CHAPITRE VII

Art. l«r, ~ Des épanchemeiits sani^iiiiis non enkystés 4e l'excaTatlon péritonéale du petit bassin.

Début. — Le début est brusque : c'est au milieu de la santé la meilleure le plus souvent, ou après quelques douleurs hypogastriques que la malade est frappée; c'est même cette soudaineté des accidents qui a fait croire quelquefois à un empoisonnement. Dans deux cas, on a signalé la coïncidence du début de la maladie avec la menstruation.

Douleur. — Les phénomènes initiaux sont, dans tous les cas, des douleurs abdominales atroces, jetant les malades dans une agitation des plus vives. Leur caractère les a fait attribuer, dans deux cas {obs. Pelletan, Scanzoni), à une péritonite.

État du ventre. — L'état du ventre est signalé deux fois (pbs. Royer, Russel). Il était dur et tendu.

142 DE l'hEMATOGELE RÉTRO-UTÉRINE.

Royer a constaté un son mat à la percussion. L'état de douleur extrême ne paraît pas avoir permis de constater plus souvent ce système.

Hoquet. — OUivier (d'Angers) a signalé le hoquet, et Royer les vomissements chez leurs deux malades.

Température de la peau. — Dans trois cas, la peau était froide {obs. Ollivier, Royer, Russel).

Décoloration de la peau. — Trois fois {obs. d'OUivier, Royer, Russel) la surface cutanée était pâle et blanche.

Etat général. — Dans trois observations { obs. Ollivier, Fleischmann, Russel), les femmes étaient soit en syncope, soit dans un coUapsus complet.

Le pouls est petit, mais presque insensible.

La mort est survenue dans tous les cas en moins de 12 heures {obs. d'Ollivier, 7 heures; de Leclerc, 3 heures; de Fleischmann, 1/2 heure; de Royer et de Russel, quelques heures).

Cette rapidité de la mort explique pourquoi, dans presque toutes les observations, il est dit que Ton crut à un empoisonnement et que Tautopsie fut ordonnée par la justice.

Art. 2. — De l'hématocèle rétro-utérine*

Début. — Le début est variable , tantôt lent , tantôt rapide. Des douleurs abdominales ont, chez

la plupart des femmes , accompagné le flux menstruel, plusieurs mois a\ant que la maladie eût commencé. Dans seize observations, je trouve signalée l'irrégularité ou l'absence du flux cataménial , et une perte abondante de sang.

Neuf fois l'aflFection s'est déclarée subitement, sans symptôme précurseur appréciable ; trois fois les malades ont ressenti tout à coup dans un point du bas-ventre une douleur violente et comparée à une sensation de déchirement, de rupture. Le» symptômes, au début, sont par conséquent la suppression ou l'abondance du flux cataménial, et une douleur subite en quelques cas.

Douleur. — La douleur n a jamais fait défaut : presque toujours, elle est bornée à la cavité pelvienne, d'où cependant elle peut s'irradier dans le reste de l'abdomen.

Elle occupe une des fosses iliaques, ou bien la région sus-pubienne , ou bien l'une des aines , la r^on sacrée et même parfois les membres inférieurs , en suivant la direction des nerfs crural et sciatique.

La douleur acquiert parfois au début son summum d'intensité , tantôt sous forme de coliques , tantôt avec le caractère des vraies douleurs de l'accouchement. La malade est en proie à une agitation des plus vives , ne sait quelle position prendre , sort de son lit qu'elle reprend bientôt, vaincue par la dou-

144 DE l'hÉMATOGBLE RÉTRO-UTÉRINE.

leur. EUe est rémittente, caractérisée'par des accès revenant de cinq en dix minutes, augmentée par la pression et les divers mouvements que fait la malade. La douleur revêt quelquefois le caractère d'une pesanteur anale , et donne la sensation d'un corps étranger qui tend à s'échapper par la vulve ou le rectum ; dans d'autres cas, c'est un ténesme anal très-fatigant.

Quatorze fois le caractère de douleurs expulsives est noté.

Dix-neuf fois les douleurs sont appelées coliques.

Sept fois la pesanteur anale est signalée.

J'ai insisté sur l'acuïté très-intense de la douleur au début, caractère que la maladie emprunte, à mon avis, à la péritonite qui l'accompagné.

