Brilish. medic. chirarg. Review, 1 S

veineux (Nonat), tantôt et le plus souvent épais, opaque, poisseux, d’une consistance analogue à la lie de vin, sirupeux, comme de la mélasse, d’une couleur bleuâtre. Rarement pendant les premiers mois, les caillots sont durs, fibrineux, décolorés.

Nous ne voulons pas nous étendre plus longuement sur ces transformations du sang enkysté; elles sont, en effet, celles de toutes les tumeurs sanguines anciennes.

On a signalé dans quelques cas la dilatation des trompes; les canaux des oviductes faisant partie intégrante du kyste. M. Letenneur a rapporté une observation d’hématocèle où très-probablement semblable disposition d’une trompe existait ; en pressant sur la région hypogastrique, on déterminait l’écoulement d’un liquide sanguin par le canal utéro-vulvaire ; il semblait, à n’en pas douter, que l’hématocèle se vidait de cette façon par le passage du sang dans la trompe.

Les lésions des organes qui ont été le point de départ de l’hémorrhagie ne nous arrêteront pas; elles peuvent être des plus diverses, et nous nous sommes suffisamment étendu sur ce sujet en traitant de la pathogénie des tumeurs sanguines intra-pelviennes. S’il est des cas où l’on peut reconnaître la source de l’hémorrhagie, il en est d’autres où l’on ne peut avoir que des présomptions. Les annexes sont toujours plus ou moins altérés, fréquemment le canal de l’oviducte est oblitéré, le pavillon froncé ; parfois la trompe fait partie de la tumeur et présente des dilatations kystiques remplies de sang altéré.

Quelquefois, en même temps que du sang épanché, on a observé des foyers inflammatoires et même des foyers purulents, en sorte que le phegmon péri-utérin et l’hématocèle qui ont tant d’analogie, au point de vue de leur siège (apparent), de leurs causes et de leurs symptômes, peuvent aussi se compliquer l’un l’autre

Lorsque la tumeur atteint des dimensions considérables, elle

I. Cornil et Rauvier. Manuel d’hislologie 'pathologique, p. 1139.

refoule les organes mobiles qui l’entourent; l’utérus est repoussé vers la symphyse pubienne, à laquelle il paraît parfois intimement accolé; la vessie, le rectum sont aplatis, l’ extrémité supérieure du vagin est refoulée et comprimée.

On comprend que, suivant le siège, le volume de la tumeur, les déplacements de l’utérus soient des plus variables; dans quelques cas, il a effectué une rotation sur son axe, dans d’autres il s’est incliné à droite ou à gauche, entraîné par des adhérences qui le maintiennent dans sa déviation.

Suivant M. Courty, l’utérus participant à la congestion dont les annexes sont le siège, est le plus souvent augmenté de volume. Les parois hypertrophiées n’ offrent pas la même résistance qu’à l’état normal; ramollies, elles se laissent facilement déprimer. Sur la pièce dont nous donnons le dessin (fig. 1), la paroi postérieure de l’utérus a cédé sous la pression du kyste; elle s’est enfoncée formant un méplat au niveau de la partie antérieure de la tumeur.

Le volume exagéré de l’hématocèle peut encore amener par compression des lésions des organes voisins, autres que les annexes de l’utérus. C’est ainsi que dans un cas observé par M. Dumontpallier et dont l’examen anatomique fut fait par M. de Sinéty, les uretères étaient comprimés et dilatés. Consécutivement les reins s’étaient altérés et la malade, qui avait résisté à plusieurs hémorrhagies intra-pelviennes provenant d’un kyste fœtal, succomba à des accidents urémiques.

