SARCOME DIFFUS DE LA MUQUEUSE UTÉRINE

Le sarcome compliqué d’hématométrie se traduit par un certain nombre de symptômes qui, évidemment

considérés chacun en particulier, ne présentent rien de pathognomonique mais dont l’ensemble forme du moins un tableau clinique suffisamment précis pour permettre

d’ébaucher un diagnostic.

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A. — Symptômes fonctionnels.

Sont constitués par des écoulements sanguins, séreux ou séro-purulents.

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Métrorrhagies. — Les écoulements sanguins sont très souvent un des symptômes les plus précoces de cette affection. Ils existent pour ainsi dire toujours, puisque de toutes les observations que nous rapporterons une seule est muette sur ce point.

a) Dans une première période qui dure plusieurs mois, plusieurs années même, les métrorrhagies ont les caractères qu’elles ont dans le sarcome simple.

Elles surviennent brusquement, sans cause appréciable et parfois sans douleurs chez • une femme ayant passé déjà depuis plusieurs années l age de la ménopause.

Elles sont variables comme quantité et comme qualité ; dans certains cas, elles peuvent même être si abondantes, que les malades se plaignent, comme celle de Doléris (Obs. XXV), d’être constamment dans le sang.

Le plus souvent, elles surviennent à intervalles irréguliers, plus ou moins éloignés, et peuvent alterner avec des écoulements séreux ou séro-purulents que nous étudierons tout à l’heure. L’écoulement peut être franchement sanguin, constitué par un liquide très rouge, avec caillots ou être simplement de couleur rosée.

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Sans odeur au début, il devient parfois fétide au bout de quelque temps (Obs. XXV), et alors il contient desdébris néoplasiques sphacélés.

p) Plus tard, dans une seconde période, véritable période de transition, de début de formation de l’hé-

matomètre, les écoulements sanguins prennent un caractère des plus spécial.

Ils commencent par devenir de plus en plus irréguliers, par apparaître seulement à intervalles de plus en plus éloignés (Obs. XX), chaque interruption s’accompagnant d’augmentation de volume du ventre.

Alors avant chaque perte il se produit une crise douloureuse.

L’écoulement dure un ou plusieurs jours, puis tout semble avoir disparu, douleur et écoulement.

Période d’accalmie de longueur variable.

Puis, après cette période d’accalmie, les mêmes phénomènes se reproduisent, donnant lieu de nouveau aux mêmes effets.

Mais il est à remarquer que plus l’affection devient ancienne, plus les périodes d’accalmie sont longues, plus le volume de la tumeur pendant ces périodes augmente et plus la crise est douloureuse.

y) Puis, tout écoulement s’arrête, c’est la période d’hématométrie constituée. La tumeur augmente alors rapidement de volume.

Dans certains cas, la seconde période est purement virtuelle et la suppression totale de tout écoulement est des plus rapides (Obs. XXI).

Hydrorrhée. — Comme dans tout sarcome, l’hydrorrhée existe fréquemment, puisque nous l’avons relevé dans la plupart de nos observations.

Il est vrai que cet écoulement aqueux abondant existe seulement dans la première période de la maladie,

avant l'obturation du canal cervical, c'est-à-dire avant la constitution définitive de l’hématomètre.

En général, l'hydrorrhée alterne avec les métrorrhagies.

L’hydrorrhée n'est pas toujours claire comme de l’eau et cela n’a rien d'étonnant, puisqu’il suffit d’un léger suintement sanguin à la surface de la tumeur pour colorer plus ou moins le liquide qui sera rosé ou même roussâtre.

Pour Mlle Coutzarida (1), cette hydrorrhée aurait pour

source initiale la congestion utérine produite au début par le néoplasme, congestion qui déterminerait de l’altération vasculaire permettant la transsudation du sérum sanguin.

Leucorrhée. — Enfin, outre les hémorragies et l’hydrorrhée, on peut observer dans certains cas de la leucorrhée séro-purulente, ou bien alternant avec les deux sortes d’écoulements, ou bien existant seule à certaines périodes.

Ce phénomène étant commun à un grand nombre d’affections utérines n’a par lui-même aucune valeur au point de vue symptomatique.

Nous ferons remarquer que ces écoulements hydrorrhéiques et leucorrhéiques disparaissent totalement, comme les métrorragies dès que le col est obturé.

