ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Faire l'anatomie pathologique de cette question, c'est se borner à indiquer le résultat des trop rares autopsies que possède la science, afin d'apprendre en quels points la cause productrice a porté son action, beaucoup plus que pour connaître la nature des lésions, qui joue ici un rôle tout à fait secondaire.

Peu importe, en effet, que nous ayons affaire à une tumeur, à une hémorrhagie, à un tranmatisme; toutes ces causes produisent le même résultat, par altération matérielle et mécanique. Ce n'est pas à dire pour cela qu'on doive les négliger au point de vue du diagnostic : loin de là.

A.) (62). — La première autopsie qui ait] été faite chez un suje hémianopsique est celle de Wollaston lui-même, mais elle n'est pas concluante, car cet illustre savant n'a eu dans toute sa vie que trois attaques d'hémianopsie passagère, et celle-ci affecta, chaque fois, un siège différent. Chose singulière, « on trouva à l'examen de son cerveau, que la couche optique droite était beaucoup plus volumineuse qu'à l'ordinaire ; en l'incisant, on ne trouva que peu ou pas de la substance qui la constitue normalement, à l'exception d'une couche de substance médullaire, située à la partie supérieure. Elle avait été convertie en une tumeur du volume d'un oeuf de poule, était grisâtre vers sa circonférence, plus dure que le cerveau, de consistance caséeuse, et à son centre, d'une couleur brune, molle et dans un état de demi-dissolution. Outre la couche optique, cette altération de structure envahissait la partie voisine du corps strié. Le nerf optique droit, dans la région où il côtoie la couche optique, était brun, plus étalé et plus mou que normale-

ment. » — «Le lecteur verra, coutinue Mackeuzie (63), qu'entre cet état du cerveau et l'hémiopie, il peut y avoir eu, ou n'y avoir pas eu de rapport. » Deux attaques distinctes, séparées par un intervalle de vingt ans, dissipées au bout de quinze ou vingt minutes, et siégant chaque fois d'un côté différent, s'accordent, en effet, assez mal avec l'existence d'une tumeur, qui aurait' dû provoquer une hémianopsie durable. Ne s'agit-il pas plutôt d'une simple coïncidance ? Elle a eu pour cela tout le temps nécessaire, car cette seconde attaque avait eu lieu quinze mois avant le moment où Wollaston écrivait son mémoire (1824), et ce n'est que quatre ans après (1828) qu'il est mort.

B. ) De Graefe, 1856 (64), cite plusieurs cas d'autopsies qu'il a en l'occasion de faire ; les malades avaient offert, en même temps que l'hémianopsie, de l'hémiplégie, sous l'influence de foyers hémorrhagiques, formés dans l'hémisphère correspondant au côté du champ visuel perdu.

C. ) E. MÛLLER, 1861 (65). — Hémiopie temporale due à une tumeur de la selle turcique : tumeur fibreuse, née de la selle turcique ; volume d'une pomme, entre les tubercules quadrijumeaux antérieurs, reposant sur la selle turcique, dont le squelette est carié. Chiasma ramolli, pulpeux. Impossible de retrouver les racines des nerfs optiques. Corps striés, couches optiques, presque entièrement désorganisés par la pression.

D. ) S^MiscH, 1865 (66). — Hémiopie temporale : Tumeur sarcomateuse, volume d'un œuf de pigeon, située entre les nerfs optiques, devant le chiasma, embrassée par ces nerfs. Autre tumeur plus volumineuse, sous le pont de Varole, sans connexion avec lui; mort par méningite aiguë purulente.

