DIVERSES THÉORIES

Avant d’aborder l’étude des différentes théories invoquées pour expliquer la formation de lhématocèle, il est nécessaire, la clarté du sujet l’exige, de donner une description rapide des régions où le sang épanché va se collecter. Si nous voulons savoir quel est l’organe qui, par son trouble physiologique ou par ses altérations, sera susceptible de produire l’hématocèle, il est indispensable d’établir, d’après les travaux les plus récents, la part qui lui revient dans l’exercice régulier des fonctions génitales.

La cavité abdominale est close à sa partie inférieure par un plancher musculo-aponévrotique résistant que les anatomistes décrivent sous le nom de plancher périnéal.

Chez la femme, ce plancher, cette région périnéale, acquiert une importance considérable. En effet, le périnée de la femme remplit toujours le rôle d’une paroi contractile, destinée à supporter les organes situés dans le petit bassin et à réagir contre les muscles qui peuvent les comprimer, durant l’accomplissement des différentes fonctions physiologiques qui relèvent de l’effort; c’est toujours une sorte de diaphragme renversé qui oppose sa

1. Dans toute cette première partie, nous emploierons indistinctement les désignations de : hémalocèle pêri-uterine, luimulocèle inlra-péritonéale, ces deux expressions étant généralement considérées comme synonymes.

concavité à la concavité des muscles plus élevés, ses contractions à la contraction de ceux-ci ; mais la présence de l’appareil génital interne, le trajet du conduit vaginal viennent certainement compliquer l’anatomie de la région et grandir son importance physiologique.

La description anatomique exacte des aponévroses et des muscles du périnée ne saurait nous arrêter ici. Ce qui nous importe, c’est de rappeler avec précision les rapports réciproques des organes contenus dans le petit bassin, de bien étudier la configuration générale de la face supérieure de ce plancher pelvien traversé par l’urèthre, le vagin et le rectum , supportant l’utérus et la vessie et recouvert par la séreuse péritonéale.

Lorsqu’après avoir incisé les parois abdominales et relevé h s anses intestinales on vient à examiner l’intérieur de l’excavation pelvienne, un premier fait frappe d’abord : c’est la division de la région en deux compartiments secondaires par une large cloison transversale constituée par l’utérus et les ligaments larges. Le compartiment antérieur est occupé par la vessie, le postérieur par le rectum, et tous deux, lorsque l’utérus présente sa direction normale, ont une dimension sensiblement égale.

Toutefois la plus grande profondeur du compartiment postérieur est nettement appréciable; on verra plus tard comment nous avons cherché à préciser la capacité exacte de ces deux loges.

Le péritoine pariétal arrivé sur les limites du détroit supérieur, le double, plonge dans l’excavation et recouvre ou enveloppe tous les organes qui y sont contenus.

Ce trajet de la séreuse péritonéale nous intéresse spécialement et nous devons y insister.

Suivi d’avant en arrière, le péritoine, après avoir tapissé la région sous-ombilicale de la paroi abdominale, décrit une sorte de coude connu sous le nom de cul-de-sac vésico -abdominal et

gagne la vessie dont il recouvre la paroi postérieure et une partie des parois latérales, constituant ainsi, comme le dit M. Sappey, une sorte d’hémisphère à concavité antéro-inférieure qui, se continuant par sa circonférence avec le péritoine des parties voisines, fixe la vessie et lui laisse toute liberté pour les alternatives d’ampliation et de retrait auxquelles elle se trouve soumise.

De la vessie, le péritoine gagne l’utérus, il se réfléchit de bas en haut au-devant de cet organe à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen du col, revêt la face antérieure, double la base, descend sur la face postérieure, s’avance sur la paroi inférieure du vagin dans une étendue de 12 à 15 millimètres et se coude une seconde fois pour gagner le rectum.

En s’adossant à lui-même sur les parties latérales de l’utérus pour constituer les ligaments larges, le péritoine forme aussi un cul-de-sac transversal qui prolonge le cul-de-sac vésico-utérin jusqu’aux parties latérales du bassin. Il monte ensuite sur les ligaments larges, se moule sur les trois ailerons de leur bord supérieur, redescend sur leur face postérieure, embrasse les ligaments utéro-sacrés en formant avec ceux-ci de chaque côté du rectum un repli demi-circulaire et s’unit en dedans à l’enveloppe séreuse de l’intestin. Cette dernière disposition est intéressante à signaler, elle nous montre comment ce que l’on pourrait appeler le bas-fond du compartiment postérieur de l’excavation pelvienne se trouve être divisé en trois dépressions secondaires : une dépression médiane demi-circulaire, très-profonde ou culde-sac recto -vaginal et deux latérales plus élevées que la précédente, limitées en dedans par les replis utéro-sacrés, ce sont les fossettes rétro- ovariennes. Ce qui précède montre bien comment le cul-de-sac vésico-utérin se trouve plus élevé que le recto-utérin. Toute la hauteur du tiers moyen du col le sépare du cul-de-sac vaginal par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire bien connu des chirurgiens. Par contre, on voit très-bien comment le cul-de-sac recto-utérin se trouve représenter le point le

plus déclive de la cavité pelvienne. Il s’insinue, pour ainsi dire, dans l’épaisseur de la cloison recto- vaginale dans une étendue qui peut être évaluée, nous l’avons dit, à 12 ou 15 millimètres, et l’on comprend très-bien comment l’accumulation d’un liquide pathologique quelconque dans l’intérieur de ce cul-de-sac sera, d’une part facilement appréciable par le toucher, etpourra, d’autre part, sous l’influence de la brusquerie de son apparition ou même de son abondance, exagérer en quelque sorte la disposition anatomique normale et décoller, dédoubler la cloison rectovaginale dans une étendue variable.