«M. Trousseau (1) considère la douleur comme étant le fait non point d'une inflammation péritonéale, mais de la fluxion violente du côté des annexes de l'utérus, laquelle a produit l'hématocèle; » et un peu plus loin : « S'il y a irritation du péritoine, il est impossible d'admettre autre chose qu'une légère fluxion de cette membrane séreuse. »

M. Trousseau n'admet pas que le péritoine soit doué de sensibilité; son opinion a pour base des expériences faites sur des chevaux et dans lesquelles il a été hors de doute que les séreusies, et en parti-

(1) Gazette des hôpitaux^ juin 1858.

culier la plèvre, sont très-peu sensibles aux agents irritants et aux corps étrangers. Je crois pouvoir répondre à M. Trousseau (puisque c'est à propos d\m chapitre de ma thèse qu'il a exprimé cette opinion) que les inflammations péritonéales sont très-bénignes chez les animaux, et que c'est impunément qu'on pratique l'ovariotomie chez les juments, les brebis, etc. Je vois entre la susceptibilité du péritoine chez l'homme et celle des animaux, une trèsgrande différence et toute comparaison impossible. De plus, si les séreuses à l'état physiologique sont insensibles aux agents irritants, on sait combien la douleur est vive dans leurs inflammations, quel que soit le siège anatomique qu'on lui assigne. Je persiste donc à croire, ainsi que je l'ai dit dans ma thèse (p. 30), que la douleur dans l'hématocèle est un symptôme de péritonite ; la présomption devient certitude si l'on se reporte à l'histoire de malades mortes subitement d'épanchements sanguins intràpéritonéaux ; toutes ont présenté, comme symptômes, aux derniers moments, des douleurs atroces ; et je ne sache pas que ce signe puisse être attribué à d'autres causes qu'à l'inflammation péritonéale.

La douleur persiste pendant toute la durée de l'affection, plus ou moins \ive,.avec des exacerbations qui sont sous l'influence de péritonites successives qui entravent la marche régulière de la résolution de la tumeur. Elle se réveille aussi aux périodes

A. Voisin. 10

146 DE l'hEMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE.

menstruelles ; que le flux cataménial s'écoule ou non, la malade est agitée par des douleurs piquantes, lancinantes, par des battements intra-pelviens (obs. XVI, xxxii), par une sensation de chaleur interne.

La recrudescence de la douleur aux époques menstruelles existe surtout pendant que la tumeur est encore volumineuse, mais elle persiste encore pendant quelques mois, alors qu'il n'existe plus traces de tumeur.

La malade souflFre au moindre effort, à la moindre marche. On le voit, la douleur est un phénomène constant ; il commence et termine la scène morbide.

Augmentation du volume du ventre. — C'est, après la douleur, le phénomène le plus important ; il m'a paru produit par deux causes, la présence de gaz retenus dans les intestins, et l'épanchement de sang dans le petit bassin.

La malade de l'observation m insistait beaucoup sur la nature de ses douleurs qu'elle disait analogues à des coliques venteuses. Chez elle la percussion, pratiquée en avant et en haut de la tumeur, donnait un son tympanique.

Sur les malades des observations v et xvi, j'ai pu, par la percussion, délimiter la direction occupée par la fin de TS iliaque et le commencement du rectum.

Les autopsies montrent combien les anses intestinales sont entrelacées, adhérentes entre elles ou ayec les \iscères, et combien le cours des matières fécales doit être embarrassé dans le gros intestin.

Cette disposition anatomique se joint à la constipation habituelle des femmes pour produire cet état de pneumatose.

Tumeur. — La palpation du ventre ne peut être faite d une manière précise dès le début. Le moindre toucher, la pression de la couverture sont insupportables; aussi on ne peut constater tout d'abord que de la tension. Quelques jours après le 'début, le palper abdominal peut être pratiqué, et alors seulement le médecin constate dans Texcavation pelvienne la présence d'une tumeur; quelquefois elle a été reconnue de prime abord par la malade. Le plus souvent, elle arrive dès les premiers jours à son volume définitif; dans quelques cas rares cependant, ce n'est qu'au bout de quinze jours à un mois qu'elle a acquis son summum de développement, mode de formation qui paraît tenir à une hémorrhagie lente, ou à plusieurs hémorrhagies successives, ou à la production de sérosité inflammatoire qui augmente et modifie le contenu de la tumeur.

La tumeur est comparable tantôt à une tête de fœtus de six mois ou d'enfant à terme, tantôt à une pomme ou à une orange.

148 DE l'hëMATOGELE RÉTRO- UTÉRINE.

Dans la plupart des cas, elle fait saillir en avant la paroi ab4ominale antérieure, dépasse le détroit supérieur^ et se rappt^oche de lombilic.