Nous ne nous étendrons pas sur les lésions de la péritonite maintes fois constatées à l’aulopsie; elles sont celles, du reste, de toute péritonite. Lorsque la tumeur longtemps stationnaire a suivi une marche lente, qu’elle s’est accrue progressivement, par poussées correspondant aux époques menstruelles, la péritonite dont l’évolution a été celle de l’hématocèle est remarquable par son étendue et les lésions qui l’accompagnent. Les anses intestinales diminuées de longueur, ratatinées, sont rapprochées et réunies par des fausses membranes. M. Delore a eu

l'occasion d’observer ces péritonites chroniques dans le cas d’hématocèle volumineuse, il a vu la mort survenir longtemps après le début des premiers accidents et les malades succomber avec des troubles gastro-intestinaux, dont rendent bien compte la suppression plus ou moins complète des mouvements péritaltiques, l’atonie des anses intestinales enserrées par des fausses membranes.

Le Lyon médical1, contient une observation fort intéressante d’hématocèle rétro-utérine ancienne ayant déterminé par cicatrices un étranglement interne. Le début des accidents datait d’un an. La malade succomba à des accidents d’étranglement interne et de péritonite. A l’autopsie on constatâtes signes d’une péritonite récente. Le gros intestin, excessivement volumineux, était distendu par des matières fécales. Au niveau de la partie postérieure et supérieure de l’utérus, à environ 15 centimètres au-dessus de l’anus existait un étranglement circulaire presque complet, produit par des brides cicatricielles qui unissaient intimement toute la partie postérieure de l’utérus au rectum et » aux parties voisines. A un centimètre environ au-dessus de

l’étranglement, on remarquait une perforation récente, à bords nets, circulaires, par où les matières s’échappaient si on comprimait l’intestin.

ÉTIOLOGIE.

L’hématocèle se produit rarement chez des femmes dont la santé n’a pas éprouvé d’atteintes antérieures ; beaucoup ont eu à une période plus ou moins éloignée, des accidents puerpéraux, des signes de péritonite; plus fréquents encore sont les troubles menstruels de toute nature, qui précèdent l’apparition de la tumeur sanguine. Nous ne saurions trop insister sur ces phénomènes, en quelque sorte avant-coureurs de l’hématocèle.Que l’on

1. Lyon médical , 19 septembre 1875, p. 79. (Observation recueillie par A. Magnin, interne des hôpitaux.)

interroge les malades avec soin, le plus habituellement on trouvera clans leurs antécédents des avortements, des suites de couches longtemps douloureuses, mais surtout des accidents du côté de la menstruation.

Pendant des mois, les règles ont été supprimées, et cela sans cause appréciable, la malade a journellement éprouvé des douleurs abdominales, lombaires, plus marquées aux époques où aurait dû se produire l’écoulement menstruel, ou bien, depuis quelque temps, les règles sont profuses ; la perte sanguine par son abondance affaiblit la malade, l’anémie lorsqu’éclatent des accidents nouveaux. Entre ces deux termes* extrêmes : amémorrhée complète et métrorrhagie de longue durée se place toute la série des troubles menstruels, moins accusés, remontant parfois à une date déjà éloignée, mais qui doit faire craindre un état pathologique des organes génitaux. Dans la plupart de nos observations suffisamment circonstanciées, se trouvent indiqués ces commémoratifs; c’est là un point de l’histoire de l’hématocèle sur lequel l’attention n’a pas été encore suffisamment appelée; quoique l’on considère l’hématocèle ou mieux l’hémorrhagie interne qui en est le premier degré comme le symptôme de lésions anatomiques diverses, on s’est peu préoccupé de cette première période où des phénomènes inflammatoires préparaient la voie à l’épanchement sanguin.

Si l’on réfléchit aux conditions d’enkystement du sangdans les culs-de-sac péritonéaux, aux résultats obtenus expérimentalement, on sera bien tenté de croire que l’hématocèle réclame pour se produire un terrain préparé à l’avance. Parfois une femme en pleine santé, chez laquelle l’apparition et le développement des fonctions génitales internes n’avaient absolument rien présenté d’anormal, de pathologique, a été prise tout à coup d’accidents graves, indices d’une hémorrhagie interne; mais on le remarquera, dans de pareils cas une mort rapide a été la terminaison habituelle, et cela, avant que le sang ait eu le temps de s’enkyster et l’hématocèle de se produire.

