CHAPITRE PREMIER

Je diviserai ce chapitre en deux parties. La première comprendra toutes les observations antérieures à 1850, qui sont éparses dans les divers recueils médicaux et qui ont été publiées sans que leurs auteurs connussent laffection à laquelle ils avaient affaire. La seconde commencera en 1850, époque où M. le professeur Nélaton donnait à Thématocèle rétro-utérine, qu'il avait ainsi dénommée, une place si précise dans le cadre nosologique.

l^" Des faits antérieurs à 1850.

Autrefois, les auteurs qui écrivaient sur Thématocèle rétro -utérine, ne signalaient dans aucun ouvrage antérieur aux traités de Ruysch des faits présentant quelque analogie avec cette affection. — Dans ma thèse inaugurale, j'ai cru pouvoir citer

Â. Voisin. i

2 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

certains passages d'Hippocrate, qui me paraissaient se rapporter au sujet de cette monographie.

Mon interprétation, je le sais, n'a pas été approuvée par plusieurs médecins, entre autres par M.^ le professeur Trousseau (1), et n|a citation m'a attiré de la part de l'illustre professeur le reproche de tourmenter les textes et de me croire obligé de placer Hippocrate en tête de mon historique.

Mais depuis j'ai lu et relu ces passages d'Hippocrate, et j'ai constamment trouvé une certaine analogie entre les observations qu'il cite et l'hématocèle rétro-utérine ; non pas que je veuille prétendre qu'Hippocrate connût cette affection : je dis seulement que ses observations eia sont dés exemples. Je n'y ai jamais vu, du reste, d'autre intérêt qu'un intérêt historique.

Voici les passages tirés d'Hippôcrate.

(( Suppression des règles ; tumeur dans le ventre; selles abondantes ; guérisoh. — Là servante que je vis portait à droite une dureté très-considérable , mais qui n'était guère douloureuse ; le ventre était gros et tendu ; cette femme ne ressemblait pas à une hydropique, et du reste, elle était en embonpoint, n'avait guère de dyspnée, mais était décolorée. Les règles n'étaient point venues depuis sept ans. Elle fut prise de dysenterie sans ténesme; dans ces circonstances, la dureté à droite était douloureuse;

(1) Gazette des hôpitaux /]uin 1858.

fièvres médiocres qui ne durèrent pas plus de sept jours; déjections alvines semblables à Tambre, uiî peu visqueuses, très-aboiidantes pendant quelques jours; gttérisôn ; et à la suite de cela, les règles vinrent, la dureté dans le ventre disparut, et la femme prit bonne couleur et de Tembonpoint (1) .

« Twnettr dans le ventte ; pi^eèéîan avec la rnàin\ guémon. — A Elis, la fémine du jardinier : une fièvre continue la saisit ; buvant des remèdes évacuants, elle ne fut aucunement soulagée. Dans' -le ventre, au-dessous de l'ombilic, était une dureté s'élevant au-dessus du niveau et causant de vio-

lentes douleurs. Cette dureté fut malaxée fortement avec les mains enduites d'huile ; ensuite kfe sang fat évacué eh abondance par le bas. Cette femme se Tétablif et vécut (2) .

« Chez certaines femAies, à la seconde ou troisième époque de la suppression, ou même plus tard, si les menstrues se portent vers le flanc, sans être devenues purulentes, il se forme au-dessus de l'aine une tumeur acéphale grosse et rouge. Il est arrivé plus d une fois que les médecins, ne sachant pas ce que c'était, l'ont incisée et ont mis la malade en danger. Cette espèce de tumeur se forme ainsi : la chair puise du sang, vu que l'orifice utérin est

(1) Hippocrate^ (Euvres complètes y trad. par Littré. Des Èpi» demies, livre IV, Paris, 1846, t. V, p. 183.

(2) Jd., ibid. Des Épidémies, livre V^ t. V, p. 205.

