Wiener med., Wochenschrift, 1872, nos 22 et

A l’autopsie, il n’existait pas cl' encapsulement vers en haut. Au milieu du sang liquide et coagulé plongeait la trompe droite rompue; au centre de la masse, on découvrit un œuf et un fœtus bien conservés ; il existait en arrière des adhérences s’étendant de la face postérieure de l’utérus au sommet et fermant complètement le cul-de-sac de Douglas. L’hématocèle anté-utérine ne se produirait, d’après Schroeder, que dans le cas où l’utérus est rejeté en arrière ou retenu dans cette position par des adhérences.

Dans une observation de M. Pinard {Contribution à l'histoire des hémorrhagies puerpérales secondaires. J. Serres, Thèse de Paris, 1875) à l’autopsie d’une femme qui avait succombé à des accidents puerpéraux , on trouva entre la partie antérieure de l’utérus dévié à droite et la paroi postérieure de la vessie, une tumeur du volume d’une très-petite orange. Elle contenait des caillots fibrineux et paraissait de date ancienne.

A gauche du col de l’utérus, en dehors de la séreuse, entre la symphyse pubienne et le vagin , on rencontrait un deuxième foyer semblable au premier. La même femme était porteur de deux tumeurs hématiques, l’une intra, l’autre extra-péritonéale.

En thèse générale, les épanchements sanguins anté-utérins sont consécutifs à un cloisonnement ancien du cul-de-sac postérieur. Des accidents de pelvi-péritonite ont, à un moment donné, provoqué la formation d’adhérences entre les deux feuillets qui limitent en avant et en arrière la cavité de Douglas. Ce cloisonnement de la cavité pelvienne est également nécessaire pour la conception de l’hématocèle rétro-utérine. Nous avons vu , en effet, expérimentalement, et les faits cliniques l’ont établi dans plusieurs circonstances, qu’un épanchement sanguin liquide ou autre ne forme pas une tumeur élastique appréciable au doigt; il s’agit alors d’une nappe de sang ne présentant à l’examen aucune particularité qui puisse la faire distinguer des organes avoisinants, des anses intestinales qui plongent dans l’excavation du bassin. L’hématocèle n’existe pas encore; c’est làunehémor-

rliagie interne, un épanchement de sang dans le péritoine qui méritera le nom de tumeur, et constituera la maladie dont nous nous occupons avec tous ses caractères cliniques , lorsque seulement le caillot se sera enkysté , lorsque des néoformations inflammatoires l’englobant formeront une cavité close, distincte du reste de la cavité péritonéale.

L’enkystement , ou mieux la formation de l’hématocèle, semble avoir lieu selon deux processus différents.

Dans le premier cas , l’hémorrhagie se produit postérieurement à des phénomènes inflammatoires de la séreuse pelvienne. Les néo-membranes , ainsi que l’a bien fait remarquer M. de Sinétv, constituent une espèce de pont entre la paroi postérieure de l’utérus et la paroi antérieure du rectum. Elles limitent un espace tout préparé pour recevoir le sang épanché et donner lieu à l’apparition subite d’une tumeur rétro-utérine.

Dans les cas relatés par M. Jules Besnier, de pachy-péritonite hémorrhagique , le développement de l’hématocèle a été certainement celui que nous venons d’indiquer. La tumeur ne contient pas seulement du sang pur, mais plutôt un mélange de sérosité, de pus et de sang. Nous faisons allusion actuellement aux épanchements sanguins qui surviennent alors que les phénomènes inflammatoires de la séreuse pelvienne remontent à une date récente , mais habituellement la pelvi-péritonite, quand elle existe, ce que nous croyons fréquent, est plus ancienne; quelques adhérences, des troubles dans l’exercice régulier des fonctions génitales en sont les seuls indices, et le sang qui s’épanche dans une cavité cloisonnée, siège de phénomènes inflammatoires chroniques, non-seulement ne peut être résorbé par cette séreuse dont la structure est profondément modifiée, mais y détermine encore une poussée congestive, une formation de fausses membranes qui l’emprisonnent.