Les deux fossettes rétro- ovariennes ne méritent pas moins notre attention : limitées, comme nous l’avons dit, à leur partie interne, par les ligaments utéro-sacrés, elles sont là comme deux capsules situées au-dessous des ovaires, et si nous ne redoutions pas les abus du procédé comparatif, nous dirions volontiers que les fossettes rétro-ovariennes se comportent vis-àvis de l’ovaire comme la vaginale vis-à-vis du testicule.

Ce rapprochement est d’autant moins forcé que, dans l’état de plénitude de la vessie, les deux ovaires reposent immédiatement sur leurs fossettes. Nous verrons plus tard comment la clinique étend cette conception d’une vaginale féminine non pas seulement aux fossettes rétro-ovariennes, mais bien à toute la cavité de Douglas.

Notons enfin que, dans bon nombre de cas, ainsi que l’a fait remarquer M. le professeur Sappey, on observe sur ces fossettes 1 « des inflammations circonscrites, provoquées par la présence du sang qui s’échappe des vésicules ovariennes au moment où elles se déchirent ».

Tel est le trajet du péritoine pelvien, telle est, en un mot, la topographie exacte de l’excavation pelvienne. Mais il nous faut maintenant revenir sur quelques points de détail. Nous connaissons bien le terrain sur lequel viendra s’épancher le sang, l’hé-

Sappey. Anatomie , 3e édition, t. IV, page 749.

morrhagie constituée de l’hématocèle péri-utérine , et nous pourrions dès maintenant prévoir et le siège habituel et bien des signes physiques de cette affection. Mais la clinique nous enseigne que, dans certains cas, le sang ne siège pas dans l’intérieur, mais bien au dehors de la cavité séreuse. Nous devons donc rechercher les conditions anatomiques de cette variété d’hémorrhagie pelvienne, tant au point de vue de son siège que de ses origines possibles, et ces diverses considérations nous conduisent à l’étude des ligaments larges.

Étendus des bords latéraux de la matrice vers les parois de l’excavation pelvienne, ces ligaments contribuent pour une certaine part à maintenir l’utérus dans sa situation normale. Nous disons pour une certaine part seulement, car le maintien de l’utérus dans sa situation physiologique est dù bien plus à l’influence des ligaments utéro-sacrés qu’à tout autre de ces ligaments, et tous les chirurgiens savent que lorsqu’on saisit la matrice avec une pince de Museux pour l’attirer vers la vulve, ce sont les ligaments de Douglas qui s’opposent le plus à son abaissement.

Les ligaments larges ont toutefois un rôle important. L’instabilité de l’équilibre utérin, que M. Farabeuf a si ingénieusement comparée à celui d’une bouteille maintenue par son goulot dans l’un des orifices d’une planche à bouteilles, estbien connue, et les ligaments larges ne peuvent que limiter très-faiblement les anté ou les rétroversions que déterminent successivement les alternatives d’ampliation ou de retrait de la cavité vésicale. Mais en revanche, et particulièrement chez les femmes nul li pares, ils s’opposent efficacement aux déviations latérales de l’organe, aux latéro-versions et aux latéro-flexions. Mais ce n’est pas tout, les ligaments larges sont constitués, nous le savons, par ce vaste repli de la séreuse péritonéale qui enveloppe l’utérus et cloisonne le petit bassin ; dans leur épaisseur cheminent les vaisseaux utéro-ovariens, et, se plaçant à un point de vue plus général, on pourrait dire qu’ils sont comme le hile

de l’utérus. A n’envisager que le repli de la séreuse et l’importance des vaisseaux afférents ou efférents qu’il renferme, on pourrait aussi dire que les ligaments larges présentent réunies et les attributions des ligaments péritonéaux, et celles des mésentères. Ne voit-on pas en effet, sans parler de tous les caractères précédemment signalés, les deux lames qui le composent se dédoubler dans l’état de grossesse pour recevoir dans leur intervalle l’organe de la gestation, et se réappliquer ensuite l’une sur l’autre, lors de la rétrocession de l’utérus. Mais ce sont là tout autant de considérations générales qui ne sauraient nous arrêter plus longtemps, bien que leur importance, à notre point de vue, ne puisse échapper à personne, et nous avons hâte de pénétrer plus avant dans la structure intime' de ces ligaments.

