DIAGNOSTIC

A en juger par l’exposé des symptômes de l’hématocèle, des signes fournis par l’examen, il semble que le diagnostic ne doive pas offrir de grandes difficultés : le début foudroyant des accidents, leur ressemblance avec ceux d’une péritonite, l’ac-

croissement rapide de la tumeur, etc., sont des élémentsprécieux d’appréciation qui enlèvent certainement au diagnostic de son incertitude. Mais le chirurgien peut n’être appelé que tardivement auprès de la malade, alors que les accidents en quelque sorte pathognomoniques sont passés; des renseignements précis peuvent lui faire défaut, et c’est dans les seuls signes fournis par la tumeur pelvienne qu’il doit puiser les éléments d’un diagnostic. C’est alors que le diagnostic est entouré d’obscurité, et que l’on a vu des erreurs commises par les chirurgiens les plus distingués. Si nous ajoutons que les signes de début de l’hématocèle sont loin d’être toujours aussi caractéristiques que nous l’avons indiqué, on comprendra la confusion possible avec des affections de l’utérus ou de ses annexes.

La question de diagnostic de l’hématocèle péri-utérine repose sur trois points différents : on doit se demander d’abord s’il y a une hématocèle, si l’hématocèle existe, à quelle espèce elle appartient; enfin quelles sont les affections qui peuvent être confondues avec l’hématocèle.

On soupçonnera l’hématocèle par le rapport entre le début de l’affection et la menstruation qui est le plus souvent troublée, par l’apparition soudaine des accidents à une époque cataméniale; on tiendra compte de l’anémie subite, des phénomènes de péritonite brusquement survenus, du caractère des douleurs, des signes fournis par l’examen, du déplacement du col de l’utérus le plus habituellement projeté en avant.

L’étude des antécédents et de la marche de la maladie est non moins importante que celle des phénomènes locaux, on ne doit jamais oublier que dans l’hématocèle existent ordinairement deux périodes, l’une dont les accidents sont ceux de l’hémorrhagie interne à un degré variable, l’autre caractérisée par de la péritonite.

Les sensations perçues par le toucher vaginal, rectal, le déplacement du col, etc., fourniront des renseignements sur le siège de l’épanchement sanguin.

Dans l’hématocèle rétro-utérine l’utérus éprouve un déplacement qui est presque constant, il est refoulé d’arrière en avant et de bas en haut sous l’arcade pubienne, tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu à droite où à gauche; son degré de déplacement est naturellement en rapport avec le volume de la tumeur elle-même.

Le sang est-il épanché sur les parties latérales, dans l’espace anté-utérin, la tumeur refoule la partie antérieure du vagin. Quant à la distinction du siège de l’hématocèle en dedans ou en dehors du péritoine, nous nous en occuperons dans l’étude de rhématocèle intra-péritonéale.

Lorsqu’on a reconnu la présence d’une tumeur sanguine dans l’excavation pelvienne, est-il possible de distinguer la cause première de l’affection et la source du sang épanché ? Des adhérences inflammatoires du col de l’utérus, son obstruction, pourront indiquer que le sang provient de la cavité utérine et qu’il a reflué par la trompe ; ces cas sont rares, et ainsi que nous l’avons vu, la théorie du reflux menstruel ne peut s’appliquer qu’aux rétrécissements, aux oblitérations du canal utéro-vulvaire, congénitales ou acquises.

Quant aux hémorrhagies ovariennes, nous ne voyons pas comment on pourrait les reconnaître; de ce que le sang s’épanche au moment de l’ovulation, il n’en résulte pas fatalement qu’il provienne de la rupture d’une vésicule de Graaf. En supposant, du reste, qu’il en soit le plus habituellement ainsi, nous ne voyons pas, à l’heure présente, par quels signes cette hémorrhagie interne se. différenciera d’une autre hémorrhagie tout aussi cachée, qui aura pour point de départ, par exemple, une rupture d’un kyste sanguin de la trompe.

M. Puech affirmait que l’on pouvait préciser le diagnostic des hémorrhagies tubaires; mais les faits, les autopsies ne sont point venus confirmer cette manière de voir.

On pourra supposer la rupture d’une varice du plexus utéroovaire, lorsque l’on rencontrera chez la malade des varices des

membres inférieurs, delà vulve et du vagin, des hémorrhoïdes. M. Richet a insisté sur les éléments de diagnostic fournis par l’état du système veineux; mais si l’on songe que très-rarement rhématocèle intra-péritonéale provient de la déchirure des varices du plexus pampiniforme et, que lorsqu’elle a été constatée, la mort avait eu lieu rapidement avant l’enkystement du sang épanché, on ne verra qu’une présomption en faveur d’une hémorrhagie par rupture d’une veine variqueuse.