4 DE l'hÉMATOGËLE RÉTRO -UTÉRINE.

appliqué au flanc, elle s'en remplit et elle se soulève, à cause de ce sang qui la pénètre. Parfois quand lorifice utérin, se déplaçant, revient vers les parties génitales et que les règles sortent par cette voie, le gonflement du flanc s'affaisse, car il communique avec la matrice, laquelle a versé au dehors. Mais si Torifice ne se tourne pas vers les parties génitales, la suppuration se forme vers le flanc, les règles se font jour par là; elles prennent aussi la voie du vomissement et parfois celle du siège (1). »

Celse ne dit rien qui ait rapport à cette affection.

Galien, à propos de la suppression des règles, décrit ainsi des accidents pelviens :

(( Quand la suppression dure depuis quelque temps, il se forme quelquefois une tumeur dans les flancs. Chez d'autres, il s'élève à l'extrémité inférieure du ventre une tumeur de la nature des abcès.

« Il y a des douleurs aux lombes, des fièvres ardentes, des urines noirâtres, avec une sanie rougeâtre, comme si on avait mêlé de la suie à de la lavure de chair saignante. Quelques femmes ont de la dysurie et de l'ischurie (2) . »

(1) Hippocrate, Des maladies des femmes^Uyre I, IL ParLs> 1853^ t.Vm,p. 2i.

(2) Galien^ Œuvres complètes , trad. Daremberg^ Des HetAX affectés, livre VI, c. v. Paris, 1856, t. H, p. 685.

Dans tout Galien nous n'ayons trouvé que ce passage qui eût quelque rapport à la question qui nous occupe, et encore émettrai -je un doute sur l'analogie de la maladie qu'il décrit avec l'hématocèle rétro-utérine.

J'ai consulté les livres des médecins arabes et j'ai retrouvé, mot pour mot, la description donnée par Galien des accidents menstruels. Ils paraissent tous s'être copiés à l'envi, et le plus souvent sans indiquer la source où ils ont puisé. Ainsi, au onzième siècle, Rhazès et Avicenne se sont approprié, sans le citer, le texte du médecin de Pergame.

Sydenham, Stoll, F. Hoffmann ne disent rien qui ait trait à ce sujet.

Astruc (1), cherchant à expliquer la cause de l'abondance de la menstruation, dit : <x Les dilacérations des appendices veineuses reconnaissent entre autres causes.

« Les anévrismes, les varices qui arrivent dans les vaisseaux de la matrice, à l'occasion d'une suppression de règles subite :

« Les ulcérations de la variole ;

« Les passions trop vives amenant l'accélération de la circulation ;

« Le trop grand usage du mariage, les exercices violents, les chutes. »

(1) Astruc^ Maladies des femmes, livre II, p. 82.

6 DE l'héhatocële bétro-utérine.

Astruc, il est vrai, n'envisage pas la question au point de vue des épancheqients pelviens, mais il insiste sur la pathologie physiologique de la menstruation abondante, qui est une cause prédisposante de rhématocèle rétro-utérine. Il insiste sur les varices des vaisseaux utérins comme <?ause d*hémorrhagies; idée reprise par Deaeux^^i)et par M. Ricjhet (2).

Ruysch, que presque tous les auteurs ont cité, sans avoir, ce »me semble, recours au texte original.^ n'avait pas vu: ce qu'on lui a attribué. Voici l'observation que j'ai traduite . textuellement :

« Quelquefois, dans le cas d'occlusion du col de Tutérus, le sang peut, de la cavité de la matrice, passer par les conduits de Fallope dans le bassin ; je l'ai vu. » «

« Roonhusius, chirurgien très-habile, fit l'ouverture d'une femme, morte pendant les règles, en présence de deux autres médecins du même hôpital. — ^ On trouva dans la cavité utérine du sang en caillots adhérents à la muqueuse. La trompe utérine du même côté n'en était pas seulement remplie, mais aussi l'ovaire, et à sa surface adhérait fortement un caillot assez volumineux (3) . »

(\) Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve. Pans^ 1830.

(2) Traité d'anatomie médico-chirurgicale, p. 735.

(3) Ruyschii , Observationum centuria. Amstelodami. Obs.

tXXlT.

