Fenerly, loc. cit. p

3. De la pathologie des ovaires. Leipsick, 1856. In canstat’s Yareslericht, 1856, p. 425.

ne doit pas hésiter à anesthésier la malade pour compléter son examen.

La rétroflexion d’un utérus vide est facilement reconnaissable, le toucher vaginal montre que le col est à sa place, le doigt introduit dans le rectum sent la forme arrondie, ordinaire du fond de l’utérus, et, s’il y avait hésitation, on aurait recours au cathétérisme utérin.

Tous les auteurs font le diagnostic différentiel de Yhèmatocèle d’avec la grossesse extra-utérine ; seul, M. Gallard « cherche en vain, un signe si léger qu’il soit sur lequel on puisse baser ce diagnostic. »

Nous croyons que la théorie de M. Gallard s’applique à un grand nombre de cas; il est cependant certaines hématocèles qui reconnaissent un autre mécanisme. Pourquoi, en effet, l’hématocèle est-elle relativement si fréquente dans l’espace recto-utérin, tandis que la grossesse extra-utérine y a été si rarement constatée? Nous devons donc indiquer les éléments principaux d’un diagnostic différentiel. Laissant de côté la question du siège de la tumeur, nous ferons remarquer que la grossesse extra-utérine a un développement lent, graduel, et qu’elle ne s’accompagne d’abord d’aucun trouble fonctionnel. Plus tard surviennent les troubles de la grossesse normale. On a noté de l’aménorrhée, parfois la persistance de la menstruation, mais on n’observerait pas les métrorrhagies qui sont si fréquentes dans l’hématocèle. Un signe de valeur est, d’autre part, l’augmentation de volume de l’utérus dans la grossesse extra-utérine, signe qui n’accompagne pas l’hématocèle. Plus tard la présence du fœtus pourra être révélée par des bruits, des mouvements fœtaux, etc.; alors la confusion n’est pas possible.

L’absence de symptômes aigus , l’accroissement lent et graduel de la tumeur suffiront souvent pour éclairer le diagnostic des kystes de V ovaire. Ces tumeurs présentent parfois une certaine analogie de volume et de siège avec l’hématocèle rétro-utérine tombant dans le cul-de-sac de Douglas ; ainsi que

l’a indiqué Paul Dubois, elles déplacent les organes avoisinants avec lesquels elles contractent des adhérences; leur marche, l’absence de péritonite, les seuls symptômes qu’elle provoquent: symptômes de compression de la vessie, du rectum, mettront sur la voie de la vérité.

Quant aux kystes hydatiques de l’ovaire, décrits par i\I. Charcot, ils peuvent, par leur siège dans le cul-de-sac de Douglas, par leur rénitence1, donner lieu à une erreur de diagnostic. M. Bernutz prit pour une hématocèle un kyste hydatique trèsconsidérable de l’excavation pelvienne. Semblable méprise était arrivée à Trousseau, au dire de M. Bernutz, lorsque le diagnostic lut tout à coup éclairé par la sortie des membranes hydatiques par le rectum. Chez ces deux malades l’apparition des kystes avait coïncidé avec une époque menstruelle, ou plutôt elles n’avaient eu connaissance de leur tumeur pelvienne qu’à ce moment par les douleurs qu’elles éprouvaient.

Les commémoratifs sont d’un grand secours dans le diagnostic de l’hématocèle. On ne saurait trop s’appesantir sur les renseignements antérieurs; le plus souvent, l’histoire de la malade donnera des indications précieuses; quelquefois par le seul récit des accidents du début qui sont si caractéristiques, le chirurgien arrivera au diagnostic. Mais dans certains cas la période aiguë de l'hématocèle a fait défaut, la péritonite initiale a été très-bénigne, mal caractérisée, et après quelques jours de repos les malades ont pu vaquer incomplètement à leurs occupations. Elles rendent alors très-mal compte des phénomènes qu’elles ont éprouvés ; on ignore le début, la marche de la tumeur ; on ne sait si elle a préexisté aux douleurs mal définies accusées par les malades , ou bien si elle est apparue plus tard ; secondairement, si son développement s’est fait par saccades correspondantes aux époques, et non graduellement. Dans de telles conditions

