I . Thèse

Tous ces vaisseaux, dont le volume à l’état normal ne dépasse pas celui de la veine faciale, après s’être envoyés réciproquement des branches de communication, viennent aboutir en définitive à un tronc unique qui suit la direction de l’artère utéro-ovarienne : c’est la veine utéro-ovarienne, laquelle se jette à gauche dans la rénale, à droite dans la veine-cave inférieure. Les injections démontrent nettement que ces veines ne possèdent que des valvules rares et insuffisantes. On peut s’en assurer trèssimplement en faisant refluer par pression le sang de la veinecave inférieure , et Ton peut alors , ainsi que le fait remarquer M. Richet, voir les mailles du plexus utéro-ovarien se gonfler d’une manière assez notable pour que, dans certains cas, les lames du ligament large se soulèvent et s’écartent visiblement. Ce plexus, peu développé chez la jeune fille, s’accroît notablement par l’établissement de la menstruation. Les grossesses répétées ont aussi une influence manifeste sur son développement.

Les veines qui forment ce plexus utéro-ovarien (M. Richet insiste beaucoup sur ce point) sont plongées au milieu du tissu cellulaire du ligament large et leurs parois mal soutenues n’opposent qu’une faible résistance à la pression qu’exerce sur elles la colonne sanguine de la veine-cave inférieure; on s’explique très-bien comment on les trouve souvent dilatées, variqueuses et formant sur les côtés de l’utérus un véritable varicocèle. Nous verrons plus tard comment M. Richet a cru pouvoir édifier sur ces faits anatomiques toute une théorie pathogénique de l’hématocèle.

11 nous suffit ici de signaler la richesse vasculaire des ligaments larges, qui se trouve d’ailleurs en si parfaite harmonie avec l’accomplissement des phénomènes physiologiques dont cette région est le théâtre et qui tous semblent concourir vers ce même but : la gestation.

11 est deux de ces fonctions physiologiques qui nous intéressent spécialement : ce sont l’ovulalion et la menstruation. Nous

connaissons les relations intimes qui unissent ces deux grandes fonctions, et leur subordination est telle que, depuis les travaux de Negrier, l’hémorrhagie interne est considérée, à juste titre, comme le complément de la rupture d’une vésicule de Graaf. Nous n’ignorons pas les objections sérieuses que des observateurs récents ont faites à cette théorie. Les faits qu’ils apportent à l’appui de leur dire ont une valeur considérable et démontrent nettement que l’ovulation et la menstruation peuvent s’observer isolément. Mais c’est l’exception, et la grande loi physiologique mise en lumière pour la première fois par Gendrin et Negrier nous paraît subsister tout entière.

Les beaux travaux de M. Sappey ont démontré qu’à la naissance les ovaires renferment dans leur couche ovigène tous les ovules qu’ils doivent contenir. Stationnaires jusqu’à la puberté, on voit à cette époque quelques-uns des ovisacs acquérir un développement plus rapide. L’une des vésicules ovariennes prend surtout un accroissement considérable : elle se rapproche de la surface de l’ovaire, diminue d’épaisseur à son pôle périphérique et les vaisseaux qui la tapissent s’atrophient à son point le plus culminant.

A mesure que la vésicule s’accroît, la turgescence du bulbe augmente, il s’établit, comme le dit M. Sappey, un sorte de lutte entre la congestion bulbaire et l’accroissement vésiculaire; la vésicule crève enfin et l’ovule est chassé pour être recueilli par le pavillon de la trompe.

Telle est l’ovulation spontanée, la ponte périodique qui se reproduit chaque mois depuis la puberté jusqu’à la ménopause. Son évolution, disons-le, peut être hâtée d’ailleurs par toutes les causes capables d’augmenter ou de précipiter les phénomènes congestifs qui l’accompagnent (spasmes, désirs vénériens, chutes, elforts, etc.).

On sait qu’après la chute de l’ovule l’ovaire subit un travail de réparation qui aboutit à la formation des corps jaunes.

Lorsque s’effectue la rupture de la vésicule, les vaisseaux

qui alimentaient ses parois se rompent avec elles et donnent lieu à un écoulement sanguin.