BXPO«È H1S10RIQUE. 7

Dans ma thèse, j'avais parlé moi-même de ce fait cbmme d'un cas d'hématocèle ; je n avsûs pu, à cette époque^i me procurer les observations de Ruyscli.' '^ * Il semblera nSiaintehant bien clair à chacun, après la lecture de cette observation, qu'il s'agit ici d'un cas où la menstruation a été surprise, pour ainsi -dire, sur le fait : déchirure physiologique^ d'une vésicule ovarienne, exhalation sanguine dans la trompe et l'utérus, tous états parfaitement normaux.

M» Bernutz me semble avoir fait servir à tort celte observation de Ruysch à l'édification de sa théorie du reflux du sang de l'utérus dans les trompes; et depuis, tous les. auteurs qui ont écrit sur l'hématocèle rétro-utérine, ont admis cette preuve sans conteste, et probablement sans lire le texte original.

Madame Boivin, pensant que la compression des variceâ des jambes pouvait, à cause de leur relation directe avec les veines du bassin, provoquer des désordres dans l'utérus et dans les ovaires, recommandait aux femmes atteintes de varices de ne pas porter de bas compresseurs, surtout lorsqu'elles étaient enceintes. — Elle cite deux exemples des dangers qu'elle signale:

« 1* Une jeune femme, d'un tempérament lymphatico-sanguin, accouchée pour la première fois, il y a trois ans, a conservé depuis une tuméfaction

8 DE l'hÉAIATOCIÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

variqueuse de la jambe gauche. Elle fit usage d un bas de peau de chien dont elle se trouva soulagée ; mais depuis qu'elle en a fait l'application, Tévacuation menstruelle est beaucoup plus fréquente et plus abondante qu'auparavant.

« T Une cuisinière non mariée, enceinte de cinq mois, étant incommodée de nombreuses varices aux jambes , eut recours à l'application d'un bas de peau de chien; quelque temps après, elle eut une hémorrhagie utérine qui détermina la fausse couche. Redevenue enceinte dans la même année, elle employa le même moyen, et il en résulta le même effet. — Cette espèce d'hémorrhagie s'étant renouvelée plusieurs fois dans le cours de deux ou trois ans, on reconnut enfin la double cause de cet accident, et cette femme qui, dans le remède qu'on lui avait indiqué pour la soulager de ses varices, avait découvert le moyen de se faire avorter chaque fois qu'elle était enceinte, fut chassée de chez ses maîtres (1). »

J'ai tenu à citer textuellement ces deux observations, à cause de leur rapport intime avec l'affection qui nous occupe, tout au moins comme circonstances étiologiques, et comme ayant trait à la théorie énoncée par M. Richet. En effet, chez la première malade, l'écoulement cataménial est de-

(1) Boivin^ Mémoire sur les hémorrhagies internes de Vutérus. Paris, 1819, p. 143.

venu beaucoup plus abondant ; la deuxième a pu provoquer par l'emploi de bas compresseurs, plusieurs fausses couches.

Pelletan a publié une observation d*hémorrhagie intra-péritonéale sous le titre à* épanchement de sang causé par un anévrisme de l'ovaire (1). Je la cite textuellement.

« J'ai assisté à l'ouverture du corps d'une femme à laquelle Bichat, médecin de l' Hôtel-Dieu, avait donné des soins dans une maladie d'un caractère inconnu et dont il n'avait presque vu que la fin tragique ; cependant il avait soupçonné l'existence d'une péritonite.

« Les viscères du ventre se trouvèrent tachés de plaques noirâtres très-multipliées, surtout sur les intestins grêles et à la partie inférieure des parois abdominales. Notre jeune médecin se hâtait de reconnaître dans cette disposition le caractère de je ne sais quelle inflammation particulière. Pour moi, apercevant les mêmes taches que dans ma précédente observation, j'insistai pour qu'on explorât plus exactement les viscères. La surface de la matrice nous montra des taches plus larges et plus molles que les autres; enfin, nous en trouvâmes la cause dans l'ovaire du côté gauche. — Cet organe était du volume d'un œuf de poule, couvert de vaisseaux rouges et fort dilatés, et on y voyait une

(i) Clinique chirurgicale. Paris^ 1810^ t.U^ p. 106.

10 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.

crevasse encore bouchée par un caillot de sang.

