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3. Les malades éprouvent quelquefois des douleurs gravalives audessus de l’anus, elles ont la sensation d’un corps volumineux qui tend à sortir par le vagin (Nonat).

interne (phase hémorrhagique) fait place une phase inflammatoire clans laquelle se déroulent des symptômes analogues à ceux des péritonites partielles.

Par le siège des douleurs, le ballonnement du ventre, l’attention du chirurgien est appelée vers la région hypogastrique, et il peut à ce moment constater l’existence d’une tumeur. Prenons le cas, de beaucoup le plus fréquent; le sang occupe la cavité de Douglas. La tumeur est située en arrière de l’utérus qu’elle refoule en haut et en avant, si bien que, dans certains cas, le doigt ne peut pas atteindre l’extrémité du col appliqué luimème contre la face postérieure du pubis. Cette tumeur de forme arrondie, globuleuse, présente souvent de petites inégalités dont se rend compte le doigt introduit dans le vagin. Elle est plus sensible au toucher qu’à la palpation. Dans les huit ou dix premiers jours, la consistance est élastique, fluctuante dans quelques cas. Par le palper abdominal et le toucher combinés , on a parfois nettement perçu la sensation de flot. Au bout de trois semaines, et quelquefois plus tard, elle devient plus compacte, plus pâteuse , et s’indure de plus en plus à mesure que l’on s’éloigne du début de la maladie. Tantôt, cependant, la tumeur reste molle; tantôt, au contraire, après avoir été dure, elle redevient liquide; ce changement s’observe, d’après M. Voisin, dans les cas où le péritoine pelvien est très- enflammé, et fournit une grande quantité de sérosité, dans laquelle se délaye le sang épanché. Dans des périodes avancées, la tumeur peut présenter une dureté presque ligneuse. Les parois, ainsi que nous l’avons dit en traitant de l’anatomie pathologique, sont parfois trèsépaisses; Récamier, Nélaton les ont trouvées comme cartilagineuses.

En avant de la tumeur principale, on observe souvent audessus du pubis une tumeur plus petite, constituée par l’utérus. Outre les changements qui se produisent dans sa consistance pendant les premières années, l’hématocèle présente un caractère très-important : c’est la variabilité de consistance des difle-

rents points. Fluctuante dans une région , élastique dans une autre, molle, résistante en certains points, elle peut donner en quelques endroits la sensation d’une tumeur solide. Mais, dans les premières semaines, la plus grande partie de la tumeur offre une élasticité pâteuse, comparable à celle d’un caillot sanguin (Olshausen, Archives fur Gynæcolog, t. I, p. 29). M. Puecli dit avoir constaté une fois la crépitation sanguine. Ces variations que l’on observe dans la densité de la tumeur ne peuvent être perçues que par le toucher. Dans quelques cas, le doigt a pu sentir à la surface de la tumeur vaginale un battement artériel, le fait est noté dans plusieurs observations. La distance de la tumeur à la vulve, dans les cas relevés au nombre de quatre par M. Voisin, a été de 3 à 7 centimètres. L’orifice du col est souvent mou, entr’ouvert et donne passage à des mucosités; parfois il existe un écoulement menstruel persistant que M. Puecli a considéré comme caractérisant l’hématocèle d’origine tubaire. Jamais le col n’est dans sa position normale, le plus habituellement porté en avant et accolé à la face postérieure du pubis, il est parfois dévié à droite ou à gauche, très-rarement abaissé ; il paraît fixe, immobile dans sa nouvelle position, et quant au corps de l’utérus, on ne peut ordinairement préciser sa situation. Par le toucher rectal, le doigt est comprimé par la tumeur dont il détermine rarement par ce mode d’exploration la limite supérieure. Enclavé dans le petit bassin, le kyste se laisse déprimer par le doigt, puis revient sur lui-même aussitôt que la pression cesse; suivant Nélaton, on ne peut lui imprimer aucun mouvement de totalité.

L’hématocèle est généralement trop éloignée des parois pour que l’on puisse, par l’exploration externe, apprécier sa consistance, parfois comparable à celle de l’utérus gravide, dans les derniers mois de la grossesse.

De l’ensemble des observations analysées par M. Voisin, il résulte que, dans la plupart des cas, la tumeur fait saillie en avant de la paroi abdominale antérieure, dépasse le détroit supé-

rieur et se rapproche de l’ombilic ; on l’a vue remonter à quatre travers de doigts et dans un cas jusqu’à cinq au-dessus de l’ombilic. La tumeur dont le volume est très-variable n’occupe presque jamais exactement la ligne médiane, elle semblerait se développer à droite de préférence. Elle donne un son mat à la percussion, en haut elle est limitée par une ligne courbe à convexité supérieure, dont les dimensions et la forme ne varient pas, quelle que soit la position que l’on fasse prendre à la malade. Lorsque la quantité de sang épanché est considérable et qu’elle dépasse 300 à 400 grammes, chiffre qui représente à peu près la capacité de l’excavation pelvienne, le sang remonte de chaque côté dans les fosses iliaques et lorsqu’on palpe la tumeur, on trouve qu’elle représente assez exactement, suivant la comparaison de M. Siredey, la forme d’un cœur de carte à jouer.