Il nous importerait beaucoup de pouvoir déterminer quelle est la quantité de sang qui s’écoule alors; mais il faut bien le dire, nous ne possédons que peu de renseignements sur ce point particulier. En général, cette hémorrhagie paraît être peu considérable ; l’atrophie musculaire qui sert de prélude à la rupture vésiculaire en est un sûr garant ; elle colore en rose le liquide qui s’épanche dans la vésicule, et c’est par exception qu’elle produit un caillot capable de remplir l’ovaire.

Toutefois, il est bien démontré que, sous l’influence de causes variables, c’est une véritable hémorrhagie qui se produit ; le sang déborde alors et tombe dans le péritoine pour peu que l’adaptation de la trompe sur l’ovaire reste imparfaite.

Et, disons-le dès maintenant, bien des causes peuvent tendre à rendre cette adaptation insuffisante. Sans parler de ces brides fréquentes que peuvent laisser après elles les inflammations diverses du péritoine pelvien, et pour ne pas sortir du domaine physiologique, voyons quel est le mécanisme de cette adaptation et quelles peuvent être ses imperfections. Pendant que les phénomènes étudiés plus haut se passent du côté de l’ovaire, les trompes, subissant avec la matrice l’influence de la surexcitation fonctionnelle qui rayonne de l’ovaire vers tous les points de l’appareil génital, deviennent le siège de phénomènes congestifs remarquables. Leur teinte grisâtre habituelle fait place à une coloration violacée de la muqueuse avec hypérémie et turgescence des parois. Ces phénomènes congestifs vont-ils jusqu’à l’hémorrhagie? On peut le supposer; mais dans l’état actuel de la science, il est impossible de l’affirmer. Nous devons cependant relater ici un fait intéressant que M. Ilergott a bien voulu nous communiquer1. Ainsi qu’on peut le voir dans la note ci-jointe,

1. Pendant un séjour à Vienne (1876), M. Hergott eut l’occasion d’assister à une opération d’ovariotomie pratiquée à l’hôpital général par le pro-

il s’agit de la constatation directe, dans un cas pathologique, d’une exsudation sanguine de la trompe au moment de la menstruation.

Quoi qu’il en soit, en même temps que l’afflux sanguin détermine une sorte d’érection, de rigidité du conduit, il se produit une contraction reflexe des fibres musculaires, des trompes, de leur aileron et du ligament rond postérieur ; et cette contraction a pour résultat d’appliquer le pavillon sur l’ovaire. Tout se réduit, comme l’a dit Rouget, au mécanisme par lequel se ferme l’ouverture d’une bourse lorsqu’on exerce des tractions sur les liens dont les attaches s’étendent dans toute la longueur de ses bords. Au moment où l’ovule est chassé de l’ovaire avec son disque proligère et le produit variable de l’hémorrhagie concomitante, les rapports de l’ovaire et de l’oviducte sont donc tels que l’ovule passe immédiatement dans la trompe. Mais les choses sont loin d’être toujours aussi simples.

Si grande que puisse être l’expansion du pavillon, elle ne peut être suffisante pour qu’il embrasse la totalité de l’ovaire, dès lors comment les œufs provenant de portions ovariennes, sans contact avec les franges, peuvent-ils pénétrer dans l’oviducte ? Enfin, comme le relate M. Tarnier il existe des observations démontrant ce fait que « fune des trompes étant oblitérée depuis plusieurs années, et l’autre perméable,

fesseur Mosetig, alors qu’il remplaçait le professeur Dumreicher. Une trompe fut saisie clans le pédicule de la tumeur. L’opérée guérit; cinq mois après il revit la malade (service dirprofesseur Mosetig) dans le Wiedner-llospital. Elle v remplissait les fonctions d’infirmière. M. Mosetig lui fit remarquer un fait curieux: à chaque époque menstruelle, depuis son opération, l’opérée voyait un suintement se faire au niveau de la cicatrice du pédicule. Il ajouta que Spencer Wells (?) avait déjà eu occasion de constater ce fait plusieurs fois. Huit jours après, l’opérée devait avoir scs règles. Huit jours après M. Hergott retourna à l’hôpital, l’écoulement menstruel avait commencé, mais il n’y avait pas encore de suintement au niveau de la cicatrice. Il ignore ce qui arriva plus tard.

I. Tarnier. Traité de l’art des accouchements , 1878, page 135.

l’œuf avait pénétré dans la cavité utérine, bien que l’ovaire dont il s’était échappé fût situé sur l’ovaire correspondant à la trompe oblitérée , ainsi qu’il était facile de le reconnaître à l’aspect du dernier corps jaune ».

