CHAPITRE II

Symptomatologie.

Au point de vue clinique, il nous est nécessaire d’envisager deux cas fort différents, suivant qu’il s’agit d’un cancer épithélial ou d’un sarcome.

1° CANCER ÉPITHÉLIAL

La malade atteinte d’un cancer du corps utérin avec hématométrie vient ordinairement consulter, parce qu’elle a des pertes et qu’elle souffre, symptômes normaux du cancer du corps utérin.

Mais si l’on analyse ces deux symptômes, on remarque ‘ qu’ils ont des caractères très spéciaux. Et ces caractères très spéciaux pre nnent justement leur origine dans la complication que^ présente la malade.

'S y mp tô mes subjectifs .

Doule urs j< V- Les douleurs que nous trouvons d’une façon constante, dans toutes les observations publiées jusqu’à ce jour, sont très variables comme intensité.

Elle vont, en effet, suivant les cas, de la simple sensation de lourdeur (Obs. VI, VII), de pesanteur à l’hypogastre jusqu’aux douleurs « affreuses, pires que celles d’un enfantement » (Obs. IX, XI, XII).

Mais quelle que soit leur intensité, elles présentent toujours les gros caractères d’être intermittentes , paroxystiques, et de ressembler a s'y méprendre a des coliques utérines.

Elles sont intermittentes en ce sens qu elles peuvent

diminuer jusqu’à disparaître, même complètement, pendant quelques jours, quelques semaines, pour ensuite reparaître sous forme d’une crise aiguë, de durée et d’intensité variable suivant le cas.

De plus, elles sont excruciantes et ressemblent aux douleurs des contractions expulsives de la matrice, « aux douleurs d’enfantement », comme le disent les malades (Obs. I, IX).

Kaminer avait insisté tout particulièrement sur ce point et en avait fait un symptôme propre au cancer de l’isthme utérin (1).

Reprenant cette idée pour notre propre sujet, nous démontrons par nos observations que la douleur inhérente à tout cancer du corps utérin présente ces caractères très spéciaux dans le cas de complication hématométrique, ce qui doit en faire un indice excellent pour mettre sur la voie du diagnostic.

Une simple constatation anatomo-physiologique explique pourquoi la douleur présente ces caractères si

(1) Vrakminer. Thèse , Paris, 1893.

VERDIER

spéciaux dans le cas de cancer compliqué d’hématométrie.

Les produits de secrétion, le sang fourni par le néoplasme, ne trouvant point perméable le canal cervical, s'accumulent dans la cavité utérine et provoquent l’hypertrophie lente mais continue des fibres musculaires utérines.

A un certain moment Ja cavité utérine distendue veut se débarrasser de son contenu. Elle commence à se contracter d'abord faiblement. Puis, comme le canal cervical est obstrué, les contractions deviennent de plus en plus intenses, de plus en plus rapprochées, et aussi de plus en plus douloureuses.

Enfin l'utérus contracté réussit à vaincre en partie tout au moins l’obstacle et il se produit une perte, une véritable débâcle.

L'utérus se vide, l’écoulement s’arrête et les douleurs cessent (Obs. VIII, IX, XII).

Puis, parle même mécanisme, la même crise se reproduit plusieurs jours ou plusieurs semaines après.

Mais comme le bouchon cervical tend toujours à augmenter par suite, du processus néoplasique, la perméabilité cervicale va en diminuant et il arrive un moment, après des crises de plus en plus intenses, rapprochées et douloureuses, où malgré la force et l’intensité des contractions, l’utérus ne peut plus vaincre l’obstacle et alors la débâcle ne peut plus se produire, l'écoulement utérin disparaît et les douleurs prennent un autre caractère.

A ce moment, en etlet, les douleurs ne sont plus pa-

roxystiques, elles sont continues (Obs. II), elles ne sont plus expulsives, elles prennent les caractères des douleurs de distension forcée.

Donc, cette simple constatation anatomo-physiologique nous permet de comprendre non seulement le mode de production, mais encore les caractères des douleurs qui existent en pareil cas.

Elle nous montre aussi quels doivent être et quels sont, en réalité, les caractères des écoulements utérins que l’on observe chez ces mêmes malades.

B) Symptômes fonctionnels.

Les écoulements utérins qu'ont présentés les malades dont nous rapportons l’histoire ont été ce qu’ils sont chez toute malade atteinte de cancer du corps utérin, c'est-à-dire sanguins, séro-purulents et séreux.

Métrorragies. — Les écoulements sanguins sont, dans plusieurs de uos observations (Obs. I, II, VIII, X), le premier symptôme morbide reconnu par la malade.