Société de Biologie. '1857.

le diagnostic est entouré de difficultés presque insurmontables, et l’on s’explique les erreurs qui ont pu être commises. La méprise est d’autant plus admissible, que dans les périodes tardives les caractères de l’hématocèle se sont modifiés ; la tumeur a le plus ordinairement perdu sa consistance pâteuse, cette résistance particulière qu’elle présente dans les premières phases ; sa dureté devient au contraire parfois très-grande, sa résistance comme fibreuse. Dans un cas de ce genre, M. le professeur Stoltz diagnostiqua une tumeur fibreuse extra-utérine, l’observation a été publiée dans la thèse d’un de ses élèves, M. Engelhardt1. Malgaigne commit une erreur semblable. Croyant à une tumeur fibreuse delà paroi postérieure de l’utérus, il se décida à en pratiquer l’ablation ; la paroi postérieure du col fut incisée et aussitôt il sortit une quantité considérable de sang noir, visqueux, filant. Le diagnostic entre ces deux espèces de tumeur sera cependant généralement possible 2. Les fibromes développés dans les parois utérines ont une marche essentiellement chronique, toujours croissante, rarement ils s’accompagent de symptômes aigus dus à des péritonites partielles, symptômes alors passagers, et très-souvent il existe de la leucorrhée ou des métrorrhagies plus ou moins abondantes, enfin les tumeurs fibreuses sont mobiles avec l’utérus, elles ne sont pas fixes et enclavées comme les lrématocèles (Nélaton).

Les dégénérescences cancéreuses des organes intra-pelviens peuvent, dans certaines circonstances, en imposer pour des hématocèles. Nélaton a raconté comment, alors que son attention était à peine appelée sur les tumeurs sanguines du petit bassin, il crut chez une femme probablement atteinte d’hématocèle

\ . Thèse de Strasbourg, \ 856.

2. Il est probable que, dans plus d’un cas où Ton a cru, après un traitement médical, à la guérison d’une tumeur fibreuse de l’utérus, il s’agissait d’une hématocèle dont la dureté avait induit en erreur et qui sous l’influence du traitement, avait été complètement résorbée.

qu’il s’agissait d’une tumeur encéplialoïde. Un exemple des plus remarquables de la difficulté du diagnostic dans de semblables circonstances, est celui rapporté longuement par M. Gallard dans ses Leçons cliniques1; à l’autopsie de la femme qu’on avait cru pendant quelque temps atteinte d’hématocèle , on trouva une tumeur solide occupant tout le petit bassin et remontant fort haut dans la cavité abdominale; il s’agissait d’un cancer hématode de i’ovaire. A sa surface on voyait un grand nombre de kystes de dimensions variables, remplis de liquide sanguinolent, et qui avaient pu donner le change au toucher.

Dans ces tumeurs de l’ovaire, à marche rapide, solides et kystiques tout à la fois, l’erreur au début sera difficilement évitée; il est vrai que ce sont là des cas exceptionnels ; plus tard l’accroissement rapide de la tumeur du bassin, l’amaigrissement de la malade et les signes de cachexie pourront édifier sur la véritable nature de la maladie.

Nous ne parlerons pas de toutes les tumeurs que l’on peut rencontrer dans le petit bassin, telles que la tympanite utérine, l’hydrométrie, l’ostéosarcosme, l’ovarite aiguë, etc. Ces diverses tumeurs n’ont que des rapports très-éloignés avec l’hématocèle, et il suffit de les signaler pour éviter l’erreur.

Dans une observation de M. Marrotte2, une accumulation de matières fécales a simulé les symptômes locaux de l’hématocèle rétro-utérine, un purgatif fit promptement disparaître tous les accidents.