Les idées que nous venons de développer s’appliquent tout aussi bien aux hématocèles par grossesse extra-utérine qu à celles qui sont indépendantes de toute fécondation, et même de toute ponte spontanée. Nous ne connaissons pas du tout, en effet, les conditions diverses qui, s’opposant à la migration naturelle de l’œuf, l’obligent à se développer en dehors de la cavité utérine. Il est infiniment probable cependant, pour ne pas dire plus, que le développement de l’ovule en un point quelconque de l’excavité pelvienne, reconnaît pour cause un trouble dans les fonctions physiologiques de la trompe, telles que peuvent les produire des brides, des adhérences, reliquats d’inflammations plus ou moins anciennes.

C’est le plus ordinairement au moment de la période menstruelle que se produit l’extravation sanguine, alors qu’il existe du côté de tout l’appareil sexuel cette hypérénie dont nous avons déjà signalé l’importance en traitant du mécanisme varié de l’épanchement sanguin. On n’ignore pas l’influence de l’époque cataméniale, même dans la grossesse utérine, sur les hémorrhagies et l’avortement. Très-fréquemment la rupture d’un kyste fœtal coïncide avec le moment où les règles auraient dû se faire jour, s’il n’y avait pas eu grossesse. Il semble que rien ne soit plus facile à propos de questions de ce genre de sortir du domaine des probabilités et d’établir par des chiffres le degré de fréquence de tel ou tel phénomène ; il n’en est rien cependant, et cela pour des raisons bien faciles à comprendre.

Souvent les observations présentent dans les détails des lacunes qui peuvent à un premier examen paraître sans importance, mais qui éclatent avec toute évidence lorsqu’il faut en tirer des conclusions synthétiques sur les causes et la marche de l’affection.

C’est ainsi, par exemple, qu’en ce qui concerne la proportion d’ hématocèles survenues pendant ou en dehors de la menstruation, nous n’avons, chose regrettable, que peu de renseignements à ce sujet. Nous donnons bien un tableau de tous les

cas parvenus à notre connaissance, et l’on paraîtrait en droit d’attendre des résultats statistiques du dépouillement de nos 86 observations.

En compulsant ainsi les faits, nous espérions pouvoir les comparer les uns aux autres et baser notre travail sur des chiffres éloquents. Nous pourrions certainement montrer que dans 86 cas d’hématocèles, les accidents ont apparu, par exemple, Zi 6 fois pendant la menstruation, mais l’utilité d’une telle recherche serait plus apparente que réelle; nous disons plus, la proportion courrait grand risque d’être fausse, car pour les autres observations rien ne prouve que l’on se soit préoccupé de la menstruation. Si nous abordons un autre point de vue, le traitement de l’hématocèle, les difficultés sont encore bien plus grandes. Dans un certain nombre de cas, le chirurgien est intervenu, il a pratiqué une ponction de la tumeur alors que la malade était dans un état des plus graves ; la mort est survenue. Faut-il l’attribuer à la ponction? Dans un autre cas, la tumeur ne se révèle plus que par son volume, elle n’entraîne aucun accident. On fait une ponction, la malade succombe. Doit-on rapprocher l’un de l’autre ces deux faits? Non, ils sont d’une dissemblance complète et cependant dans une statistique portant sur un petit nombre de faits, ils feraient partie d’un même groupe.

Les observations bien prises, en nombre suffisant, font défaut. En recherchant dans notre tableau les indications vraiment chiffrables qu’il pouvait nous fournir, nous sentions que c’était dénaturer les faits que de les réunir ainsi les uns aux autres. Une statistique n’a quelque valeur que lorsqu’elle est basée sur un nombre considérable d’observations qui apportent un ensemble de faits comparables entre eux.

Notre tableau ne saurait avoir d’autre but qu’un indice bibliographique circonstancié, les observations que nous avons pu recueillir de côté et d’autre sont et trop peu nombreuses et parfois trop écourtées.

Deux conditions, nous l’avons vu, se rencontrent fréquent-

ment dans F apparition de l’hématocèle : troubles, altérations de l’appareil génital interne et menstruation. C’est donc une maladie à laquelle la femme n’est pas exposée pendant toute la vie; elle se montrera surtout à l’époque de la plus grande activité fonctionnelle des organes génitaux.