C’est, en effet, quelques mois (Obs. XI, XII), quelques années (Obs. I, II. VIII, X), même après la ménopause que survient, le plus souvent, cet écoulement sanguin, véritable métrorragie, d’abondance et de durée variable suivant la malade.

Cet écoulement, pendant toute une première période, est, sç>it permanent, soit intermittent, comme il est dans le cancer non compliqué d’hématométrie.

Il est constitué soit par du sang pur (Obs. I, X) liquide

ou mêlé de caillots (Obs. VI), soit par du liquide simplement rosé (Obs. II).

Il peut rester pendant longtemps inodore, puis, à un moment donné, devenir fétide, ichoreux, et alors il est mêlé de débris néoplasiques plus ou moins sphacélés (Obs. VIII, IX).

Puis au bout d’un certain temps, plus ou moins variable, ces métrorragies, prennent un caractère spécial qui, ainsi que nous le Verrons plus loin, prend son origine dans la formation de f hématomètre. En effet, ces métrorragies s’arrêtent brusquement et ne reparaissent plus (Obs. VI, VII).

Dans d’autres cas, au contraire, elles s’arrêtent, puis reparaissent dans un temps plus ou moins éloigné, formant même, dans certains cas, de véritables ondées (Obs. XII). Il en est ainsi plusieurs mois, puis elles disparaissent complètement (Obs. I, II, IX, XII).

De plus, ces arrêts s’accompagnent toujours de Vapparition de douleurs ayant les caractères que nous avons décrits précédemment, et d’ augmentation du volume du ventre.

Enfin, chaque métrorragie est accompagnée d’une recrudescence de ces douleurs qui constituent de véritables crises très violentes.

La troisième période, période d’hématomètre constitué, se caractérise par la suppression totale et définitive de la métrorragie, avec augmentation beaucoup plus rapide du volume de la tumeur et changement de caractères des douleurs qui, de paroxystiques, devien-

nent continues, comme on le remarque dans certaines de nos observations (Obs. I).

La leucorrhée, quoique moins fréquente que les métrorragies, n’en existe pas moins dans plusieurs de nos observations (Obs. VII, VIII, IX).

L’écoulement leucorrhéique existe, soit en même temps que les métrorragies, déterminant ainsi un mélange impur (Obs. VII, VIII, IX), soit entre les métrorragies.

De plus, il présente les mêmes caractères que l’écoulement sanguin, c’est-à-dire qu’au début, dans la période de cancer simple, il n’a rien de particulier, tandis qu’au contraire, dans la période de formation de l’hématomètre, il paraît par ondées,, par crises, et enfin dans la période d’hématométrie constituée, il disparaît complètement.

L’hydrorrhée (1), que Mlle Coutzarida présentait comme un symptôme très précoce, presque pathognomonique du cancer du corps utérin, n’existe point aussi fréquemment qu’elle veut bien le dire. En effet, sur nos quatorze observations, nous ne l’avons relevé que trois fois (Obs. VIII, IX, XII), et encore cet écoulement séreux était-il mêlé d’une très petite quantité de sang, qui lui donnait une légère teinte rosée.

Par lui-même, il ne présente rien de pathognomonique ; et dans le cancer du corps utérin compliqué d’hématométrie, il n’avait aucun caractère particulier.

Troubles menstruels. — Evidemment, dans les cas

(1) Mlle Coutzarida. Thèse , Paris, 1884.

où le néoplasme ne fait son apparition que longtemps après la ménopause, comme nous l'avons relevé dans la plupart de nos observations (Obs. I, II, VII, VIII, IX, X), il ne peut être question de troubles menstruels. Mais dans les cas où la ménopause n’existe que depuis quelques mois, trois à six mois, on peut penser à un retour des périodes menstruelles non encore définitivement terminées (Obs. VI, XII).

Enfin, chez les malades où le cancer débute avant la ménopause (Obs. III, IV, XI), les troubles menstruels existent, et ils sont tels que ceux que Ton observe au cours d'un cancer simple.

Ils se traduisent par de véritables ménorrhagies très irrégulières.

D’ailleurs, ils n’existent que dans la période préhématométrique.

C) Examen de la malade.

Inspection. — On trouve l’abdomen plus ou moins augmenté de volume suivant le degré de développement de la tumeur.

De plus, ce développement abdominal est symétrique. Mais la dilatation des veines sous-cutanées n'a pas été notée dans nos observations, elle n’existait point non plus chez les malades que nous avons examinées nousmême.

Palpation. — La palpation est plus importante. Elle se fera après avoir vidé préalablement la vessie et le

rectum, la malade étant placée dans une position telle qu’on obtienne un relâchement complet des parois abdominales.

Par la palpation on reconnaît la présence d’une tumeur de forme arrondie , ovoïde , habituellement médiane, quoique dans certains cas (Obs. II) on puisse la trouver un peu latéralement.