Dans certaines formes d’hématocèle, on voit la tumeur subir des alternatives de diminution et d’augmentation à l’époque des règles, et toutes les observations prises avec soin témoignent d’une recrudescence dans les symptômes.

Que l’irruption menstruelle ait lieu ou non, toujours à cette époque les douleurs abdominales sont plus vives, il survient du malaise et un léger mouvement fébrile. On constate alors que la tumeur, devenue plus douloureuse, a sensiblement augmenté de volume. Parfois ces accidents, dus à la turgescence de tout l’appareil génital interne qui accompagne chaque ovulation, sont assez prononcés pour rappeler les accidents caractéristiques de la période aiguë. Suivant Nonat, toutes les autres causes : rapports sexuels, équitation, courses, etc., susceptibles de congestionner l’utérus et ses annexes, peuvent provoquer dans les symptômes de l’hématocèle des redoublements semblables. Il est probable que parfois ces alternatives de tension et de relâchement de la tumeur ne sont point dues seulement à ce simple phénomène à’ érectilité -, de nouvelles hémorrhagies peuvent se produire, soit en dedans, à la face interne de la tumeur, aux

dépens des vaisseaux de la paroi, soit en dehors, que le sang provienne de l’organe qui a déjà fourni une première hémorrhagie dans l’excavation pelvienne, ou qu’il ait sa source dans les néo-membranes environnant la tumeur. La présence dans certains cas de divers kystes indépendants n’est-elle pas un argument à l’appui de ces nouvelles hémorrhagies?

Lorsque la tumeur est très- développée, elle amène des accidents par compression des organes voisins. C’est ainsi qu’une constipation opiniâtre se produit, la défécation devient excessivement douloureuse, il y a du ténesme vésical, et dans plusieurs cas, soit sous l’influence de la pression, soit par inflammation de voisinage, on a observé du catarrhe intestinal. M. Voisin a signalé dans plusieurs observations des accidents dysentériques apparaissant un temps variable, après le début des accidents, et les considérait comme utiles à la résorption du sang épanché.

Le ténesme vésical est très-fréquent, la vessie comprimée entre l’utérus et la symphyse ne peut se distendre et permettre à l’urine de s’y accumuler. On a observé de l’incontinence, de la rétention d’urine dont rend compte l’aplatissement de l’urèthre contre la symphyse pubienne. La teinte rouge, sanguinolente, de ce liquide a été observée plusieurs fois par M. le professeur Bouchacourt; elle serait due, d’après M. Voisin, à son mélange avec le sang qui baigne fréquemment les grandes lèvres. L’utérus, le rectum et la vessie ont entre eux une solidarité remarquable, ils forment en pathologie ce que l’on peut appeler le trépied pelvien, toute lésion de l’un de ces orrranes retentit sur les deux autres. Comme dans le cancer de l’utérus, on peut voir la pression exercée sur les uretères par l’hématocèle, s’opposer au suintement de l’urine dans la vessie, et les accidents graves et souvent mortels de l’urémie en être la conséquence. La compression des branches du plexus sacré et lombaire détermine des douleurs atroces dans les parois abdominales, dans l’aine, suivant le trajet des nerfs crural et sciatique.

M. Marrotte 1 a cherché à établir une relation entre le développement de l’hématocèle et l’existence de névralgies lomboabdominales et lombo-sacrées; que la douleur ait une inlluence hémorrhagipare, nous ne le contestons pas, mais les cas auxquels nous faisons allusion sont tout différents : l’hématocèle est cause et non elfet.

Dans l’observation qui nous a été communiquée par M. Ollier, les douleurs prirent rapidement le caractère névralgique et le conservèrent avec une ténacité désespérante. Pendant un certain temps, elles occupèrent le côté droit, l’aine, la cuisse, le talon, puis elles se déplacèrent brusquement à gauche. Ce transfert des douleurs d’un côté à l’autre, souvent sans cause appréciable, s’observe assez fréquemment dans les affections de l’utérus ou des annexes. Malgré une médication énergique, les douleurs ont persisté pendant des mois, avec accès, deux, trois et quatre fois par jour; elles augmentaient encore à chaque époque menstruelle et n’ont un peu diminué qu’ après l’ouverture de la tumeur par le vagin, alors qu’une notable quantité de pus s’en était écoulée. Le . mauvais état général des malades, l’anémie profonde dans laquelle elles se trouvent, contribuent à prolonger ces douleurs névralgiques, parfois si rebelles à toute thérapeutique.

