CHAPITRE X
SIÈGE ANATOMIQUE DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINB.
1** La tumeur est-elle seulement intra-péritonéale?
2* Est-elle exclusivement extra-péritonéale?
3* Y a-t-il des hématocèles intra et extra-péritonéales ?
Art. l«r. — I/hématoeèle euUeUe tonjonrs Intra-pérl-
tonéale.
Depuis que M. Nélaton a décrit ces sortes de tumeurs, il a toujours pensé qu'elles occupaient la cavité du péritoine. Les preuves sur lesquelles il put appuyer tout d'abord son opinion sont :
r L'observation d'une malade morte d'hémor-
8IÈ6I ANATOMKIUB.- 21i
rhagie dans le service de M. Malgaigne, à l'hôpital Saint-Louis (1 ) ;
2* L'observation de M. Denonvilliers (2) ;
3' De M. Monod (3) ;
4" DeM. Bernutz(4).
L'opinion de M. Nélaton fut partagée depuis par MM. Laugier, Denonvilliers, par un de ses élèves, M. Fenerly, et ainsi que je l'ai démontré, toutes les autopsies sont venues donner raison au savant clinicien (5).
Depuis, M. Oulmont a présenté à la Société médicale des hôpitaux de Paris deux pièces anatomiques qui montraient le siège intra-péritonéal des deux tumeurs.
La plupart des autopsies ont confirmé ce fait lanatomique, et si, dans quelques-unes, les désordres inflammatoires, et les produits fibrineux ont commandé le doute, du moins il n'a jamais été évident que la tumeur fût sous le péritoine.
Art. 9* — Bsi-elle eitelasiTement «xiim*pérUonéide ff
Cette opinion a été émise par M. Viguès, le premier. Les faits sur lesquels il s'est appuyé lui ont
(1) Gaz, deshôfntaucDy 1851^ p. 578.
(2) Bull, de la soc, de chirurgie, 1851.
(3) Gaz. des hOpit., 1851, p. 579.
(4) Mém. sur la rétent. du flux menstrueL — Arch, de méd., 1848.
(5) Thèse, Paris, 1858. Tableaux analytiques.
212 DB L'HÉlUTOOiUB ^EÈmO^TiRIlVB.
paru bientôt «i erronés, que dons un Mémoire iné-r dit présenté à la Faculté de médecine, il a professé une opinion complètement inverse.
Je n'insisterai pas davantage sur une explication abandonnée même par son auteur.*
Art. 3. — Y a-Ml des kéBiatoeèles Intra et extra^
péritonéalea ?
Telle est Topîïiion d'un certain nombre de médecins : MM. Huguier, Nonat, Robert, Becquerdi et Verneuil. "^
Uti élève de M. Nonat, M. Prost, a donné dans sa Tbèse (1) lés signes distinctifs des deux espèces de tumeurs.
« Quand elles sontsous-péritonéalès, Tutérusest élevé vers Thypogastre; quand elles sont intrapéifitoiiëàles, Tutérus est abaissé. »
Pour affirmer ce signe de diagnostic, il aurait fallu, ce que n'a pas fait l'auteur, mesurer la distance qui sépare le col utérin de l'orifice vulvaire.
J'ai noté cette distance chez huit malades.
Elle a été 3 fois de 6 centimèt res.
Or, à l'état physiologique, la distance du col à
(1) Thèses de Paris, 1854.
M8« ANATOWQUB; 213
Toriffce vulvaire varie de 4 cent. 1/2 à 6 cent. 1/2.
Il n'y a donc, entre la distance minima observée chez ces huit malades et la distance physiologique minima, qu'une différence de 1/2 centimètre, sur laquelle il est vraiiment impossible de fonder une classification.
Et d'ailleurs, si l'utérus subissait un mouvement ascensionnel dans le cas de tumeur sous-périto^ néale, on devrait le sentir au-dessus du pubis : or, dans les observations vil et xxxii, qui seraient certes pour MM. Nonat et Prost des hématocèles sous-péritonéales, puisque le fond du vagin présentait la coloration violacée, le corps de Tutérus n'était pas porté au-dessus de la symphyse pubienne/;
Si chez la malade (observ. vu) dont la tumeur atteignait l'ombilic, l'hématocèle était sous-péritonéale, je ne saurais me rendre compte comment le péritoine pourrait être décollé dans une si grande étendue.
De plus, les symptômes de l'hématocèle rétrôutérine et sa marche présentent plus d'un caractère commun avec la péritonite hémorrhagique, telle que l'a décrite Valleix.
M. Prost a apporté à l'appui de son opinion et de celle de M. Nonat quatre observations (1).
Dans la première (celle de ia femme B...,ftgée
(1) Thèses de Paris, 1854.
2t4 DE l'hÉMATOGÉLI RÉTRO^mrÉRINE.
de 21 ans, morte du choléra), il s'agit sans nul doute d'un kyste de l'ovaire, accompagné d'une phlegmasie rétro-utérine. On ne saurait appliquer à ce fait le nom d'hématocèle rétro-utérine.