E. ) Hjort, 1867 (67). — Hémiopie homonyme gauche.

Autopsie par Winge. Tubercules miliaires de la pie-mère, exsudât séreux, au voisinage du chiasma, du pont de Varole, dans aqueduc de Sylvius, et sillon antérieur, etc; quelques tubercules à la convexité ; liquide dans les ventricules. Dans la moitié droite du chiasma, tubercules ramollis au centre, jaune verdàtrc, gros comme une noisette ; surface mamelonnée, autour mince couche de substance médullaire, translucide, atrophiée ; nerf optique droit moins épais et en partie translucide. Tractus optique droit mince, de couleur normale ; tuber cinereum refoulé à gauche ; deux tubercules jaunes dans le cervelet, l'un gros comme un pois, ramolli au

Bellouard, 6

centre, est situé juste au-dessus de la voûte du quatrième ventricule; l'autre, solide, gros comme un grain de chènevis, occupe la partie supérieure de l'hémisphère droit, près de son bord antérieur. Nombreux tubercules en d'autres viscères.

i^.) Knapp, 1875 (G8). II émiopie nasale . — Cerveau sain, très anémié, pas d'exsudat ni' de néoforraation. Artères de la base du cerveau athôromateuses et béantes à la coupe. Artère du corps caleux à cheval sur le nerf optique ; carotides internes et artères du corps calleux en contact immédiat avec la partie externe du chiasma et des nerfs optiques. Artères communicantes postérieures, passant de la même façon, sous la bandelette optique. Toutlc cercle de Willis est tendu de telle façon que chacun des côtés, constitués par l'artère du corps calleux, la carotide interne, la communicante postérieure etla sylvienue forment une corde raide; comme celle-ci est en contact direct avec la partie externe du chiasma, des deux côtés, on peut la rendre responsable de l'hémianopsie.

G.) HuGHLiNGS Jackson, 1874 (69). — Hémianopsie avec hémianesthésie et hémiplégie.

Examen du cerveau par Gowers : Dépression considérable sur

a partie postérieure de la couche optique droite, qui était plus molle que la gauche; même sensation de mollesse à la coupe; aspect jaune grisâtre. Ramollissement plus prononcé en dedans ; le pulvinar était tout à fait détruit, et le ramollissement gagnait jusqu'à la surface du deuxième ventricule, mais n'empiétant pas dans la substance blanche de l'hémisphère ou du pédoncule. Au microscope, on n"a constaté que du ramollissement simple. Vaisseaux de la base légèrement athéromateux. Circonvolutions saines. Nulle

ésion ailleurs.

//.) HiRSCHEERG, 1875 (70). — Hémianopsie droite avec aphasie et hémiplégie droite. C'est la première autopsie de ce genre : Tumeur résistante, du volume d'une pomme dans le lobe antérieur gauche. Bandelette optique gauche plus mince : gliosni'cômc vasculairc. L'examen histologique du chiasma, fait avec soin, ne donne pas de résultat décisif. La lésion était en dehors du clr'asma luimême.

/.)FooR£TER cité, par Wkrnicke, dans son travail : «De l'enscniblo sjmptomatique de l'aphasie» , aucune lésion dans les divers angles du cliiasnia. Oandidettes optiques entièrement normales. A la ra-

cine du pédoncule cérébral gauche, les fibres internes ont subi l'altération grise sur une largeur de IjS de centimètre. Embolie de la sylvieune gauche. Dans une partie plus postérieure du cerveau, soit l'hémisphère gauche, on voyait une place foncée, colorée en jaune, dure au toucher, avec eflacement complet de la saillie des circonvolutions, surune étendue d'une pièce de cinquante centimes. Hydropisie notable des ventricules ; altération de la capsule externe gauche, du corps strié, de la couche optique et du noyau lenticulaire du même côté.

J). PooLEY, 18 (71). Plémiauopsie droite correspondante. Aphasie incomplète. Hémiparésie et hémianesthésie droites : Tumeur plongeant dans l-a substance centrale de la partie postérieure du lobe gauche, qui était un peu augmenté de volume. Dans la périphérie, il existait un ramollissement qui s'étendait à tout le lobe moyen et à une partie du lobe antérieur. La couche optique gauche et la partie environnante de la substance cérébrale étaient entièrement ramollies. Le chiasma et les troncs des nerfs optiques ne montraient, dans tout leur parcours, aucune lésion.

