I . Arcliiv. de mécl. 1843. Tome II, p

chement sanguin dans l’excavation pelvienne. L’identité des symptômes dans l’un et l’autre cas, la possibilité des suffusions sanguines intra-péritonéales pendant la fièvre typhoïde, en dehors de toute perforation intestinale, doivent attirer l’attention et, nous apprenant si ces deux complications n’ont pas été quelquefois confondues, mettre à l’abri d’une erreur de diagnostic.

A côté de la forme classique de l’hématocèle, on rencontre parfois des tumeurs sanguines dont l’évolution s’est faite lentement, graduellement, sans provoquer une réaction locale intense, sans s’accompagner de troubles généraux graves. Les malades n’accusent qu’un léger malaise, une faiblesse générale, quelques douleurs expulsives, et cependant le toucher vaginal permet de diagnostiquer une hématocèle. Dans cette variété de tumeurs sanguines, les symptômes qui caractérisent l’état aigu ont fait défaut, ou ont été peu marqués, la maladie a été chronique d’emblée.

Lorsque l’hématocèle siège en avant ou au-dessus de l’utérus, il est facile de comprendre combien les rapports seront différents. Les considérations anatomo-physiologiques dans lesquelles nous sommes entrés nous dispensent d’insister sur les déviations, les déplacements d’organes que l’on rencontre dans ces formes rares d’ hématocèle.

Le diagnostic du siège anormal de la tumeur a été facile dans les cas rapportés par Chassaignac, Braun, Gaillard Thomas *, etc.

Une fois produite, l’hématocèle aune marche essentiellement lente, elle peut à chaque époque menstruelle subir un accrois sement plus ou moins marqué; parfois stationnaire pendant longtemps, elle réclame plusieurs mois pour disparaître en totalité ou tout au moins en grande partie. O11 l’a vue après

1. Gaillard Thomas. A practical Treatise on the diseases of toomen. Philadelphie 1876. p. 488.

plusieurs années présenter le même volume, les mêmes caractères. Pendant cinq ans, M. Delore a suivi une malade atteinte d’hématocèle; la tumeur montait jusqu’à l’ombilic, au moment des règles il y avait une légère recrudescence, qui obligeait la malade à garder le lit pendant quelques jours; mais en dehors des époques menstruelles et de certains moments d’exacerbation la malade continuait d’exercer sa profession. Lorsque M. Delore perdit la malade de vue, le volume de la tumeur s’était peu modifié. Cette persistance de l’hématocèle, sans changement bien apparent dans ses dimensions, alors que le début des accidents date de plusieurs années, est certainement exceptionnelle. Il se passe quelque chose d’analogue à ce que l’on observe pour certaines tumeurs kystiques dont les parois, tapissées par une couche épithéliale, n’ont qu’un bien faible pouvoir endosmotique. La poche hématique d’une épaisseur et d’une résistance variables est constituée à la partie externe par des lames conjonctives, fausses membranes organisées, dont la paroi interne est revêtue de couches fibrineuses stratifiées, rappelant par leur aspect, leur disposition, de vieilles poches anévrysmales. Dans les hématocèles qui restent stationnaires, les parois n’atteignent pas une grande épaisseur, elles ne sont point fibroïdes, fibro-cartilagineuses comme il en existe des exemples pour des tumeurs hématiques en voie de résorption ; néanmoins la résorption ne s’effectue pas ou ne se produit que très-lentement. Le liquide que renferme l’hématocèle est un sang noirâtre, poisseux, s’écoulant assez facilement par la ponction lorsque sa viscosité n’est pas trop prononcée; on ne trouve que peu ou pas de caillots, aussi voiton après l’évacuation de la poche la tumeur disparaître presque complètement. A l’examen histologique, cette bouillie noirâtre contient des granulations graisseuses, des débris de globules rouges, des cristaux d’hématoïdine, dont la matière colorante altérée donne au liquide cette coloration particulière.