Cette disparition brusque et définitive des écoulements a donc une énorme importance.

De plus, cette disparition des écoulements hydror-

(l)Mlle Coutzarida. Thèse , Paris, 1884, p. 31.

rhéiques et leucorrhéiques, au moment de la fermeture de la cavité utérine, montre d’une façon péremptoire que leur point d'origine est au niveau de cette cavité et non ailleurs, comme Font admis certains auteurs.

Troubles menstruels n’existent point, ou sont à peine ébauchés.

En effet, le sarcome de la muqueuse utérine étant une affectiou qui se voit plutôt dans la vieillesse, les premiers symptômes apparaissent plusieurs années après la ménopause et il ne peut être question de troubles menstruels (Obs. XXII, XXV).

Cependant, dans certains cas (Obs. XX, XXI, XXIII), les premiers symptômes précoces de cette affection, se produisant avant ou au moment de la ménopause, peuvent déterminer des phénomènes morbides que Ton pourrait prendre pour de simples troubles de Fâge critique.

Dans ces cas, on observe une augmentation de durée et de quantité des règles qui deviennent de véritables menorrhagies.

De plus, les périodes menstruelles sont moins fixes, elles peuvent se produire parfois tous les quinze jours.

Donc, irrégularité et augmentation de durée et de quantité seraient les troubles principaux de la menstruation pendant la première période de cette affection, ayant débuté avant la ménopause.

Remarque. — Pourquoi les écoulements que l'on observe au cours d’un sarcome compliqué d'hématométrie Ont-ils les caractères spéciaux que nous venons de décrire ?

Une simple remarque anatomique vient nous Fexpli-

quer et justifier la division en trois périodes que nous avons établie dans notre description.

Tant que la lame sarcomateuse n’a pas intéressé l’orifice interne du col, le canal cervical est ouvert et le sang, les liquides hydrorrhéiques ou leucorrhéiques peuvent s’écouler librement comme dans tout sarcome. C’est la première période dans laquelle les écoulements ont les mêmes caractères que dans un sarcome simple.

Puis, la lame sarcomateuse se met à empiéter sur l’orifice interne du col, qu’elle rétrécit circulairement et alors les liquides ne peuvent plus s’échapper librement au fur et à mesure de leur production au niveau de la tumeur et de la muqueuse utérine encore intacte. Ils se collectent donc dans la cavité utérine et la distendent. Mais l'utérus résiste, la couche musculaire s’hypertrophie, comme on le remarque dans toutes nos observations. Et à un moment donné, quand l’utérus a atteint un certain degré de distension, il se contracte et détermine une véritable crise douloureuse.

Le léger orifice existant au niveau de l’orifice interne du col se dilate sous l’effort du muscle utérin et il se produit une véritable débâcle utérine, une véritable perte.

Lhitérus se vide plus ou moins rapidement, revient sur lui-même, l’écoulement et les douleurs disparaissent.

Puis, nouvelle période de distension utérine suivie d’une nouvelle crise.

Cette succession de crises et d’accalmies, pendant

lesquelles l’orifice encore perméable se laisse forcer de temps en temps, constitue notre seconde période.

Mais le processus néoplasique continue à évoluer, la lame sarcomateuse diminue progressivement le diamètre de l’orifice interne cervical, et à un moment donné l’oblitère complètement. Alors, c’est la troisième période, c’est la cavité utérine devenue cavité close, c’est la période d'hématométrie constituée.

B. — Symptômes subjectifs.

La douleur accompagne fréquemment l’évolution du sarcome diffus de la muqueuse utérine.

Elle existe presque constamment.

Parfois elle peut apparaître comme premier symptôme d’une façon très précoce (Obs. XX).

Mais ce n’est pas le cas le plus habituel.

En général, elle se montre plus tardivement et son apparition coïncidera avec la disparition des écoulements vaginaux et une augmentation* rapide du volume de la tumeur.

De même, si les douleurs existaient déjà, elles changeront de caractères et s’exaspéreront.

Elles présentent, en effet, des crises paroxystiques pendant lesquelles elles sont très intenses, allant même jusqu’à prendre dans certains cas le caractère expulsif et rappeler à la femme les douleurs de l’accouchement (Obs. XXII, XXV).

