné, telles sont les lésions observées. »

Que se passe-t-il dans la rotation en dehors de la jambe sur la cuisse? Ce mouvement n'existe pas dans l'extension : il existe bien marqué dans la flexion de la jambe modérée ou à angle droit où se produisent l’arrachement de l’une des insertions des ligaments latéraux et l’arrachement des insertions des ligaments croisés ; dans la flexion de la jambe, au delà de l’angle droit, les mêmes phénomènes ne se produisent que pour la rotation interne.

Conme le montre si bien M. Segond, les lésions qui succèdent à des mouvements forcés du genou peuvent se ranger quelle que soit la nature exacte du mouvement forcé inilial en deux groupes prin- CIpaux :

Les unes portent sur les ligaments périphériques de larticulation.

Les autres sont absolument intra-articulaires,

elles portent sur le Higameut ad peux, sur les ligaments croisés ou enfin sur le tissu osseux tbial postérieur au tubercule de Gerdy.

Les premières lésions interviennent rarement dans la production de l'hémarthrose, lors même que les ligaments céderaient à leur insertion. Cependant, Lemoine a montré (1) que le décollement supérieur du ligament laléral interne qui survenait le plus souvent par suite de la -rolation de la jambe en dehors, celle-ci étant demi-fléchie ou fléchie à angle droit, pouvait mettre à nu les orifices vasculaires du condyle fémoral qui peuvent alors verser une quantité de sang notable dans l'intérieur de la jointure. es ‘ Les lésions articulaires proprement, dites, qui constituent la vraie source des hémarthroses, portent très fréquemment sur les ligaments croisés ; si ceux-ci sont déchirés à leur partie moyenne, les branches de l’articulaire moyenne sont rompues ;: s'ils. sont arrachés à leurs inserlions, il se décolle un couvercle osseux qui ouvre les aréoles spongieuses. La rupture du ligament adipeux que M. Segond a signalée le premier, est une source d'hémorrhagie articulaire qu'il ne: faut pas negliger ; les vaisseaux qu'il contient sont de calibre suffisant pour produire une hémorrhagie notable, surtout quand il se fail une rolalion forcée de la jambe fléchie. à

(1) Lemoine, Th. de Paris, 1880.

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Il faut compter, enfin, avec l’arrachement du lissu osseux tibial situé en arrière du tubercule de Gerdy, qui est capable de fournir beaucoup de sang : l’extrémilé supérieure du tibia étant, comme Je dit Richet, non seulement le plus vasculaire de cet os, mais peut-être encore de tous les os de l'économie.

De toutes ces expériences que nous venons de résumer, M. Segond conclut que dans la très grande majorilé des cas, en face d’une entorse du genou compliquée d’épanchement sanguin intra-articulaire rapide et bien exclusivement intr1articulaire, l'hémoirrhagie devra êlre attribuée soit aux lésions des ligaments croisés, soit à la déchirure du ligament adipeux, soit à une plaie du tissu spongieux Ubial en arrière du tubercule de Gerdy.

L'eptorse du genou prend ainsi une importance extrême, en quelque sorte prépondérante, dans la production des hémarthroses, surlout par des mouvements forcés de rotation.

Nous ne pouvons terminer ce chapitre de pathogénie sans signaler quelques variétés rares d’hémarthroses. Il en est une, qui est encore d’ordre traumat:que, c'est l’hémarthrose provoquée par des corps étrangers articulaires (1), signalée par Montanari.

Dans quelques cas rares, l’hémarthrose est d’ori-

(4) Montanari. Hemorrhagie intra articolari, idartroci remplici e eon corpi mobili articolari Giornale di Med. miliari, Roma, 1875, p. 393.

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gine nerveuse chez des individus atteints d'hémor-rhagie cérébrale (1); on a décrit des épanchements. sanguins quelquefois abondants dans le genou du côté récemment hémiplégié ; il s'agit là vraisemblablement d’un trouble trophique articulaire.

Dans des maladies infectieuses hémorrhagiques. comme le scorbul et le purpura, on a observé des: hémarthroses. À la même classe appartiennent les hémarthroses des hémophiles, décrites surtout par Constantin Paul en 1864 (2) et par Kœnig en 4891 (3). Ces hémarthroses surviennent sponlanément el presque subitement chez des hémophiles ; aecompagnées quelquefois au début d’une légère réaction fébrile, elles peuvent durer des semaines, sans qu'il y ait d’autres lésions de la jointure. Plns tard, à la suite d’hémorrhagies répétées, la synoviale et le cartilage s’altèrent. L’articulation se disloque vite et prend des attitudes vicieuses qui simulent celles de la tuberculose ; au début, c’est l'apparence de l’hydarthrose tubereuleuse, plus tard de larthrite fongueuse. Il n'y à guère que des hommes Jeunes quien soient atteints. L'affeclion est importante à diagnostiquer : Kænig, a perdu deux malades d'hémorrhagie en voulant les opérer.

(1) Blum. Thèse d'agrégat., 1875, « Arthropathie nerveuse. » — P, Broca, Soc. Anat., 1852.

(2) G Paul. Arch. génér. de Méd., 1864, p. 685,

(3) Kœnig. 64° réunion des natural. et méd, allem, Halle, MM, 189, p. 486. x