Sur un total de 34 observations où l’âge est mentionné, l’âge de 30 ans pris comme moyenne serait le plus favorable au développement de l’iiématocèle péri-utérine. 74 fois l’âge des malades était indiqué dans nos observations, et nous trouvons de : 15 à 20 ans, 9 cas. — M. Voisin n’en cite qu un avant 21 ans. — 20 à 25, 12. — 25 à 30, 22. — 30 à 35, 20. — 35 à 40, 8. — De 25 à 35 ans serait donc le maximum de fréquence de l’hématocèle.

Suivant M. Bernutz, l’hématocèle deviendrait de nouveau fréquente vers 40 ans; le relevé de nos observations ne confirme pas cette manière devoir; nous n’avons, en effet, de 35 à 40 ans, que 8 cas; passé cet âge l’hématocèle serait encore plus rare. Dans deux observations, les malades avaient 43 ans. Nous lisons dans les Bulletins de la Société anatomique (1869), une communication laite par M. Richelot, sur une hématocèle recto-utérine chez une femme de 52 ans; mais, il s’agit d’un cas complexe. Une tumeur cancéreuse occupait le petit bassin, la déchirure de son tissu avait été le point de départ d’une hémorrhagie dans le cul-de-sac utéro-rectal. Nous devons à M. Laroyenne la relation d’un cas d’hématocèle chez une jeune fille de 13 ans, non réglée; dans le courant de la maladie qui dura 22 jours et se termina par la mort, il y eut un peu d’écoulement sanguin au dehors.

Des détails que nous venons de fournir, il résulte que l’hé— matocèle s’observe peu après 40 ans, et paraît très-rare avant 15 ans, c’est-à-dire avant l’établissement de la menstruation U L’époque de la première apparition du flux menstruel estsigna-

1 • Nous sommes complètement en désaccord avec Fritsch ( loc . cit.), d’après qui l’hématocèle s’observerait surtout entre 21 et 47 ans, et qui la considère comme tout à fait exceptionnelle chez les multipares.

lée 42(5 fois et aurait eu lieu en moyenne de l/i à 1(5 ans, comme l’a dit M. Voisin. Dans 13 cas, l’écoulement menstruel s’est montré un peu tardivement, de 15 à 18 ans.

La profession ne paraît pas avoir une influence réelle sur le développement de l’hématocèle \ les professions pénibles y sont cependant de préférence exposées et nous pensons, d’après les renseignements que nous avons pu recueillir, que l’hématocèle serait plus fréquente dans les classes pauvres que dans les classes riches, à la ville qu’à la campagne.

Certaines causes accidentelles jouent, à n’en pas douter, un grand rôle dans la production de l’hémorrhagie interne ; des traumatismes des régions abdominale, pelvienne, des efforts violents sont maintes fois signalés. 11 en est de même des courses prolongées, des cahotements d’une voiture, en un mot de toutes les violences extérieures. Chez des malades , où il a pu avoir

des données précises sur l’étiologie de l’affection , M. Voisin a

noté sept fois la douleur initiale pendant l’acte vénérien, alors qu’un rapprochement sexuel avait eu lieu pendant les règles, ou un jour après leur terminaison. Les émotions morales vives et brusques , l’action locale ou générale du froid pendant les époques menstruelles , constituent un danger non moins grand que les excès de coït. Dans beaucoup d’observations, la malade a attribué le début des accidents à l’application d’un corps froid sur les organes génitaux, tels que des compresses imbibées d’eau froide, des injections vaginales fraîches pratiquées pendant l’époque des règles, ainsi que Nonat en a observé deux cas. Signalons encore, dans le même ordre d’idées, un refroidissement brusque, le corps étant en transpiration, etc.