Les phénomènes de compression sont constants dans

les observations de sarcome compliqué d’hématomètre.

Ils tiennent évidemment au volume énorme qu’acquiert si rapidement la tumeur dans ces cas, ce sont des douleurs dont nous venons de parler, des troubles digestifs : malaise après les repas, digestion lente, constipation ; de la dilatation des veines sous-cutanées de l'abdomen, indiquant une gêne de la circulation centrale par compression de la veine cave inférieure; de la fréquence de la miction ; ce phénomène est moins souvent observé. Enfin de l’oppression plus ou moins marquée par suite du refoulement en haut du diaphragme par l’utérus néoplasique (Obs. XXI).

L'oedème des jambes n’a jamais été noté dans les observations que nous avons relevées.

G. — Examen de la malade.

L'inspection permet de faire quelques remarques intéressantes quand la tumeur a atteint un volume assez considérable.

Le ventre est très développé, pouvant atteindre parfois un volume énorme, autant que dans une grossesse à terme.

Il est saillant en avant comme chez les femmes enceintes ou atteintes d’un kyste de l'ovaire.

De plus ce développement est symétrique.

Enfin on trouve des varicosités de la peau, une dilatation des veines sous-cutanées.

VERDIER

La palpation , laite avec méthode et douceur après évacuation de la vessie, donne des sensations nettes.

On trouve donc par la palpation une tumeur, le plus souvent régulière, arrondie ou ovoïde, donnant plus ou moins l’illusion d’un utérus gravide.

Cette tumeur aura le plus souvent une surface régulière, sans proéminences ni inégalités, absolument comme s’il s’agissait d’un utérus également développé dans tous ses points par la grossesse.

Son volume sera variable suivant les cas atteignant parfois un volume considérable (Obs. XX, XXI, XXII, XXIII),

Cette tumeur sera plus ou moins fluctuante suivant le degré de tension qui existe dans la poche, elle donnera la sensation de flot ou de choc en retour.

Par la palpation également, on s’assurera qu’elle prend son origine dans le petit bassin ; on s’assurera enfin de son degré de mobilité et de l’état des ganglions.

La percussion donne de la matité dans toute la zone occupée par la tumeur.

De même que dans les kystes de l’ovaire, et contrairement à ce qui existe dans l’ascite, les flancs restent sonores. Et cette zone de sonorité reste invariable malgré les changements d’attitude que l’on peut imposer au malade.

Le toucher vaginal donne des résultats moins bons, car le développement de l’organe a eu pour effet, comme dans la grossesse, de lui faire abandonner la cavité pelvienne pour le faire s’élever dans l’abdomen.

Ce qui fait que quand l’on pratique le toucher, on cons-

tate souvent que le petit bassin est vide et que le col est très élevée presque inaccessible (Obs. XXIII).

Si la tumeur est accessible par le vagin on reconnaîtra une tumeur régulière, dépourvue de saillies, de nodosités, mobile et non adhérente aux organes voisins.

Le palper bïmanuel montrera les connexions intimes de la tumeur avec l’utérus, qu’elle fait corps avec lui et quelle s’est développée au dépens de l’utérus. Pour l’établir, on imprimera des mouvements à la tumeur abdominale et on verra s’ils communiquent avec le col utérin.

Enfin on remarquera que non seulement le col est très remonté, mais qu’il est encore presque effacé (Obs. XX).

L’hystér orné trie ne pourra être pratiquée car un obstacle insurmontable empêchera l’hystéromètre de pénétrer dans la cavité utérine.

Le toucher intra-utérin qui dans les cas de sarcome simple donne de si excellents renseignements, sera également impossible par suite du même obstacle.

Et comme il n’existe alors aucun signe qui soit réellement pathognomonique, le diagnostic sera surtout un diagnostic de probabilité.

D) Symptômes généraux.

L’évolution du sarcome diffus delà muqueuse utérine ne s’accompagne en apparence, pendant une assez longue

période, que de phénomènes locaux. L’état général ne semble touché qu’à une période beaucoup plus tardive que dans le cancer épithélial.

Cependant il arrive un moment où Ton voit survenir de l’inappétence, de l’amaigrissement, une diminution progressive des forces.

Puis enfin apparaîtra une véritable cachexie. L’apparition de ces divers symptômes ne pourra que confirmer le diagnostic de tumeur maligne.