ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Recherches expérimentales.

Avant d’aborder la description des lésions pathologiques que l’on a maintes fois rencontrées à l’autopsie: adhérences par péritonite, altération du sang épanché, déplacement des viscères voisins, nous devons signaler quelques recherches sur certaines propriétés du péritoine qui tapisse l’excavation pelvienne, sur la capacité normale du petit bassin, de l’espace utéro-rectal et ante-utérin ; ce sont, si l’on veut, des observations de minime importance, portant sur un petit nombre de sujets ; elles offrent cependant quelque intérêt.

Lorsqu’on ouvre crucialement la cavité abdominale et que par cette large ouverture on laisse pendre au dehors les viscères, l’excavation pelvienne auparavant comblée par les anses intestinales apparaît nettement avec les organes qu’elle contient : utérus et ses annexes. Nous n’avons pas h revenir sur la disposition particulière du péritoine dans cette région, déjà exposée précédemment, nous voulons seulement faire ressortir quelques points d’anatomie chirurgicale qui nous permettront de mieux comprendre les signes et le développement de l’hématocèle.

Chez trois femmes, d’âge différent, qui ne présentaient aucune trace d’inflammation soit aiguë, soit chronique, du petit bassin, nous avons été frappé de la souplesse, de l’élasticité de

la séreuse, de son déplacement facile sur les tissus sous-jacents. Non-seulement pendant la grossesse ou dans certains cas pathologiques tels que tumeur volumineuse de l’utérus, le péritoine est susceptible d’un déplacement notable, mais à l’état normal on le voit sous une légère traction affecter des rapports nouveaux. Il faut remarquer, à ce propos, que dans les culs-desac formés par la séreuse, dans le cul-de-sac de Douglas, par exemple, le péritoine forme des plis dont le nombre, l’étendue sont en rapport, du reste, avec les fonctions physiologiques des organes voisins : rectum, vessie de dimension naturellement très -variables.

Si l’on prend un point fixe du péritoine, soit le milieu du cul-de-sac utéro-rectal, on pourra par son déplacement aux tractions exercées en avant, en arrière, juger dans une certaine mesure de la mobilité de la séreuse. Tire-t-on avec une main sur l’extrémité supérieure du rectum et avec l’autre main sur le péritoine au niveau de la symphyse pubienne, on voit le point de repère choisi et indiqué à l’aide d’une épingle plantée dans le péritoine, monter ou descendre suivant le sens de la traction ; l’arc du cercle que parcourt la tête de l’épingle n’a pas été moins, dans plusieurs expériences, de 6 à 7 centimètres. Le feuillet péritonéal glisse ainsi sur l’excavation pelvienne qui semble être pour lui, au point de vue qui nous occupe, une véritable poulie de réflexion, grâce au tissu cellulaire très-lâche, à larges mailles non remplies de graisse, qui le sépare des organes sous-jacents.

Ce n’est pas le défaut d’extensibilité de ce tissu cellulaire qui limite le mouvement mais, ainsi que l’on peut aisément s’en rendre compte, les moyens de fixité du rectum, de la vessie.

La mobilité du péntoine est aussi marquée en dehors sur les parties latérales ; on sait avec quelle facilité l’utérus se meut dans ces diveis sens 5 une traction légère porte son sommet, surtout à droite, sur le bord du détroit supérieur.

Lorsqu’une tumeur, telle qu’un épanchement sanguin en-

kyste, occupera l’excavation pelvienne, le cul-de-sac utérorectal, on ne sera point étonné de sa procidence dans la cloison recto-vaginale, du refoulement de l’utérus, du rectum, du vagin; tenant compte des notions anatomiques que nous avons exposées, on ne se hâtera pas, d’après la saillie plus ou moins grande de la tumeur dans la cavité vaginale, d’en faire une hématocèle extra-péritonéale.

Verse-t-on dans le petit bassin des substances liquides ou semi-solides , en un mot cherche-t-on à créer artificiellement des hématocèles , on observe certaines particularités sur lesquelles nous devons appeler l’attention.

En présence d’épanchements sanguins qui tantôt restent limités à la cavité pelvienne , tantôt remontent au-dessus du détroit supérieur, et arrivent souvent jusqu’à l’ombilic, nous nous sommes demandé quelle était la capacité moyenne du petit bassin, tous les organes étant en place, et d’autre part, la capacité approximative des différents culs-de-sac.