Quoique l’hématocèle ne survienne pas toujours à l’époque menstruelle, et que l’on puisse donner le nom collectif d’hématocèle par rupture à ces variétés, réservant au plus grand nombre,

]. Sur 38 femmes atteintes d’hématocèle péri-utérine, et dont la profession est indiquée, nous avons 16 couturières, 10 domestiques ou journalières, 5 blanchisseuses et repasseuses, 3 prostituées.

ainsi que Trousseau l’a si bien fait observer, le nom de cataméniale, il n’en est pas moins vrai que les mêmes causes agissent dans les deux cas; ce qu’il importe de ne pas oublier, c’est que . toutes les circonstances capables d’accroître la congestion menstruelle ou d’en arrêter brusquement le cours peuvent concourir à la production des tumeurs sanguines intra-pelviennes.

A côté des causes locales se placent des causes générales dont nous avons déjà parlé au chapitre Exposé des théories.

Les maladies graves, infectieuses, les fièvres éruptives , la fièvre typhoïde, etc., déterminent parfois des hémorrhagies péri-utérines.

Dans une des observations que nous rapportons, et qui nous a été communiquée par M. D. Mollière, la malade était, à n’en pas douter, atteinte d’hémophilie; elle avait eu, à différentes reprises, des hémorrhagies allant jusqu’à la syncope, par des plaies insignifiantes.

Si Ton considère l’hématocèle péri-utérine au point de vue de sa fréquence , on est étonné de la divergence des auteurs. Tandis qu’en Allemagne, Seyfert obtenait, en la comparant aux autres affections utérines, un chiffre de 5 pour 100, Scanzoni dit n’en avoir observé que deux cas en vingt ans.

Nous empruntons au Mémoire de Fritsch les statistiques suivantes qui sont intéressantes, mais qui donneront difficilement une idée exacte de la fréquence de l’hématocèle.

Beigel (t. II, p. 13(3) a réuni 2,000 cas d’affections gynécologiques ; sur ce nombre, il a trouvé 38 hématocèles. Pour Schrœder, la proportion serait moinsforte, 7 pour 1,000 seulement.

Sur 3,272 maladies de femmes (d’après Seyfert). 66 hématocèles.

3,143 — (Olshausen) ... 34 —

363 — (Spiegelberg) . . 0 —

3,801 — (Hugenberger) . 0 —

Nous n’essayerons pas de chercher l’explication de divergences aussi grandes. En France, on trouve plus d’unité dans l’opinion des chirurgiens sur la fréquence de l’hématocèle, et

il est généralement admis quelle constitue une maladie rare; mais les opinions sont partagées sur le degré de rareté.

Tel clinicien éminent, pendant vingt années passées dans les hôpitaux, n’en a pas vu un exemple soit dans les salles, soit à l’amphithéâtre; tel autre a eu l’occasion d’en observer plusieurs lois, mais sans avoir la confirmation du diagnostic par l’autopsie. Assez souvent, surtout au début, des pelvi-péritonites, des phlegmons péri-utérins, ont été pris pour des hématocèles, mais il existe des cas relativement nombreux où l’erreur de diagnostic n’était pas possible (l’ouverture spontanée, la ponction donnant issue à un liquide hématique plus ou moins abondant), enfin des autopsies dans le genre de celles de M. le professeur Le Fort ont levé depuis longtemps tous les doutes.

Il est probable que, si l’on a confondu parfois des pelvi-péritonites avec des hématocèles, assez fréquemment pendant la vie, ces tumeurs sanguines ont pu passer inaperçues. Lorsqu’il y a eu un suintement sanguin plutôt qu’une hémorrhagie, la tumeur s’est formée lentement, elle a pu s’enkyster sans aucun symptôme morbide. Telle est, du moins, l’opinion de Beigel, qui aurait plusieurs fois trouvé à l’autopsie des restes d’hémorrhagies plus ou moins anciennes , dans le cul-de-sac de Douglas.

L’hématocèle péri-utérine récidive rarement. M. Voisin n’en cite que trois faits bien avérés, dus à Denonvilliers, Huguier et Trousseau. Deux fois dans une de nos observations, la récidive est survenue, à plusieurs années d’intervalle; la malade était hémophile.