Verticaux et irrégulièrement quadrilatères, ils s’étendent des bords de l’utérus aux parois de l’excavation pelvienne. Leur face antérieure répond à la vessie, la postérieure au rectum et aux circonvolutions de l’intestin grêle, et leur inclinaison exacte subit évidemment les mêmes variations que celle de l’axe utérin lui-même. Leur bord supérieur se divise en trois ailerons. L’aileron postérieur renferme l’ovaire et son ligament, l’antérieur le ligament rond, et le moyen, plus élevé et plus volumineux que les deux autres, la trompe de Fallope. En saisissant ce dernier entre les doigts, on éprouve une sensation de résistance analogue à celle que donne le canal déférent lorsqu’on explore le cordon: c’est le conduit tubaire. Son orifice utérin est, on le sait, infiniment petit, et c’est à peine si l’on peut y introduire une soie de sanglier; mais il va en s’élargissant à mesure qu’il se rapproche de son extrémité ovarienne, et là il se termine par un pavillon frangé ou pavillon de la trompe, lequel se rattache à l’ovaire par une sorte de petit ligament recourbé en gouttière. Ce pavillon, dont le rôle est si capital dans la migration de l’ovule, n’est pas toujours unique pour chaque trompe, et l’on sait depuis la thèse inaugurale de G. Richard qu’il peut exister

des pavillons accessoires sur le tiers externe du corps de la trompe dans la proportion de une femme sur seize, d’après les observations de M. le professeur Sappey et de notre ami Ch. Nélaton.

Nous savons enfin comment le bord inférieur des ligaments larges se rapproche du plancher du bassin sans arriver jusqu’à lui, puisque les deux lames qui les composent se séparent à ce niveau pour se porter, l’antérieure sur la vessie, la postérieure sur les ligaments utéro-sacrés.

Si maintenant l’on vient à procéder à l’étude des ligaments larges avec l’aide du scalpel, on peut facilement constater qu’ils se composent de deux lames et d’une couche celluleuse intermédiaire dans laquelle cheminent des vaisseaux et des nerfs.

Chacune de ces lames comprend un feuillet superficiel ou séreux et un feuillet profond musculaire renforcé lui-même par une lame élastique fenêtrée, dont l’existence paraît démontrée par les observations récentes de M. le professeur Renaut.

Ce mode de constitution nous explique la résistance relativement considérable, la véritable solidité de ces lames. C’est là un point important, sur lequel nous reviendrons à propos de l’hématocèle extra-péritonéale.

Les feuillets séreux nous sont bien connus. Nous insisterons seulement sur l’union intime de la séreuse et de l’ovaire. Elle est en effet très-remarquable, et, bien que le péritoine se réduise à son feuillet épithélial pour envelopper la couche ovigène, il n’en contracte pas moins avec cet organe une adhérence tellement intime que l’on est frappé de la résistance aux tractions qu’apportent à ce niveau les replis séreux.

Quant aux feuillets musculaires, leur importance physiologique est maintenant bien connue. C’est à M. Rouget que revient tout l’honneur de leur description. Ils sont composés par des faisceaux de fibres lisses entre-croisés, et subissent, au cours de la grossesse, une hypertrophie assez considérable pour qu’ils puissent être distingués sans le secours du microscope.

Leur adhérence à la séreuse est à ce point intime, qu’il est impossible de détacher un lambeau du péritoine sans emporter le lambeau correspondant du feuillet musculaire.

La lame cellulo-vasculaire située dans l’intérieur des deux lames des ligaments larges, mince supérieurement, s’épaissit de haut en bas et de dehors en dedans. 11 en résulte que c’est au niveau du plancher pelvien et des bords de l’utérus qu’elle offre sa plus grande épaisseur. En dehors, elle se divise en deux lamelles cellulo-fibreuses entre lesquelles cheminent les vaisseaux utérins. En dedans, elle est formée par un tissu cellulaire lâche qui se continue supérieurement avec celui des parties latérales du rectum. La continuité de cette lame celluleuse avec le tissu cellulaire, qu’on observe sur les côtés du vagin et du rectum et qui remplit toute cette région comprise entre le péritoine pelvien et l’aponévrose périnéale supérieure, est très- importante à noter. C’est par l’intermédiaire de cette couche celluleuse sous-péritonéale que le tissu cellulaire des ligaments larges communique aussi avec celui de la fosse iliaque interne.

On sait combien ces données anatomiques viennent éclairer l’histoire des collections purulentes du petit bassin, et, pour ne parler que des hématocèles extra-péritonéales, on comprend facilement toute l’importance que ces données anatomiques peuvent avoir sur l’intelligence de leur évolution.

Ce tissu cellulaire est à larges mailles, il contient peu de graisse, et, bien qu’il soit entrecoupé par des tractus fibroïdes assez résistants, élastiques, quiparaissent servir dans une certaine mesure au soutien des vaisseaux et des nerfs, ses mailles jouissent d’une remarquable extensibilité et d’une grande perméabilité.

Nous trouverons d’ailleurs la confirmation de ces notions anatomiques dans la partie expérimentale de ce travail. Cette lame celluleuse des ligaments larges est traversée de dehors en dedans 1 :