L’hématocèle par pelvi-péritonite hémorrhagique semble dans quelques cas pouvoir être reconnue. Lorsque dans le cours d’une pelvi-péritonite, une tumeur présentant tous les caractères d’un kyste hématique apparaît brusquement, et que le toucher pratiqué peu de temps auparavant, ne permet pas le moindre doute sur l’intégrité relative de l’excavation pelvienne, il semble bien que, dans de tels cas, l’hémorrhagie provienne de la déchirure des fausses membranes. MM. Bernutz, J. Besnier ont rapporté des observations probantes.

D’après M. Gallard, il faudrait dans le diagnostic de la source de l’hémorrhagie, tenir compte de certains prodromes, tels que la suppression des règles, l’inappétence, des bizarreries du goût, des picotements des seins, etc., que l’on renconte si fréquemment dans la grossesse et qui peuvent précéder l’apparition de l’hématocèle, ils dénoteraient une grossesse extra-utérine. Les mêmes signes, mais surtout l’existence antérieure d’une tumeur donneront de grandes probabilités au diagnostic d’hémorrhagie interne par rupture d’un kyste fœtal. C’est en général avec beaucoup de réserve que doit être fait le diagnostic de l’espèce d’hématocèle : il ne repose dans la plupart des cas que sur des conjectures. « Dans l’état actuel de la science, dit M.Courty, il est difficile pour ne pas dire impossible d’affirmer le point de départ de l’hémorrhagie constitutive. »

Certaines maladies de l’utérus et de ses annexes peuvent, par leur siège dans l’excavation pelvienne, par leur symptôme, être confondues avec l’hématocèle péri-utérine. C’est surtout avec le

phlegmon péri-utèrin , la pelvi-péritonite que le diagnostic différentiel offre les plus grandes difficultés ; les deux affections se rencontrent fréquemment dans les mêmes conditions et toutes deux présentent des symptômes communs, le frisson, la douleur, et plus tard l’apparition d’une tumeur affectant le même siège, une forme et un volume d’une consistance à peu près analogues.

Cependant si l’on prend séparément chacun de ces caractères, si on les étudie avec soin, on trouve des différences qui permettent d’arriver au diagnostic.

Le frisson de la pelvi-péritonite est généralement unique, il est le début d’un état fébrile continu pendant lequel la malade se plaindra d’une excessive chaleur et qui se traduira au thermomètre par une température variant de 39° à hO". Dans l’hématocèle, au contraire, il n’est pas rare d’observer plusieurs frissons à des intervalles variés de quelques heures à plusieurs jours, chaque fois, en un mot, qu’un nouvel épanchement de sang se produit dans le péritoine (Siredey). En outre, au lieu d’un état fébrile avec augmentation de la température, on note au début des lipothymies , des syncopes avec refroidissement des extrémités.

Le pouls diminue d’ampleur, augmente de fréquence, et cependant le thermomètre baisse, M. Siredey a vu dans un cas la température descendre à 34°. Bref on observe les symptômes de l’hémorrhagie interne qui sont les signes caractéristiques de l’hématocèle au début.

La douleur vive dans les deux cas est plus subite dans l’hématocèle ; elle peut être d’une acuité extrême et déterminer la syncope. Plus tard l’examen direct fournit ici encore des données importantes.

La tumeur apparaît plus vite dans l’hématocèle, cela se conçoit d’ailleurs puisqu’il se produit dès le début, dans le culde-sac utéro-rectal le plus souvent, un épanchement de sang qui constitue l’élément capital de la tuméfaction. Gomme nous

l’avons fait observer, toute l’excavation sacrée peut être remplie par du sang liquide ou coagulé, sans qu’on perçoive la sensation d’une tumeur ; il faut pour cela que l’épanchement sanguin soit enkysté, ce qui suppose au moins trente-six ou quarante-huit heures. C’est seulement alors que la sensation d’une tumeur sera nettement perçue. Il y a donc dans l’hématocèle deux périodes où les signes sont très-différents. Dans la première période, il s’agit à proprement parler d’une hémorrhagie interne, puisque la tumeur n’existe pas encore ; dans la seconde, ou période inflammatoire, le péritoine irrité produit des néomembranes qui enclavent l’épanchement sanguin; la tumeur est alors constituée.

Dans la pelvi-péritoniie la tumeur avoisinant le cul-de-sac utéro-rectal peut, comme l’hématocèle, s’étendre vers l’un ou les deux côtés cà la fois; elle déterminera dans l’utérus, la vessie et le rectum des changements de rapports et des troubles fonctionnels identiques. Cependant la tumeur de l’hématocèle est généralement plus volumineuse que celle de la pelvi-péritonite ; elle est molle, fluctuante au début et peut-être moins douloureuse. Si l’épanchement sanguin a été abondant, qu’il dépasse trois à quatre cents grammes, il reflue, dès le début, dans l’une ou l’autre fosse iliaque ou des deux côtés à la fois, de telle sorte que la palpation abdominale fera reconnaître à l’bypogastre, de chaque côté des fosses iliaques, une tumeur qui se continue dans le bassin.