K). Jastrowitz, 1877 (72). Hémianopsie droite pure ; aphasie, hémiparésie droite ; paralysie du facial droit et parésie passagère du droit externe du même côté : Dans le lobe postérieur, gros sarcome myxomateux, ressemblant à la substance grise du cerveau; s'étendant, d'un côté, jusqu'à l'écorce occipitale, de l'autre, jusqu'à l'épicoin. Le ramollissement se prolongeait sousforme de cône, de la base de la tumeur, en bas et en dedans, jusqu'à la corne postérieure, au tractus de Gratiolet, et àlalimite postéricuredela couche optique, sans y pénétrer. Nerfs optiques, bandelettes, corps genouillés, tubercules quadrijumeaux absolument normaux.

L). P. Baumgartbn, 1878(63). Hémianopsie pure et totale gauche: Vieux foyers apoplectiques dans la substance du lobe occipital droit, à paroi supérieure formée par trois circonvolutions jaunâtres. En outre, il existait un îlot ramolli du volume d'un pois, dans la voûte de la corne antérieure gauche du ventricule gaucho, ainsi qu'une cicatrice apoplectique du volume d'une demi lentille envi ron, au centre de la couche optique droite. Les nerfs et les bandelettes optiques, le chiasma et le reste du cerveau étaient absolument normaux.

M). Hoscn, 187 (74). Hémianopsie presque totale et absolue à gauche, parésie de la moitié gauche du corps; plus tard, paralysie

sur le même côté. Mort trois ans après le début, par attaque apoplectique violente, avec paralysie complète de toute la moitié du corps.

Autopsie. — Athérome prononcé de toutes les artères du cerveau; à la convexité, anévrysmes multiples : àdi^oite, derrière la couche optique, vaste cavité par destruction de la majeure partie du lobe postérieur dans toute son étendue, jusqu'à l'écorce grise. Grande cicatrice pigmentée dans la région du corps slrié, se prolongeant assez loin dans la profondeur de la couche optique. Corps strié et noyau lenticulaire fortement rétracté. Au niveau du S^ventricule, extra vasation très étendue avec ramollissement de la substance cérébrale; au voisinage et à la base de l'infundibulum, celle-ci était perforée. Immédiatement derrière le chiasma, existait un coagulum sanguin récent, qui comprimait la bandelette optique, ainsi que le tuber cinereum.Labandeletteetle nerf optique droits, étaient très légèrement diminués de volume, par rapport à ceux du côté gauche.

A Vexame7i microscopique, il existait, dans les deux nerfs optiques, au même degré, une atrophie incontestable des faisceaux internes, avec corpuscules amylacés abondants. Seulemci.l à 1 1/2 cent, ou 2 cent, en avant du chiasma, les coupes colorées au carmin, commençaient à offrir un aspect normal.

N). GowERS, 1878 (75). Hémianopsie totale à gauche. Hémiplégie gauche.

Autopsie. — petite tumeur à la partie inférieure interne du lobe temporo-sphénoïdal droit," siégeant au voisinage du pédoncule cérébral. La tumeur avait envahi celui-ci à travers le tracLus; le reste de la bandelette, situé au devant de la tumeur, était gris et atrophié jusq'au chiasma. Le tractus gauche, les deux nerfs optiques et le chiasma étaient normaux.

0). A. MoHR, 1870(76). Hémianopsie correspondante gauche.

Autopsie. Vejitricules latéraux dilatés ; base du troisième ventricule soulevée et amincie, kyste étendu vers la couche optique gauche : sous celle-ci, deuxième kyste moitié plus petit; en avaut et au-dessous de la eouche optique gauche, tumi'ur du volume d'une noisette, siégeant sur la selle turcique, et aphitissant le chiasma et le nerf optique gauche; tandis que le droit est refoulé à droite. Substance cérébrale ramollie, de même que la partie supérieure de la moclh', dont la moitié droite surtout offre une déco-

loration Jaunâtre de la substance blanche, tandis qne la substance grise paraît piirfaitement pure. La tunaeur esL adhérente au pédoncule cérébral et au Lractus gauche; sa partie inférieure est dui'c au loucher. -— Quant à sa nature, elle rappelle, par sa constitution, c queHeubni.'r a écrit au sujet des parois artérielles, dans les cas d'encéphalopathie syphilitique. Ce qui porte à penser qu'il a pu en être de même ici, c'est que le malade était dans les conditions voulues.