Il résulte de nos expériences que la capacité moyenne du bassin, tous les organes étant en place, la vessie et le rectum vidés, est chez une femme, de âOO à Z|50 grammes. Nous avons pu d’une façon simple l’évaluer assez exactement: le bassin étant séparé du tronc et placé dans la position de la station debout, nous avons versé, jusqu’au niveau du détroit supérieur, de l’eau contenue dans une éprouvette graduée.

La capacité du cul-de-sac de Douglas, l’utérus étant légèrement relevé et maintenu de chaque côté par une légère traction à l’extrémité des ligaments larges , est de 300 grammes environ. Lorsque l’utérus est refoulé en avant, qu’il s’accole à la symphyse pubienne, la quantité de liquide contenu est plus considérable, elle est alors de hOO grammes. Si l’on augmente la quantité de liquide , il passe dans les culs-de-sac latéraux , et 1 épanchement devient en môme temps anté-utérin. Dans l’hématocèle rétro-utérine, la tumeur n’empiétera pas sur les fosses iliaques , et ne pourra être nettement perçue par la palpation

abdominale que lorsque la quantité de sang épanché aura dépassé ce dernier chiffre. La capacité du cul-de-sac utérovésical , ou plutôt, en considérant les ligaments larges comme une barrière étendue d’une fosse iliaque à l’autre, l’espace antéutérin est plus variable, par suite de la distension plus ou moins complète de la vessie. Lorsque cet organe est vide, revenu sur lui-même, la cavité anté-utérine a sensiblement la forme d’un fer à cheval à convexité formée par les branches horizontales du pubis, l’utérus, lorsqu’il est maintenu dans la rectitude, pénétrant un peu entre les deux branches.

Cette cavité ne contient pas au delà de 50 grammes environ de liquide, le bassin étant dans la situation que nous avons indiquée.

Nous n’attachons pas à ces mensurations une importance plus grande quelles ne le méritent ; sans parler des différences individuelles, elles varient, en effet , à chaque instant, suivant l’état de réplétion du rectum , de la vessie ; elles présentent cependant un certain intérêt au point de vue du siège de l’hématocèle, de son développement et des signes fournis par l’examen clinique.

Lorsqu’on remplit de liquide l’excavation pelvienne, le toucher vaginal et rectal ne donne absolument rien de particulier, et il est impossible de percevoir par le toucher une différence entre cet état accidentel et l’état normal ; le liquide contenu donne au doigt, à travers la paroi rectale et vaginale, la même sensation que le coussinet intestinal. Nous n’insistons pas davantage sur ce fait, il est en rapport ou plutôt confirmé ; ce que nous savons déjà par la clinique, c’est que le sang épanché, pour être reconnu par le toucher, doit être enkysté. Dans la première période de l’hématocèle, période formatrice ou d’hémorrhagie interne, le toucher ne peut donc fournir aucun élément de diagnostic.

Nous avons distendu les culs-de-sac à des degrés variables, soit avec de la terre glaise, soit avec du sable très-fin mouillé ;

nous voulions ainsi juger par le toucher vaginal et rectal des caractères de ces tumeurs artificielles.

L’expérience est bien grossière, et le sang enkysté, coagulé, ne donne pas certainement au doigt, sur le vivant surtout, une sensation de tout point comparable à celle d’une masse plus ou moins pâteuse introduite dans divers points de l’excavation pelvienne d’un cadavre ; cependant elle nous a donné quelques renseignements utiles. Pratique-t-on le toucher vaginal alors que le cul-de-sac de Douglas est rempli d’une masse molle, malléable, on est étonné du refoulement de la paroi postérieure du vagin; le doigt à peine introduit sent en arrière une masse dure, dont la distance à la fourchette ne dépasse pas h à 5 centimètres ; si l’on distend le cul-de-sac de telle façon que le col de l’utérus soit, comme dans un grand nombre d’hématocèles, appliqué contre la face postérieure du pubis, la tumeur parai encore plus rapprochée de l’ouverture vulvaire; le toucher rectal donne moins d’indication que l’examen parle vagin ; l’index et le pouce, introduits en même temps dans chacune de ces cavités, peuvent saisir aisément l’extrémité de la tumeur faisant saillie dans la cloison recto-vaginale, et reconnaître qu’une faible distance la sépare du périnée.

Tous ces signes sont naturellement plus marqués si une main presse modérément sur la masse molle déposée dans le cul-desac de Douglas, pendant que l’autre main pratique l’examen. Quand on songe au siège rétro-utérin de l’hématocèle, siège le plus fréquent, à sa position déclive et à sa tendance à descendre par le fait de la pesanteur et de la pression constante des anses intestinales, augmentant à chaque mouvement, chaque inspiration, on comprend que le degré de déclivité plus ou moins marqué de la tumeur ne saurait constituer sur son siège un élément de diagnostic bien fondé. Après quelque temps, Thématocèle se comporte vis-à-vis du plancher pelvien comme une hernie ; son sac est le péritoine utéro-rectal, sur la mobilité duquel nous avons longuement insisté.