« La cavité du petit bassin contenait encore deux onces de sang en caillots noirâtres, les uns plus desséchés, les autres mous, formant comme des taches qui couvraient le péritoine.

« Nous reconnûmes donc une espèce d'anévrisme ou de varicocèle de lovaire. Il y a lieu de croire que Tépanchement sanguin était commencé depuis longtemps, et n'était qu'une lente exsudation. »

Cette observation est un bel exemple d'épanchement sanguin non enkysté du petit bassin et jette une vive lumière sur la part que peut prendre l'ovaire dans l'étiologie de ces hémorrhagies.

Récamier a observé plusieurs cas d'épanchements sanguins rétro-utérins. — Deux observations ont été publiées par M. H. Bourdon (1). Si l'on en juge d'après la lecture du mémoire de ce dernier, Récamier n'avait pas porté de diagnostic précis sur ces tumeurs pelviennes, et leur appliqua la méthode de l'incision vaginale qu'il employait pour toutes les tumeurs fluctuantes du petit bassin faisant saillie dans le vagin. M. Bourdon lui-même a publié ces deux faits sans fournir la moindre explication sur la pathogénie de l'aflfection.

En présence du silence de Récamier et de M. H. Bourdon sur la nature intime de ces tumeurs, on

(1) Tumeurs flucttMntes du petit bassin. Revue médicale, 1841^ p. 4i.

.. EXPOSi HISTORIQUE. il

est étonné de voir M. Trousseau (1) affirmer que Récamier la connut. Mais chacun peut se con- ?aincFe du contraire, en remontant aux sources que je viens d'indiquer*.

Voici, du reste, 1^ deux observations de Récamier :

!• Kyste êanguin de l' excavation pelvienne. — Épaisseur considérable des parois ; incision de la tumeur au travers des parois du vagin ; guérisoni

La malade est âgée de 24 ans, bien réglée, mais affectée de leucorrhée ; elle souffre souvent du basr-rventre* — U y a huit mois^ accouchement heureux d un deuxième enfant.

U y a un mois, tout à coup, sans cause conpue, frissons, fièvre, vomissements, douleur et tension du bas-ventre. La malade s^itit une tumeur, les souffrances augmentèrent. Frissons irréguliers, sueurs nocturnes, abondantes. — Entre le T'août 1840, à r Hôtel-Dieu, salle Saint- Julien, nr;'6^ service de M. Récamier,

> État actuel : grand accablement, visage exprimant la douleur; céphalalgie, langue blanche, bouche mauvaise, nausées, soif, constipation. Pouls à 100, médiocrement développé*.

Dans la partie inférieure du ventre, et à droite s'étendant vers la fosse iliaque, tumeur dure, du volume delà tête d un fœtus, très-douloureuse à la

(i) Gazette des hôpitaux^ juin 48^8.

12 DE l'hÉMATOCÈLE RÉTRO-ITrÉRlNE.

pression, un peu mobile et glissant sous les parois abdominales.

Par le toucher vaginal et rectal, on sent que la tumeur descend dans Texcavation du petit bassin jusque dans la paroi recto-vaginale, et qu'elle emboîte l'utérus en arrière et à droite en poussant cet organe à gauche. Le museau de tanche, porté dans cette direction, est appliqué contre le pubis, et on a beaucoup de peine à sentir son côté droit avec le doigt.

Par le vagin ni par le rectum séparément, on ne peut reconnaître la fluctuation, mais on la perçoit d'une manière évidente en touchant par ces deux cavités à la fois.

Rien de particulier du côté de l'excrétion des urines; à la vulve, sensation d'un corps qui tendrait à sortir.

Douleur abdominale irradiée vers les lombes et les cuisses, surtout vers la droite qui est le siège de tiraillements et d'engourdissements.

Le 3, M. Récamier pratique, avec un pharyngotome particulier, la ponction de la tumeur sur la paroi postérieure du vagin , entre deux colonnes verticales, en un point dans lequel la fluctuation est le plus manifeste. Il s'écoule un flot de liquide rougeâtre, un peu visqueux et sans odeur; on agrandit la boutonnière avec un bistouri.

En incisant, on sent les parois de la tumeur

épaisses, résistantes, comme fibro-cartilagineuses.