(P). Chaillou, 1863 (77;.

Riimollisse:nent multiple du cerveau avec ramollissement du cervelet. Plémianopsie gauche.

AiUopsie. Mort d'embolie pulmonaire, après deux attaques apoplectiques assez éloignées : « Circonvolution bordant en arrière la scissure de Sylvius, atrophiée à un degré très prononcé. A la face interne du lobe postérieur gauche du cerveau, large perte de substance : les circonvolutions et la substance blanche avaient disparu el le ventricule n'était formé que par le tissu d>i l'épendyme, qui semblait épaissi, recouvert de quelques débris cellulaires, vestiges delà portion détruite ; du même côté, dans la partie postérieure de la couche optique, se trouvaient deux petits foyers linéaires de ramollissement, situés l'un au-dessus de l'autre; le premier de 4, le second de 6 millimètres de longueur. Enfin, le corps strié de ce côté, vers sa partie inférieure et dans la couche grise, renfermait une cavité de 2 centimètres 1[2 de largeur, à parois brunes et dans lesqui'lles le microscope démontra la présence de sang épanché. A la surface du cervelet, à la partie supérieure du lobe droil, on voyait une dépression, une sorte d'enfoncement de la couche corticale; et, eu pratiquant une coupe de la protubérance, on découvrit une excavation allongée de 3 centimètres sur 1 1[2 de hauteur, ayant détruit la substance blanche. Le ramollissement du lobe postérieur gauche du cerveau et celui du cerveL.'t étaient les plu*? anciens; celui de la couche optique est venu ensuite, au moment d'une «econde attaque; enfin la lésion du corps strié est la derui'3re ommc Ip montre encore le sang épanché. »

Malgré Ir's patientes recherches auxquelles je me suis livré dcins ce but, je n'ai pu découvrir d'autres autopsies de sujets atteints d'hémianopsie.

Résumé des faits d'anatomie pathologique. — En parcourant les seize autopsies que je viens de citer, on reconnaît qu'elles peuvent être partagées en plusieurs catégories.

Celle qui a trait au cas de "Wollaston ne peut figurer nulle part; elle a simplement, pour moi, un intérêt historique.

Parmi les autres, il faut distinguer les autopsies d'hémianopsies nasale, temporale et latérale.

Les deux premières variétés, qui ont un siège et une évolution parfaitement déterminés, ne sont pas sujettes à la discussion.

Mais il n'en est plus de même des hémianopsies latérales, correspondantes. On peut encore les subdiviser en trois espèces : celles qui dépendent d'une lésion périphérique, agissant sur la bandelette ou le chiasma; celles dépendant de lésions centrales ; celles qui dépendent à la fois d'une lésion centrale et d'une lésion périphérique.

Comme exemples de la première espèce, il y a les observations (E) de Hjort, et (O) deMohr, où le chiasma du nerf optique a été atteint avant la substance cérébrale.

Les aiitopsies de. la deuxième espèce sontplus nombreuses et plus intéressantes. On y voit la destruction de parties centrales donner lieu à l'hémianopsie.

Trois fois, (G. J. P.) la lésion, qui siège en arrière de la couche optique, intéressant ou non la partie postérieure de celle-ci, détermine en même temps un symptôme d'une grande valeur Vhémianesthésie, par lésion des radiations optiques postérieures de Gratiolet.

Quatre fois (H. ï. J. K.), Vaphasie accompagne l'hémianopsie ; une seule fois, (J.), elJe coïncide, en même temps, avec l'hémianesthésie. Dan? deux cas, l'aphasie peut être mise sur le compte du ramollissement de la circonvolution de Broca. Dans l'un (1), il y a embolie de l'artère sylvienne

gauche; dans l'autre (J), on a noté le ramollissement d'une partie du lobe antérieur.