La deuxième (femme V...,âgée de 35 ans) est un exemple de thrombus survenu pendant l'accouchem^it. Quelle analogie peut-on établir entre cette dernière afTectipn et celle qui est toujours un accident de la menstruation ?
La troisième (femme B..., âgée de 31 ans) est publiée comme exemple d'hématocèle intra-péritonéale.
La quatrième observation (femme Leclerc, âgée de 35 ans) est bien un fait d'hématocèle rétro-utérine, mais que M. Prost déclare être extra-péritonéale. Voici les principaux détails de l'autopsie, sur lesquels il fonde son opinion :
« Adhérences du rectum , de TS iliaque et de l'utérus avec la tumeur. La matrice est comme incrustée sur sa face antérieure. Dans la tumeur s'ouvrent deux kystes ovariques sanguins. Elle a son siège dans le tissu cellulaire existant à la face postérieure de l'utérus. »
Cette dernière phrase signifie évidemment pour M. Prost et M, Nonat, dans le service duquel il était interne à cette époque, que lé sang était épanché dans les mailles d'un tissu cellulaire qui tapisserait la face postérieure de l'utérus, entre cet organe et
8IÉ6B ÀNATOIflQUB. 2i8
le feuillet péritonéal qui lui est adossé. Or, en anatomie, on n'admet pas qu'il existe là du tissu cellulaire ; . . . et , pour éviter, du resle, toute affirmation erronée, j'ai prié M. Lefort, aide d'anatomie à la Faculté de médecine, d'examiner ce point anatomique d'une façon toute spéciale. Il m'a déclaré qu'il n'existe pas là traces de tissu cellulaire.
M. Prost aura probablement pris pour du tissu cellulaire des produits fibrineux de l'inflammation. Ainsi, la seule observation que M. Prost cite comme exemple d'hématocèle extra-péritonéale, est un fait de plus à ajouter au nombre des tumeurs contenues dans la séreuse.
M.Nonata récemment exposé ses idées surl'hématocèle rétro-utérine, dans une discussion soulevée à la Société de médecine du département de la Seine (1), à l'occasion du Rapport de M. Duparcque sur ma Thèse. Et d'abord, il a déclaré que monsieur Prost, son élève, avait été trop loin, quand il avait dit que dans l'hématocèle sous-péritonéale, le corps de l'utérus était porté en haut, et l'était en bas dans l'hématocèle intra-péritonéale. Il a ainsi confirmé le doute que j'avais déjà émis (2) sur la valeur de cette affirmation.
Aux signes de diagnostic donnés par son élève, M. Nonat en a ajouté d'autres :
(1] Gazette hebdomadaire^ juin 1858.
(2) Thèse, 1858, p. 50.
ti6 DE l'héhatocèlb RÈfRO^^rriRllIE.
- (( Dans l'hématocèle ertra-péritonéale, la tumeur est très-p^proche de l'anu&, dont elle n'est pas éï9^ tante de plus de 3 centimètres. »
M. Nonat s'appuie par conséquent sur un fait anatomique : la distance qui sépare le cul«-de^ac péritonéal recto-vaginal de Tanus; distance que Lisfranc, Sanson, MM- Malgaigne et Richet ont en eflfet dit être de 11 centimètres. ,,
Tous les auteurs, cependant, ne placent pas si loin de ranus le repli péritonéal, et M. Velpeau admet comme moyenne de 4 à 6 centimètres.
Le docteur Legendre (1), au moyen lie coupes pratiquées sur des cadavres préalablement glaoés, a trouvé '
Une première fois^ la distance de 4 cent. 8 millioi.
Une deuxième fois, — 7 cent. '
Une troisième fois, — 7 — 1/2 •
La distance est donc très-variable, et les malades chez lesquelles M. Nonat a trouvé la distance de 3 centimètres pouvaient bien rentrer dans la catégorie de celles chez qui M. Legendre a noté la distance mmima.
En effet, si chez les malades de M. Nonat la distance était de 4 centimètres 1/2, il me semble que le doigt introduit dans Tanus refoule bien les tissus
(1) Anatomie chirurgicale homalographique, Paris, 1858, planches xvn, xviii, xix. , - .* .
■•-r MBOI'ANATOMIQCJB; ' : • 2iT
dans une longueur de 1 centimètre au moins. — Dans ces cas, on le voit, une tumeur située dans le péritoine, peut être sentie comme étant à une distance de 3 centimètres du périnée. . ^
Ce médecin invoque un autira jsigaiB de diagnoHUe la coloration violacée ;du fondf du vagin.
<Et d'abord ce signe est très-rajr^:;'4eplu3^;il me semble que loin d'^m constituée par quelques mapr brures éparsa^, la côloratioDi devri»it être,f]^ancb.9r ment violacée comm^ dana le cas ;de thffombus 4u vagin.