Faut-il admettre , avec Becker et Kiwisch , une espèce de perspiration à la surface péritonéale de l’ovaire donnant naissance à un llux séreux, destiné à entraîner l’ovule vers la trompe, et suffisant, d’après Schroeder, pour l’entraîner vers la trompe opposée? Faut-il, avec Henle, admettre que l’ovule suit pour gagner la trompe une gouttière creusée aux dépens du ligament unissant l’une des franges à la glande génitale, gouttière tapissée, d’après Waldeyer , d’une couche continue d’épithélium à cils vibratiles? Ce sont là tout autant de vues théoriques sur lesquelles nous n’avons pas à nous prononcer.

Ce que nous voulions faire ressortir, ce sont, qu’on nous passe l’expression, tous les dangers, toutes les éventualités du voyage que doit exécuter l’ovule pour arriver dans la matrice, qu’il ait ou non rencontré le spermatozoïde dans le tiers externe de la trompe, lieu habituel de cette rencontre, qu’il soit, en un mot, fécondé ou non. Cette migration de l’ovule est très-certainement, favorisée par la présence des cils vibratiles et par les contractions vermiculaires de l’oviducte, et lorsque rien ne vient entraver son parcours, c’est douze ou quatorze jours après avoir quitté l’ovaire qu’il tombe dans la cavité utérine pour s’y greffer en cas de fécondation, pour y mourir au cas inverse.

On le voit, chaque ponte spontanée détermine dans toutes les parties constituantes de l’appareil génital interne de la femme une poussée congestive des plus remarquables. Nous avons étudié ses ellets du côté de l’ovaire et de la trompe, nous savons aussi comment le système veineux des ligaments larges devient le siège d’une turgescence considérable. Pour M. Richet, les bosselures veineuses qui résultent de cette réplétion pourraient être perçues par le toucher vaginal, et pourraient même, dans certains cas, constituer une véritable tumeur molle et fluctuante

destinée à disparaître quelques jours après la cessation de l’écoulement menstruel.

Les phénomènes congestifs qui évoluent parallèlement du côté de l’utérus ne sont pas moins remarquables; ils y acquièrent leur maximum d’intensité et aboutissent en effet à la production de cette hémorrhagie physiologique qui constitue le flux menstruel.

Le processus de cet écoulement cataménial ne saurait nous arrêter ici : l’exagération de l’apport du sang dans le système vasculaire de l’appareil génital interne, lors de l’ovulation, nous est connu, et nous savons aussi, depuis les travaux de Rouget, comment l’évolution d’une vésicule de Graaf détermine par action réflexe du côté des faisceaux musculaires qui englobent non-seulement l’ovaire et la trompe, mais le système vasculaire propre à l’utérus et à ses annexes, une contraction impuissante à vaincre la résistance artérielle, mais suffisante pour aplatir les parois veineuses. Hypérémie d’une part, gêne de la circulation en retard d’autre part, telles sont en effet les deux notions physiologiques qui suffisent amplement pour expliquer et la réplétion sanguine du tissu utérin et la rupture des capillaires de la muqueuse.

Ces notions d’anatomie et de physiologie sont nécessaires pour l’intelligence des faits pathologiques que nous allons étudier. Ici, plus que dans toute autre affection chirurgicale, ces connaissances servent de base rationnelle à l’interprétation de l’évolution de l’hématocèle qui se rattache à des lésions si diverses de l’appareil génital.

Toute maladie, comme le disait Claude Bernard, correspond à une fonction normale, dont elle n’est qu'une expression troublée, exagérée, amoindrie ou annulée, et l’hématocèle péri-utérine figure certainement parmi les preuves les plus éclatantes de ce principe, que l’intelligence des diverses perturbations organiques réclame des notions précises sur le mécanisme normal des fonctions physiologiques.

La plupart des organes de l’excavation pelvienne ont été considérés comme pouvant fournir le sang dans 1 liématocèle péri-utérine ; on les a envisagés au point de vue de la physiologie et des conditions nouvelles que crée la maladie.

Adoptant la marche la plus simple, nous passerons de l’étude du contenant à celle du contenu; c’est dire que, dans cet exposé théorique, nous examinerons d’abord le rôle attribué à la séreuse pelvienne, puis celui de l’ovaire et de ses annexes : utérus, trompes, ligaments larges.