Ces tumeurs peuvent cependant dans certaines circonstances

disparaître rapidement, soit, que des phénomènes inflammatoires de voisinage aient apparu, soit qu’il y ait eu intervention chirurgicale. Sous l’influence d’une péritonite partielle plus ou moins aiguë, les conditions de vitalité de la poche hématique ont été modifiées, et il n’est pas rare de voir, à la suite de ce coup de fouet inflammatoire, l’hématocèle diminuer de volume et se résoudre souvent assez promptement. La ponction, comme dans quelques cas signalés par M. Laroyenne, ne s’accompagne pas ordinairement de la reproduction du liquide et d’une distension égale de la poche.

Habituellement, à partir du moment de la formation, l’hématocèle tend à diminuer, elle marche vers la résolution qui est de beaucoup la terminaison la plus fréquente. La masse qui était d’abord résistante et fluctuante, se durcit et c’est par retraits successifs, par saccades que se fait la diminution de volume de la tumeur. Cet acheminement saccadé vers la guérison s’accentue à chaque période menstruelle, tandis que dans l’intervalle de deux époques la tumeur paraît rester stationnaire, son mode de décroissance ne se fait donc pas d’une façon continue.

Il reconnaît pour cause, à n’en pas douter, cette hypérémie, ce mouvement fluxionnaire qui accompagne chaque ovulation et joue vis-à-vis de l’hématocèle le même rôle curateur que la péritonite dont nous venons de parler.

En même temps que la tumeur diminue, la fièvre tombe, les douleurs sont moins intenses, la miction et la défécation deviennent plus faciles, l’état général de la malade s’améliore.

Pendant toute cette période de résorption, l’hématocèle, suivant M. Voisin, donnerait au doigt la sensation d’une masse dure, résistante; il attache à ce fait une certaine importance au point de vue de l’évolution de l’hématocèle et croit que la première condition de la résorption spontanée est une dureté de la tumeur qui ne se dément pas. Si, au contraire, la tumeur devient molle, non-seulement elle ne se résorbera pas sur place, mais

on doit craindre son évacuation au dehors. A mesure qu’elle diminue et s’indure, l’utérus reprend sa situation dans l’excavation.

La rapidité de la résorption varie suivant un grand nombre de circonstances, parmi lesquelles il faut signaler le volume plus ou moins considérable de l’hématocèle, l’âge, l’état général du sujet, le traitement suivi, etc.

En présence de conditions aussi variées, on comprend qu’il soit difficile d’évaluer, même approximativement, la durée moyenne de temps nécessaire à la disparition spontanée de l’hématocèle.

Dans sept cas recueillis par M. Voisin où la résorption complète est signalée, il fallut d’un à huit mois ; d’après le relevé de nos observations, la durée moyenne a été de trois à quatre mois. Mais souvent les malades ont quitté l’hôpital avant la guérison complète.

Lorsque l’hématocèle a été volumineuse, pendant un temps fort long, on constate des restes de la tumeur et une diminution dans les mouvements de l’utérus qui conserve quelquefois une fixité complète. MM. Letenneur 1 et Courty ont noté la persistance d’un noyau d’induration dans le cul-de-sac de Douglas, deux ans après le début des accidents.

Parfois la tumeur, au lieu de marcher vers la guérison, devient le siège de douleurs vives, lancinantes, qu’exaspèrent la pression, les mouvements. En même temps apparaissent des symptômes généraux : frissons, fièvre, vomissements, la peau est brûlante, le pouls plein, fréquent, la malade éprouve du ténesme, des coliques ; au bout de quelques jours, ces accidents locaux et généraux s’amendent subitement, on voit alors après un catarrhe intestinal (entérite glaireuse de Nonat), se produire une diarrhée abondante consistant dans l’expulsion de matière noirâtre, grumeleuse, semblable à de la mélasse ou à de l’encre de