Dans quinze observations, sa limite supérieure a été notée :

6 fois la masse remontait jusqu a quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic ;

5 fois, jusqu'à trois;

2 fois, jusqu'à un travers de doigt;

l fois, jusqu'à cinq;

Et une seule à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. . »

Dans l'observation y, le. diamètre transversal dft la tumeur était de 20 centimètres.

Parfois, çUe s'étend latéralejnent dans les fpsses iliaques, jusqu'à être distante de deux travers de doigt de Y une ou de l'autre épine iliaque antérosupérieure (obs. iv).

Elle n'occupe presque jamais exactement la ligne médiane ; son développement se fait inégalement à droite et à gauche ; disposition que l'on constate aussi bien par le palper abdominal que par le toucher vaginale Sur un total de vingt-quatre observations où l'on a noté le côté où la tumeur a été le plus volumineuse, seize fois, c'était à droite, et huit fois à gauche. Elle existe donc le plus souvent à droite.

Dansla totalité des cas, saufl'obs. m, la percussion

a donné unematité complète au niveau de la tumeur.

Consistance de la tumeur. — La consistance varie suivant Tépoque à laquelle on est appelé auprès de la malade.

Plus on est rapproché du début de laffection, plus la tumeur est rénitente, molle. A mesure qu'on s'en éloigne, la masse se modifie : tantôt, il s'y forme des bosselures, des reliefs, des noyaux durs, arrondis, séparés les uns des autres par des sillons; tantôt, cependant, la tumeur reste molle, tantôt, au contraire, après avoir été dure, elle redevient liquide; cela s'observe dans les cas oîi le péritoine pelvien est très-enflammé, et fournit une grande quantité de sérosité dans laquelle se délaye le satig épanché.

16 fois, la tumeur était de densité inégale, molle, rénitente en certains points, dure et ferme en d'autres.

H fois, la tumeur était fluctuante.

Parmi ces il malades, 5 ont été examinées trois semaines après le début ;

4 après quinze jours;

1 après un mois ;

1 aussitôt l'affection déclarée.

La tumeur est dans certains cas immobile, fixe dans le bassin, et dans d'autres, au contraire, on peut lui imprimer des mouvements de latéralité.

10 fois, l'immobilité a été signalée;

150 DE l'hÉMATOGÉLE RÉTRO-UTÉRINE.

7 fois, la masse était mobile.

J'ai insisté sur la sensationde bosselures et d'irrégularités que Ton perçoit à travers les parois abdominales, parce qu'elle doit être distinguée de la sensation de dureté que produit parfois Tenveloppe du kyste rétro-utérin. Il est des cas en effet où les parois de cette poche sont épaissies, dures, comme cartilagineuses.

Récamier et M. Nélaton, ayant ouvert par une incision vaginale une hématocèle rétro-utérine, en trouvèrent les parois épaisses, et comme cartilagineuses. Mais, cette induration se traduit par une sensation de dureté uniforme et non par des bosselures arrondies comme celles que constituent des masses fibrineuses accolées aux parois de la tumeur. La présence de ces masses a, du reste, été démontrée dans plusieurs autopsies et par Récamier luimême qui pendant une opération fut obligé, pour enlever les caillots, de les détacher avec les doigts de la surface interne du kyste.

Je rappellerai que M. Puech (1) a dit avoir constaté une fois la crépitation sanguine.

Toucher. — Par le toucher vaginal, on retrouve la tumeur en arrière de Tutérus, et séparée du doigt par les parois du vagin ; le palper abdominal et le toucher combinés permettent d affirmer que la tu-

(1) Thèse. Montpellier^ 1858.

meur sus-pubienne est la même que la tumeur vaginale.

Elle a du reste la même consistance; le flot, dans quelques cas, est perçu de la façon la plus évidente.

La masse pelvienne occupe la partie du bassin postérieure à Tutérus, et parfois le déborde latéralement; dans un cas, une petite portion de la tumeur a été sentie pendant quelques jours en avant de Tutérus (obs. xxxii).

Sa grosseur est variable : ou bien elle occupe toute la largeur du canal pelvien, ou bien elle n'en a envahi qu'une partie, soit à droite, soit à gauche.

La masse s'avance plus ou moins vers le détroit inférieur.

La distance entre la tumeur et l'orifice vulvaire a été très-variable dans le petit nombre de cas où on l'a recherchée.

1 fois sa distance était de 3 centimètres ;

1 fois, de 3 centimètres et demi;

1 fois, de 6;

1 fois, de 7.