Tumeur d’un volume variable , remontant plus ou moins haut au-dessus de la symphyse pubienne suivant le cas, pouvant par son développement aller jusqu’à l’ombilic (Obs. II) et même au-dessus.

Tumeur à surface lisse , le plus souvent sans bosselures. (Obs. I, II, III, IV, XII).

Tumeur de consistance molle, liquide, donnant la sensation plus ou moins nette de fluctuation avec même parfois le choc en retour, tel qu’on l’observe dans le cas de kyste de l’ovaire (Obs. I).

Percussion. — Par la percussion on trouve cette tumeur mate avec sonorité dans les flancs, ce qui suffit pour la différencier des épanchements péritonéaux.

Par le toucher n vaginal on trouve un col généralement sain, lisse et régulier (obs. I, II, VII, VIII, IX), occupant le plus souvent sa place normale (obs. I, II, IX), mais pouvant aussi être légèrement dévié dans un sens ou dans l’autre (Obs. VIII).

Dans certains cas, le col est fermé (Obs. I, II), dans d’autres, au contraire, son orifice externe est entr’ouvert (Obs. IV, VIII, IX, X, XII).

Enfin le plus souvent le col aura une consistance

ferme, même dure chez certaines malades (Obs. I, VIII, X, XI), et surtout il ne sera pas friable.

Par le toucher vaginal également se détermine l'état des culs-de-sac et leur souplesse plus ou moins grande indiquant le degré d’envahissement du paramétrium.

Dans plusieurs de nos observations (Obs.I, III, IX, X), ce paramétrium était absolument intact, du moins en apparence.

Par le palper bimanuel on se rend compte que cette tumeur, à consistance de kyste ovarique, est bien constituée par l’utérus lui-même augmenté de volume.

De plus, par cette même manœuvre, on peut s'assurer de la mobilité de l'utérus, mobilité habituellement très nette, qui démontre l’absence d’adhérences entre la tumeur et les organes voisins (Obs. I, III, IV).

Enfin et surtout, en plaçant la main sur l'abdomen pour abaisser l’utérus, on trouve que Vutérus immédiatement au-dessus du col s’évase, qu'à ce niveau ses parois s’écartent très rapidement les unes des autres,

rayon de révolution.

Nous attachons une très grosse importance symptomatique et surtout diagnostique à cette constatation que nous avons relevée très nette dans plusieurs de nos observations (Obs. I, II, IV, VIII), parce qu’il démontre clairement la non-participation du col à l’augmentation

du volume de l’utérus et par là même permet de sup-

poser que l'obstacle siège au niveau de l’isthme utérin.

' L'examen au spéculum ne donne aucun renseignement dans les cas où le col est fermé (Obs. I, II).

Dans les autres, où l’orifice externe du col est suffisamment entr’ouvert (Ob. IV, VIIII, IX). il permet de constater très haut vers l’isthme utérin la présence de petites végétations irrégulières, rosées.

Mais dans ces cas c’est plutôt le toucher intra-cervi cal qui nous révèle ces petites saillies mollasses, saignant facilement (Obs. VIII, X, XII).

L' hystèrométrie ne peut être pratiquée par suite de l’oblitération du col, par les végétations épithéliomateuses et par là même ne donne point de renseignements.

Enfin, dans les cas où par le col entr’ouvert, on perçoit vers l’isthme des bourgeons suspects, on peut, on doit même en prélever un fragment pour en faire l’examen histologique.

Cet examen donne un élément de plus pour le diagnostic.

Dans les cas au contraire où le col est fermé, on pourra essayer une dilatation forcée pratiquée avec de grandes précautions antiseptiques. Et alors, en faisant la dilatation, on arrivera à forcer l’obstacle, à rendre perméable l’orifice interne du col et à avoir le symptôme pathognomonique de l’hématomètre, c’est-à-dire l’échappement par le col au moment où l’on retire le dilatateur, d’une quantité plus ou moins importante, parfois même énorme de liquide sanglant ou séro-sanguinolent (Obs. V, X) en même temps que le volume de la tumeur abdominale diminuera considérablement.

D. — Symptômes généraux .

L’état général est rapidement atteint, et le premier phénomène de cachexie cancéreuse que nous relevons le plus souvent dans nos observations est l’amaigrissement et la perte des forces. (Obs. II, VI, VII. X, XII.)

Puis la cachexie s’établit complètement, déterminant un profond épuisement de toutes les forces vitales.

Mais il est à remarquer que chez nos malades attein-

tes de cancer utérin compliqué d’hématométrie, la ca- #

chexie cancéreuse n’a pas été plus rapide que chez les malades atteintes de cancer utérin simple.