Le sang épanché dans le péritoine pelvien détermine promptement des phénomènes inflammatoires du côté de la séreuse, ainsi qu’en témoignent les signes rapides d’une péritonite. Les cas où la mort est survenue rapidement quelques heures après le début des accidents ne sont pas aussi instructifs qu’on pourait le supposer, ils ne nous apprennent rien sur le mécanisme de l’enkystement. L’abondance de l’hémorrhagie, et surtout des troubles nerveux dont le point de départ est le système ganglionnaire sympathique , expliquent dans de pareils cas l’issue fatale.

Lorsque l’épanchement sanguin n’est pas trop considérable, que son irruption subite dans la cavité abdominale ne s’accompagne pas à brève échéance des accidents mortels dont nous venons de parler , et sur la nature desquels nous devrons nous étendre en traitant de la symptomatologie, le sang détermine par sa présence des phénomènes de péritonite.

Cette action irritative du liquide sanguin sur la séreuse péritonéale ne paraît pas se produire au même degré en toutes circonstances ; dans nombre de cas traumatiques, à la suite des ovariotomies , par exemple , il se résorbe et ne laisse d’autres traces de sa présence que quelques amas pigmentaires. Cependant, dans l’opération, la toilette du péritoine n’a pu être complètement faite, des vaisseaux déchirés ont été, après la suture des bords de la plaie, le point de départ d’une hémorrhagie plus ou moins considérable ; néanmoins le sang qui s’est collecté dans l’excavation pelvienne ne s’enkyste pas 1 . Nous appelons l’attention sur ces faits dissemblables , et nous nous demandons pourquoi dans un cas il s’est produit une hématocèle, et dans l’autre une résorption de l’épanchement ? Qu’on n’invoque pas des différences quantitatives de sang répandu dans le péritoine ;

4. Une fois, après une ovariotomie, on nota, les jours qui suivirent, une hématocèle rétro-utérine. Il s’agissait d’une femme opérée par Spencer Wells; la tumeur fut ponctionnée par le vagin, et la malade guérit. (Voir notre tableau des observations.)

le volume de certaines hématocèles ne dépasse parfois pas celui d’un petit œuf. La raison nous paraît tout autre.

Les recherches expérimentales que nous avons entreprises à ce sujet ne nous ont pas donné de résultats concluants ; nous les transcrivons néanmoins intégralement. Faites par des expérimentateurs divers , elles ont mis en lumière la tolérance peu connue du péritoine pour de grandes quantités de sang , la résorption rapide de ce liquide. Elles confirment les expériences de MM. Yulpian \ Laborde1 2,et démontrent d’une façon péremptoire l’impossibilité de provoquer l’enkystement des épanchements sanguins chez la plupart des mammifères, aloçs que le péritoine est absolument sain. Dans une première série d’expériences faites au Collège de France, avec le concours de M. le docteur Franck, nous avons directement fait passer le sang de la carotide d’un animal dans le péritoine d’un autre.

iro Expérience. — 25 mai. — Lapine de taille moyenne. Injection dans le péritoine au niveau de la fosse iliaque droite de 15 grammes de sang défibriné, provenant d’un lapin tué au moment même.

Le soir même et les jours qui suivirent, le lapin n’offrit rien de particulier. Temp. normale. L’animal est sacrifié le 7 juin, treize jours après l’injection.

A l’autopsie, on ne trouva pas la moindre trace du sang injecté.

m Expérience. — 31 mai. — Lapine de poids ordinaire. On place dans la carotide droite de l’animal une canule communiquant par un tube en caoutchouc avec un trocart, dont l’extrémité libre plonge dans la cavité péritonéale. On cesse cette transfusion de l’animal à lui-même lorsqu’il paraît notablement affaibli.

Sacrifié le 7 juin.

Autopsie. — Petit caillot du volume d’un grain de blé adhérent à l’épiploon.

ine Expérience. — 31 mai. — Petite chienne blanche vigoureuse. On met en communication la cavité péritonéale avec la carotide d’une autre chienne du poids de 6 livres; la transfusion n’est suspendue que lorsque l’animal, qui fournit le sang, est exsangue. Il crève quelques minutes après.