La tumeur occupe, nous l'avons dit, l'espace compris entre le rectum et l'utérus, et parfois d'une façon tellement complète que le canal rectal en est aplati ou effacé, et que l'utérus est déplacé soit en avant, soit latéralement.

Dans quelques cas, j'ai senti à la surface de la

132 DE l'uÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

tumeur vaginale un battement artériel^ isochrone au pouls de la malade et paraissant se produire dans une artère du calibre de la radiale. Ce caractère est mentionné dans les observations m, xxx, xxxii.

Dans l'observation ii, j*ai signalé par le toucher vaginal et rectal des saillies arrondies en forme de cordons veineux entrelacés.

Examen au spéculum. — L'examen au spéculum a fait reconnaître dans quelques cas rares la coloration violacée de la muqueuse du fond du vagin ; une fois une coloration grise. M. Nonat pense que ce symptôme est propre aux hématocèles sous-péritonéales. Quoi qu'il en soit, ce signe est rare; fait qui concorde peu avec la fréquence des tumeurs sous-péritonéales ainsi que l'admet ce médecin.

Nous avons observé cette coloration deux fois (obs. VII, xxxii).

Par le toucher rectal^ on constate que le rectum est comprimé; on pourrait peut-être expliquer ainsi la constipation et la pesanteur anale dont se plaignent les malades.

La tumeur est appliquée étroitement sur l'intestin ; elle se présente là avec les caractères de volume, de siège, de consistance, que nous avons déjà signalés.

Il est rare que par le toucher rectal, on puisse déterminer la limite supérieure de la masse pelvienne.

Examen de ïutèrm, — L'utérus participe toujours à Taffection pelvienne soit comme modifications de tissu, soit comme changement déposition. '• Le col n'est jamais dans sa position normale.

Dans 31 observations, la position du col utérin a été signalée.

24 fois, le col était porté en avant, vers la face postérieure du pubis ;

5 fois, dévié à droite ;

1 fois, dévié à gauche ;

1 fois, abaissé.

J'ai noté, dans mes observations, la distance qui sépare le col de Torifice vulvaire; dans tous les cas, la distance a été 6 centimètres au maximum, et 4 centimètres au minimum.

Elle a été 2 fois de 4 centimètres ;

I fois, de 6 ; 3 fois, de 5.

Or la distance normale varie de 4 à 6 et demi.

Le col est quelquefois aplati contre la face postérieure du pubis.

Dans d'autres cas, le doigt arrive avec difficulté au fond d un cul-de-sac, d une sorte de canal courbe limité en avant par le pubis, 'et en arrière par les parois du vagin repoussées par la tumeur.

L'orifice vaginal du col est souvent entr'ouvert ; son tissu est mou dans certains cas.

II paraît fixe, immobile dans sa nouvelle position.

La place qu'occupe le corps utérin est le plus souvent impossible à préciser.

Dans deux cas que j'ai observés (obs. v etxxxi), j'ai pu, par le palper hypogastrique, reconnaître que le fond de l'utérus était enchâssé entre deux tumeurs latérales, et dans l'observation v en particulier, le corps de l'organe avait conservé, un mois après la disparition de la tumeur, une position qui me permettait de le sentir par la palpation sus-pubienne.

Dans les autres observations, l'utérus a repris son siège normal, aussitôt après une diminution notable de la tumeur.

Le mouvement ascensionnel de l'utérus a été considéré par M. Prost, comme pathognomonique de l'hématocèle rétro-utérine sous-péritonéale. Mais M. Nonat, dont M. Prost prétendait émettre l'opinion, a nié d'une façon absolue que telle fût sa manière de voir (1).

Ce qui a fait admettre, je pense, ce mouvement ascensionnel, c'est la possibilité de sentir le fond de l'utérus parla palpation sus-pubienne; or, il me paraît qu'on ne doit chercher d'autre cause à ce fait que la projection en avant de la matrice. D'ailleurs, si cette ascension existait réellement,

(1) Nonat, Société de médecine de Paris. — Gazette hebdomadaire, iuin 1858.

le col utérin serait presque inaccessible au doigt, et nous avons vu qu'il n'en est pas ainsi.

En résumé, un seul fait me semble démontré dans la position du corps utérin, c'est sa projection en avant.

Troubles des voies digestives. — Dès le début, la malade éprouve des nausées, souvent des vomissements bilieux ; ces deux phénomènes varient beaucoup, du reste, suivant que la maladie est aiguë ou sub-aiguë. Tout d'abord l'appétit manque, mais il renaît après quelques jours.