De telles douleurs ne sont pas, en outre, simplement le fait de la compression des plexus nerveux et de leurs origines, elles dépendent encore, dit M. Gallard, de l’action sympathique exercée sur ces nerfs par tout le système utérin, elles se rencontrent souvent au même degré dans une foule d’autres affections des organes génitaux.

Dans quelques circonstances, la tumeur, comprimant les gros troncs veineux, gêne la circulation en retour et provoque de l’œdème des membres inférieurs. L’œdème est toujours plus

4. Marrotte. Considérations nouvelles sur la palhogénie de Vhématocèle rétro-ulérme ( Arch . gén. de mcd. Juillet 1 873).

prononcé du côté correspondant à la portion la plus volumineuse de l’hématocèle, et quelquefois il y a lieu de le rattacher à une phlébite des veines correspondantes. On a noté un œdème du vagin et de la vulve; le vagin, formant une espèce de bourrelet, faisait saillie entre les grandes lèvres.

L’utérus, ainsi que nous l’avons dit, est refoulé vers le pubis; déplacé, comprimé par la tumeur, il est souvent le point de départ de métrorrhagies, soit consécutives aux troubles circulatoires résultant de la pression qu’il éprouve, soit survenant sous l’influence de l’hypérémie que présentent dans ces circonstances tous les organes contenus dans la cavité pelvienne.

A cette évolution des accidents correspond un ensemble de phénomènes généraux, dont les caractères empruntés à la péritonite s’atténuent avec le temps et sont en rapport avec le plus ou moins d’acuité de l’ affection. Les premiers jours qui suivent l’irruption du sang dans la cavité péritonéale, alors que le ventre se ballonne et que la moindre pression, le plus léger mouvement déterminent de violentes douleurs, la malade éprouve des frissonnements vagues, parfois de véritables frissons ; la fièvre s’allume, la température monte à 39& et au delà, la peau est chaude, le pouls petit, concentré, oscillant entre 100, 120 et l/iO pulsations par minute; en même temps surviennent des nausées ou des vomissements plus ou moins marqués, parfois même incoercibles. La peau est pâle ou d’un blanc mat, la face grippée exprime la souffrance, l’anxiété; les chairs sont flasques et molles.

La défécation difficile, par suite d’une constipation opiniâtre, s’accompagne des plus vives douleurs, la rétention d’urine est habituelle, et l’on doit avoir recours au cathétérisme, mais parfois il existe de l’incontinence. Au milieu de leurs souffrances, les malades ne perdent que rarement l’usage de leur intelligence, le coma a été noté une fois (Voisin); couchées dans le décubitus dorsal, elles évitent tout mouvement, ne pouvant même supporter la position assise.

Ces premiers accidents sont de courte durée ; au bout de quelques jours les nausées et les vomissements cessent, le pouls a perdu de sa fréquence, mais il est encore plus accéléré qu’à l’état normal; le faciès n’est pas aussi grippé qu’au début, mais amaigri, il présente davantage l’aspect cachectique et sur ce seul indice on a pu croire à l’existence d’une tumeur cancéreuse (Courty).

Les malades sont dans une faiblesse extrême, telle qu’on l’observe dans les hémorrhagies abondantes.

Les douleurs n’ont plus les mêmes caractères ; d’aiguës, lancinantes, elles sont devenues sourdes, compressives, moins vives pendant et après chaque exploration. L’appétit renaît un peu et chaque jour les phénomènes généraux vont en s’amendant, mais la convalescence est souvent fort longue ; on doit redouter des recrudescences à chaque période cataméniale. L’acheminement définitif vers la guérison n’aurait lieu, selon M. Bernutz, que, lorsque la première époque ayant déterminé un léger redoublement menstruel des accidents, les règles se seraient produites normalement.

Les hémorrhagies internes dans l’excavation pelvienne qui surviennent parfois dans le cours des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, sont des complications d’un état général souvent déjà très-grave et sont habituellement mortelles. Elles peuvent cependant former hématocèle, mais là n’est point seulement le côté intéressant de ces épanchements sanguins qui se produisent dans des conditions particulières. Leur présence soulève un point de diagnostic différentiel, non moins digne d’intérêt; nous voulons parler de la confusion qui a dû être faite entre le début d’une hématocèle et celui d’une perforation intestinale. Certaines observations de guérison de perforation intestinale dans une fièvre typhoïde, celle entre autres de Castelnau 1 peut fort bien n’être qu'un cas d’épan-