Comme la tumeur de l’hématocèle est plus volumineuse, on comprend ainsi que dans cette dernière affection les symptômes de compression et de déplacement des organes soient plus prononcés, d’où la constipation opiniâtre, la rétention d’urine habituelle dans l’hématocèle. Ajoutons encore que dans cette dernière affection la tumeur est sujette à des variations de développement qui sont sous la dépendance des congestions menstruelles et de nouvelles hémorrhagies.

La fluctuation persiste quelquefois pendant longtemps dans

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l’hématocèle ; ce n’est qu’à la fin de la maladie, quand la tumeur s’est résorbée, que l’on constate par le toucher des noyaux d’induration que l’on rapporte à la présence de caillots sanguins et surtout aux néo-membranes consécutives à la pelvipéritonite.

Dans la pelvi-péritonite, la tumeur est plus petite, plus douloureuse, sa résistance, sa dureté sont augmentées; si elle se ramollit, si elle devient fluctuante, c’est à une période éloignée du début, après un état fébrile continu à exaspérations vespériennes, lorsque la tumeur suppure et menace de s’ouvrir spontanément dans un des organes de l’excavation sacrée.

Nous nous sommes longuement étendu sur le diagnostic différentiel de l’hématocèle et du phlegmon péri-utérin ; c’est qu’en effet des erreurs sont faciles à commettre entre ces deux affections. Quelques auteurs sont allés jusqu’à proposer comme moyen de diagnostic la ponction de la tumeur. Cette opération exploratrice doit être absolument repousée. Elle expose les malades à des dangers graves et la précision du diagnostic ne présente pas grand intérêt puisque, dans les deux cas, le traitement est à peu près le même et basé sur l’expectative. L’adéno-lymphangite post-pubienne, dont on doit la description àM. A. Guérin, ne saurait être confondue avec l’hématocèle. Les symptômes généraux sont ceux de l’inflammation du ligament large. Localement on observe au-dessus de l’arcade de Fallope l’induration sous forme de plastron. Cette induration est superficielle, siégeant manifestement à la face profonde de la paroi abdominale. Le doigt introduit dans le vagin sent une tumeur immédiatement en arrière du pubis.

Nous ne faisons que signaler le diagnostic de l’hématocèle d’avec la grossesse utérine régulière, les différences sont trop grandes pour que l’erreur soit possible.

Une des affections qu’il est souvent fort difficile de distinguer de l’hématocèle est la rétro flexion d'un utérus gravide , surtout au troisième mois de la grossesse. L’erreur a été corn-

mise plusieurs fois ainsi qu’en témoignent les faits cités par Jourel l, Fenerly 2, Mikschik 3.

En général, chez de telles malades le toucher vaginal et rectal ne donne pas grands renseignements; dans les deux hypothèses le col peut être ramolli, cependant dans la rétrollexion l’utérus n’est pas repoussé en haut et en avant comme dans l’hématocèle ordinaire. On observe souvent, en outre, dans la rétrollexion une tumeur antérieure formée par la vessie distendue. Quant à la tumeur constituée par l’utérus gravide rétrofléchi, elle présente quelques caractères distinctifs ; sa forme est régulière, sa surface unie sans irrégularités, enfin, signe d’une grande importance, la consistance de la tumeur est la même dans tous les points.

Que l’on rapproche ces signes de ceux de l’hématocèle, que nous avons déjà exposés, et l’on se convaincra de la difficulté de diagnostic entre ces deux affections, d’autant mieux que la sensibilité de la région empêche le plus souvent de pouvoir faire un examen suffisant pour fixer son opinion.

De tels signes ne peuvent, en effet, être perçus que par le palper ou le palper combiné au toucher. L’absence des règles depuis plusieurs mois sera en faveur de l’idée d’une grossesse; signalons encore dans ce dernier cas la coloration violacée des organes génitaux ; dans l’hématocèle, au contraire, les muqueuses sont pâles et décolorées, à moins, ainsi que nous le verrons, qu’on ait affaire à une hématocèle extra-péritonéale. Dans ce cas le col utérin, le vagin sont d’un rouge violacé.

Il est très-important d’établir le diagnostic entre l’hématocèle et un utérus gravide en rétrollexion; les indications sont, en effet, toutes différentes, suivant que l’on se trouve en présence de l’une ou. de l’autre affection. Dans le doute, on