Dans tous les cas que j'ai observés, la soif trèsintense me parut devoir être attribuée à cette anémie profonde où sont tombées les malades.

On observe toujours du tympanisme. La constipation est un des signes les plus constants ; ces deux symptômes persistent longtemps après la disparition de la tumeur. Les malades des observations V et XVI s'en plaignaient encore, la première, trois mois, la seconde, cinq mois après la guérison.

Je crois, comme le pensait Broussais, que tout d'abord la constipation tient à la diminution de contractilité des fibres musculaires, forme de paralysie accompagnant, on le sait, l'inflammation dans quelques cas, et en particulier l'inflammation de la séreuse péritonéale.

Plus tard, lorsque toute trace de tumeur a disparu, je crois à une sorte de paresse du rectum,

qui a sa cause première dans Tusage continuel des lavements pendant la durée de l'affection , dans cette disposition spéciale des femmes à être constipées , et dans l'état inflammatoire antérieur.

Quant à la rétention de gaz dans le gros intestin, je pense qu'elle est due aux causes que je viens de signaler, et à la position, à la direction vicieuses du rectum et de TS iliaque adhérents entre eux ou avec l'intestin grêle et les organes pelviens.

Sur 23 observations : 20 fois la constipation est signalée, 3 fois les selles étaient faciles.

Les malades souffrent beaucoup de ténesme anfil que je trouve noté 6 fois.

Dyssenterie. — J'ai été à même d'observer un symptôme que je ne trouve signalé nulle part.

Les malades qui font le sujet des observations IV, XXXI et XXXIV ont été atteintes d'une dyssenterie qui s'est déclarée pendant leur séjour à l'hôpital.

Chez la première, les symptômes de dyssenterie sont apparus neuf jours après le début de Taffection, et ont duré cinq jours.

Chez la seconde, ils se sont montrés deux mois et demi après le début, et ont duré un mois.

Chez ces malades, la dyssenterie nous a paru jouer un grand rôle dans la rapidité de résorption du liquide épanché.

SYMPTOMES. i 57

Chez la première, la tumeur avait notablement diminué cinq jours après le début de la dyssenterie ; chez la seconde, dix-neuf jours après.

L'inflammation dysentérique ma semblé concourir, dans ces cas, à la guérison.

Les fonctions des vaisseaux du bassin sortent, pour ainsi dire, de l'état de stupeur où les avait plongées l'épanchement sanguin. La circulation se ranime, et l'absorption fait rentrer dans la masse du sang le liquide épanché. Est-ce une métastase, est-ce une révulsion, qui se passe sous les yeux de l'observateur? Je croirais plutôt à une révulsion ; mais, dans tous les cas, le fait existe, et il m'a semblé très-intéressant de le noter. — Depuis la publication de ma thèse, M. Ouimont a signalé aussi l'existence de ce symptôme chez deux malades atteintes d'hématocèle rétroutérine (1).

Une objection vient naturellement à l'esprit : le mucus sanguinolent rendu par l'anus ne proviendrait-il pas de la tumeur qui se serait ouverte dans le rectum ? La réponse est facile : si la tumeur s'était rompue dans le rectum, le sang qui sort de l'anus serait noir, couleur de suie, tandis qu'il n'en est rien, et d'ailleurs l'autopsie

(1) Oulraont, Société médicale des hôpitaux de Paris, avril

158 DE l'hEMATOGÈLE RÉTRO -UTÉRINE.

de la femme (obs. xxxi) morte d'un phlegmon gangreneux de la fesse a démontré qu'il n'y avait pas de communication entre le kyste et le rectum.

La miction unnairene reste pas normale; l'urine est rouge, d'une teinte sanguinolente, qu'elle emprunte au sang qui baigne les grandes lèvres, et provoque dans quelques cas une sensation de cuisson.

Le ténesme vésical est très-fréquent ; il est noté

13 fois.

Les femmes éprouvent de 10 à 20 fois en vingtquatre heures le besoin d'uriner : la vessie ne peut, en effet, se distendre ; l'espace que lui laisse l'utérus, déplacé lui-même, est trop petit pour permettre à l'urine de s'y accumuler.

6 fois on a observé de la rétention d'urine ; le canal de l'urèthre se trouve en effet comprimé, aplati contre la symphyse pubienne, comme l'est le col utérin lui-même.

Sur 23 cas où la miction est notée, 2 fois seulement elle n'a rien présenté d'anormal.