Écoulement d un demi-litre de liquide. La malade est immédiatement fort soulagée.

Les jours suivants, l'état général s'améliora ; les douleurs et autres symptômes diminuèrent. Le liquide prenant une odeur fétide, et de l'air s'introduisant dans le foyer, on comprima fortement le ventre avec un bandage, on y fit une injection d'eau tiède, et on recommanda de pousser la fin de l'injection très-lentement, afin de laisser le plus d'eau possible dans la cavité ; de plus, on plaça le bassin de la malade sur un plan beaucoup plus élevé que les lombes.

A partir de ce jour, l'écoulement perdit sa mauvaise odeur, et il n'entra plus d'air dans ce kyste. Le liquide prit de plus en plus l'apparence du pus. La tumeur du ventre diminua de jour en jour, et perdit sa sensibilité.

Le 13 août, dix jours après l'opération, fièvre et douleur vive. Bains, lotions.

Le 15, à gauche de l'utérus, tumeur dure, sensible, d'un œuf de poule.

Le 21 , à la place de la nouvelle tumeur, empâtement. La plaie, résultat de l'incision, tend à se fermer. Le museau de tanche a repris sa position.

On nourrit peu à peu la malade ; injections pendant quelque temps pour empêcher l'ouverture de se fermer.

14 DE l'hÉMATOGÈLB BÉTRO-<irrÉRINE.

Il S'écoula, pendant quelques jours, quelques gouttes de pus visqueux.

Le 12 septembre, trente-neuf jours après Topération, la malade sortit parfaitement portaiste sans conserver la moindre fistule, et son kyste réduit à un petit noyau presque insensible.

2* Tumeur sanguine rempltësant tout le petit ba»^ sin : — * . Ouverture par le vagin ; guérison .

Unefemme âgée de 28 ans fait une fausse couche de trois temaines. Pendant six semaines, du sang s'écoula par le vagin. Le doigt, introduit dans ce caaal, rencontre une tumeur très-volumineuse remplissant tout le petit bassin, refoulant le reotiitti en arrière, et en avant le col de ia matrice derrière l'arcade dû '^pubisi

Par le palper abdominal, on sent la: tumeur s'élever au-dessus du pubis. . .

On sent par le vagin une fluctuation évidente.

M. Récamier incisa la paroi postérieure du vagin et ouvrit le kyste. *' ■

Une grande quantité de sang et des caillots furent extraits, et on fit plusieurs fois dans la journée des injections d'eau tiède. Réoamierfut obligé de broyer et de détacher avec le doigt du sang cailté, adhérent aux parois de la tumeur.

Je tiens^de Récamier lui-même que la malade se rétablit parfaitement.

Voici encore une observation qui est bien un cas

d'hématocèle rétro-utérine t — Elle est tirée du service de M. Récamier à THôtel-Dieu (1).

La malade , âgée de 28 ans, était accouchée au n. 11, salle Saint-Paul.

Rien, dans la relation de la leçon clinique, n'indique que Récamier sut à quelle tumeur il avait afifaire. Il reconnut une masse pelvienne remontant à un pouco au-dessous de Tombilic^ et la sentit dans le vagin, en arrière du col utérin. Récamier incisa la tumeur perpendiculairement, et d'avant en arrière , et recueillit une masse énorme de sang. — Sa malade guérit.

Olliviér d'Angers a rapporté un cas d'épanchement sanguin intra-pelvien (2) .

Enfin M. le docteur Bernutz, médecin des hôpitaux de' Paris, a publié une série de Mémoires relatifs à la rétention du flux menstruel et dans lesquels sont consignés plusieurs cas d'épanchement sanguin intra-péritonéal. {Obs. i, v, vin, x, XI) (3).

2® Des £aits observés depuis 1850.

C'est en 1850, que M. le professeur Nélaton a le

premier dénommé l'hématocèle rétro-utérine. —

(1) Lancme française, 21 juillet 1831 .

(2) Archives générales de médecine. Paris, 1831, t. V, p. 403.

(3) Archives générales de médecine. Paris, 1848, 4* série, t. XVII, p. 129 et 433 ; et t. XVIII, p. 405.