J'ai observé deux fois cette teinte et j'ai cru pouvoir l'attribuer à la coïncidence du début de l'af-* fection avec des époques calaméniales. t
L'observation suivante que j'ai recueilli© dans le service de M. Tardieu, à l'hôpital Lariboisière^ montre que sans être atteintes d'hématocèle rétroutérine, certaines femmes présentent cette colora* tion violacée du fond du vagin.
Dysménorrhée. — Excès antérieurs de coït. — Teinte violacée du fond du vagin.
Au n* 4 de la salle Sainte-Joséphine, est couchée la nommée fiayard, 24 ans, lingère. . *
Réglée à 13 ans 1/2. — Pas de maladies graves antérieures ; jamais de pertes ; bien réglée ; l'écoulement sanguin dure quatre jours, est abondant ; jamais de caillots; pas de grossesses. • : »
218 * DE l'hÊMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.
Il y a cinq ans, abcès dans Taine gauche, symptomatique d'une affection vénérienne.
Il y a trois mois, abcès à la grande lèvre droite.
Il y a trois semaines, elle s'est livrée à un coït exagéré, avec un homme ivre.
Il y a treize jours, menstruation survenant à l'époque ordinaire ; l'écoulement sanguin n'a pas été aussi abondant que de coutume, mais a duré douze jours consécutifs, et s'est accompagné de douleurs dans la région sacrée et dans la cuisse gauche. Le douzième jour, il est sorti du vagin une membrane rosée, de forme irrégulière, paraissant composée de fils, suivant l'expression de la malade.
Le lendemain, c'est-à-dire le 10 juillet 1857, elle entra à l'hôpital.
État actuel : teint anémique; conjonctives anémiées. La malade nous accuse des douleurs supportables dans la région sacrée ; la pression n'en provoque que peu dans l'hypogastre.
Écoulement vaginal sanguinolent ; sang bien rouge; pas de caillots.
Par le toucher vaginal, on ne sent ni gonflement du col utérin,* ni tumeur péri-utérine, ni hyperesthésie.
Examen au spéculum : col vierge; marbrures ecchymotiques sous-muqueuses sur ses lèvres antérieure et postérieure, qt dans l'épaisseur de la mu-
queuse tapissant le cul-de-sac vaginal postérieur. Pas d'écoulement sanguinolent. Suintement par lorifice vaginal du col d'une goutle de mucus.
Pas de fièvre.
Traitement. Bains ; injections émoUientes. 2 portions.
Le 12. Plus de douleurs; pas d'écoulement vaginal. Même traitement.
Le 14. Il ne reste plus aucun symptôme; la coloration ecchymotique a disparu. Sortie de la malade.
Ainsi, la coloration violacée du fond du vagin pouvant exister sans hématocèle rétro-utérine, on peut l'attribuer, chez les malades qui sont atteintes de cette affection, à la menstruation.
De plus, si l'épanchement était parfois souspéritonéal, on trouverait une coloration nettement violacée; l'infiltration sanguine ayant envahi toutes les parois du vagin, les choses se comporteraient comme dans le cas de thrombus ; or rien de tel ne se produit; la teinte est constituée par quelques marbrures éparses et demande beaucoup d'attention pour être aperçue.
D'un autre côté, quelques autopsies auraient dû prouver sans hésitation le siège extra-péritonéal des hématocèles. Il n'en est rien cependant; aucun fait ne l'a démontré sans conteste.
Ainsi, dans le récit de l'observation qui m'a été communiquée par M. Silvestre (observ. viii), il est
220 * DE L'HÉafAXOCÈLB RÉmO-UTÉRINE.
dit que M. Voillemier, la pièce «ous les yeux, était indécis de savoir si la tumeur était intra ou extrapéritonéale.
Dans un autre fait plus remarquable encore, et dont les détails m'ont été donnés par JM. le docteur Tarnier, la pièce anatomique fut présentée à liai Société de chirurgie et à la Société anatomique par M. le docteur Gaube; chacun fut d'accord que rhématocèle était sous^péritonéale ; mais. MM. Tarsier «et Gaube, rentrés à l'hôpital, examinèrent de nouveau la pièce et ne furent pas peu étonnés de découvrir le péritoine au-dessous de la tumeur. Ainsi, la pièce avait passé sous les yeux des. mem-^ bres des deux Sociétés, et personne n'avait relevé une semblable erreur. Chacun avait pris pour Fenveloppe péritoaéale une membrane fibritieuse ; de même que dans le fait observé par M. Piogey (4), l'enveloppe de la tumeur déclarée d'abord être le péritoine, fut reconnue plus tard commér étant de la fibrine.
En résumé, aucun fait n'a jusqu'ici prouvé sans conteste le siège extra-péritonéal des hématocèles rétro-utérines; et 4e nombreuses autopsies ont, au contraire, démontré qu'elles étaient; contenues dans la cavité péritonéde. ; \
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{{) Viguès, Tlièse. 1850, obs. m.