Les membre» inférieurs sont parfois le siège de douleurs qui suivent le trajet des nerfs crural ou sciatique, d'engourdissements et d'œdème, tous symptômes affectant le côté correspondant à la portion la plus volumineuse de la tumeur pelvienne.

Les douleurs me paraissent résulter de la com-^ pression des nerfs par la tumeur.

Elles ont été notées 4 fois ; nous avons observé l'œdème 2 fois (obs. xxx, xxxi).

La compression produite par la tumeur, alors surtout qu'elle s'est transformée en masses dures, est bien suffisante pour apporter un obstacle à la circulation veineuse.

YlB. position de la malade n'est notée dans presque aucune observation ; il m'a semblé cependant intéressant de rechercher pourquoi la plupart des femmes se tenaient dans le décubitus dorsal et ne pouvaient supporter la position assise (obs. m, IV, V, VII, XVI, XXXII et xxxiii).

Cette position paraît être une conséquence de la péritonite que l'on observe au début de l'affection ; la douleur produite par les moindres mouvements en est la cause immédiate.

Les symptômes généraux sont en rapport avec le plus ou moins d'acuïté de l'affection ; ils acquièrent, dès le début, leur summum d'intensité.

Les frissons , la chaleur de la peau , la petitesse et la fréquence du pouls, qui peut battre jusqu'à 120 fois par minute, l'agitation, l'anxiété, la prostration, sont les symptômes les plus saillants.

La décoloration rapide de la peau survient dès le

début.

160 DE l'uÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

La peau est pâle, d'un blanc mat le plus souvent, quelquefois d'un jaune-paille qui se rapproche de la teiûte cancéreuse.

La malade qui fait l'objet de l'observation v avait été regardée par un observateur inattentif comme atteinte de cachexie cancéreuse. C'est un fait du reste sur lequel M. Nélatona déjà appelé Tattention.

Dans 25 cas, la couleur de la peau a été notée : 19 fois elle était pâle ou d'un blanc mat j 6 fois, d'un jaune-paille.

La muqueuse palpébrale et labiale est souvent aussi anémique.

Cette décoloration de la peau survient très-rapidement après les premiers accidents. Parmi mes malades, quatre* l'avaient observée elles-mêmes avant leur entrée à l'hôpital, le lendemain ou le surlendemain du début de l'affection.

L'altération des traits se produit aussi avec une très-grande rapidité ; la face est grippée et exprime l'anxiété.

Au milieu de leurs souffrances, les malades ne perdent que rarement l'usage de leur intelligence ; le coma a été noté une fois (obs. vi).

En résumé, les symptômes del'hématocèle rétroutérine sont, au début, analogues à ceux d'une péritonite par perforation à forme hémorrhagique. Tout d'abord une douleur atroce, augmentée par

SYMPTOMKS. 161

la moindre pression, par le plus léger mouvement, ayant son siège principal dans la cavité pelvienne, comparée aux douleurs de laccouiîhement, augmentant à chaque période menstruelle, durant tout le temps de l'affection ; la douleur se complique parfois d une sensation très-fatigante de pesanteur anale; puis la malade ou le médecin constate l'existence d'une tumeur qui s'est formée dans les premiers jours, tumeur faisant saillie au-dessus du pubis , remontant plus ou moins haut vers l'ombilic, plus volumineuse ordinairement du côté droit de Thypogastre que du gauche, pouvant s'étendre jusqu'en avant des fosses iliaques.

La tumeur est mate à la percussion ; pendant les premiers jours, elle est molle et fluctuante, et plus tard ordinairement irrégulière, de densité inégale; elle redevient quelquefois fluctuante.

Elle est sentie par le toucher vaginal , repoussant en avant le col utérin, aplatissant en arrière le rectum, tendant fortement les parois du vagin rarement violacées, remplissant le plus souvent exactement le détroit inférieur, et s'avançant, en moyenne à près de 5 centimètres de l'orifice vulvaire.

Le col est lui-même distant en moyenne de 5 centimètres de l'orifice vulvaire, et porté fortement en avant contre la face postérieure de la symphyse pubienne.

La miction urinaîre, l'excrétion des matières fé-

A. Voisin **

162 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

cales sont gênées; il y a ténesme vésical d'une part, et constipation de l'autre.

Les symptômes généraux sont ceux d'une péritonite : nausées, vomissements, frissons, fièvre intense, pouls abdominal, faciès hippocratique. A ces phénomènes généraux, se joint une décoloration rapide de la peau, qui prend une teinte d'un blanc mat.