Si la cavité pelvienne est libre de toute adhérence , et si le sang peut se diffuser librement dans la cavité péritonéale, quel que soit alors le point de l’hémorrhagie, il n’y aura pas de tumeur au

début. Les cas, nous le répétons, où la séreuse pelvienne est avant l’apparition de l’hémorrhagie indemne de toute lésion , nous paraissent rares; il n’en existe pas moins des observations mentionnées par tous les auteurs, dans lesquelles on voit l’hématocèle survenir chez une femme en pleine santé.

Tant que le sang reste fluide, il forme une espèce de lac au milieu duquel flottent les anses intestinales; cette masse liquide, qui n’est pas plus appréciable par la palpation des parois abdominales que par le toucher, varie de siège avec la position des malades, et se comporte comme l’intestin, suivant que le rectum ou la vessie sont pleins ou vides. Lorsque l’urine, les matières fécales ne distendent pas ces divers organes, le sang reste dans les culs-de-sac péritonéaux; il remonte, au contraire, au-dessus du détroit supérieur, gagne les fosses iliaques, puis la région lombaire, sous l’influence de leur réplétion. Les déplacements de cette masse fluide ne sauraient être appréciés; ce n’est que lorsque la coagulation s’est produite et que l’enkystement a eu lieu, toutes conditions qui créent une tumeur et l’empêchent d’être refoulée, que le chirurgien constatera les signes d’une hématocèle.

Si l’hémorrhagie se produit tandis que l’intestin et la vessie sont vides, la tumeur prendra des dimensions considérables ; si, au contraire, ces organes sont dilatés, il n’y aura qu’une très-petite quantité de sang qui pénétrera dans le cul-desac utéro-rectal, et la tumeur sera surtout située au-dessus de l’utérus. Dans de tels cas, les caractères classiques de l’hématocèle font défaut, l’utérus comprimé de haut en bas par l’épanchement sanguin sera abaissé et non repoussé en avant.

L’hématocèle la plus caractéristique se rencontre dans les cas où le sang provient d’un point situé profondément, ou encore lorsque l’écoulement sanguin se produit lentement et par exhalations successives, par une sorte de stillicidiurn. Le volume tie la tumeur varie depuis la grosseur d’uu œuf jusqu’aux dimen-

sions d’un utérus à terme. Simpson ' rapporte trois cas où la tumeur avait des dimensions considérables. La forme de la tumeur qui se moule en partie sur l’excavation pelvienne est variable; d’ordinaire, les intestins grêles sont, d’après la description de Nélaton, repoussés en haut, ils sont accolés et réunis dans les points de contact par des fausses membranes assez denses qui forment une barrière solide à la diffusion de l’épanchement sanguin. Cette union des diverses circonvolutions de l’intestin grêle qui plongent habituellement dans le bassin, leur adhérence avec les parois abdominales servent à constituer la partie supérieure de la tumeur et donnent lieu, d’après M. Bernutz, à une sorte de diaphragme pathologique, s’abaissant à chaque mouvement respiratoire et séparant complètement l’excavation pelvienne de la cavité abdominale.

L’enveloppe de la tumeur a une épaisseur variable suivant l’ancienneté du kyste. Au début, la paroi est formée par des fausses membranes fibrineuses, bientôt conjonctives. Pendant quelque temps elle est représentée par une pellicule mince, analogue par son aspect à une membrane séreuse, susceptible dès lors de faire illusion. Au dire de Nonat, elle a dû en imposer souvent pour un repli du feuillet péritonéal et faire croire à des observateurs qu’il n’existait que des hématocèles intra-péritonéales. Cette membrane adventive s’épaissit lentement ou par poussées inflammatoires; les néo-membranes celluleuses deviennent plus denses, plus résistantes; à leur face interne se déposent des couches concentriques de fibrine qui forment une série de lamelles superposées, comparables à celles d’un sac anévrysmal ancien. On lira dans la description de la pièce pathologique dont nous donnons un dessin, des détails sur les caractères de cette poche sanguine. Les parois sont arrondies et lorsqu’une terminaison favorable se produit, que le sang se résorbe, la poche revient sur elle-même, grâce à l’orga-