Dans les deux autres cas, la cause qui a produit l'aphasie est moins nette ; il pourrait y avoir eu compression (H) par refoulement de la substance cérébrale au voisinage de la tumeur; et peut être propagation du ramollissement (K).

Sauf le cas L, tous les autres ont offert des phénomènes d'hémiplégie plus ou moins complète.

Six fois, la lésion principale, qui détermine l'hémianopsie (I. J. K. L. P.), occupe le lobe occipital.

Une seule fois (H), elle siège dans l'hémisphère antérieur et son action est moins facile à expliquer.

Deux fois seulement la lésion cérébrale siégeait à droite (G. et L.) ; cinq fois à gauche (H. I. J. K. P.)

Il n'y a pas d'autopsie prouvant qu'une lésion, exclusivement limitée à l'écorce cérébrale, peut déterminer de l'hémianopsie, comme dans les expériences faites par Munck (78) sur les singes et les chiens. Mais nous voyons cette écorce grise participer aux lésions voisines dans les observations I, J et P.

Dans tous ces cas, les bandelettes et les nerfs optiques et le chiasma étaient absolument sains, de même que les corps genouillés et les tubercules quadrijumeaux, sauf le cas d'Hirschberg (H), où on a noté un peu d'amincissement de la bandelette optique gauche.

Enfin dans la troisième espèce, où les lésions périphériques et centrales se trouvent réunies, nous rencontrons les observations de Hosch et de Gowers. La première (M) pourrait presque figurer dans la classe des lésions centrales, car les désordres que l'on trouve à la face inférieure du cerveau, et sur les nerfs optiques ou le chiasma paraissent ne dater que tout à fait des derniers moments de la vie. Au contraire, dans la seconde (N), la lésion du centre nerveux

a joué un rôle tout à fait accessoire, au point de vue de riiémianopsie, qu'il faut attribuer exclusivement à la destruction de la bandelette optique gauche.

Dans les cas où l'hémianopsie dépend d'une lésion centrale, il est de règle que l'atrophie du nerf optique ne se produise pas ou bien qu'elle ne survienne que très tard. Schreiber (79) a vu souvent l'hémianopsie sans modifications de la papille, dans les hémorihagies cérébrales. Gûdden (80) donne la raison de ce fait, d'après ses expériences; l'atrophie siégeant dans l'organe central ne pouvant dépasser le centre ganglionnaire des corps genouillés, pour gagner les tractus et les nerfs optiques. Il est à souhaiter que l'on puisse faire de semblables constatations anatomiques chez des hommes ayant été hémiopes.

Au contraire, lorsque la lésion a son siège sur les bandelettes optiques ou sur le chiasma, les fibres optiques s'atrophient plus ou moins promptement. C'est ce qu'on a vu surtout dans l'hémianopsie temporale, qui est toujours d'origine périphérique.

Plus loin, j'aurai à indiquer ce qui reste à dire de ces résultats d'anatomie pathologique, en ce qui concerne la papille, -quand je parlerai de l'examen ophthalmoscopique, à propos des symptômes

SYMPTOMATOLOGIE.

1° Hémianopsie latérale, homonyme ou correspondante.

Deux cas peuvent se présenter : ou bien le malade, que rien n'avertissait, brutalement frappé d'apoplexie, perd simultanément la vue, le mouvement, et quelquefois la sensibilité de tout un côté ; ou bien des symptômes de ramollissement, de tumeur cérébrale, jouant le rôle de phénomènes prémonitoires, ont déjà fait craindre le développement de troubles plus compliqués.

Que le début ait lieu d'une façon ou d'une autre, l'hemianopsie peut être constatée dès l'abord si le malade recouvre rapidement, ou conserve l'usage de ses sens; elle doit être cherchée, dans le cas contraire. Quand elle a été reconnue, iUe offre des caractères si tranchés, qu'ils ne laissent aucun doute dans l'esprit, lorsqu'on a eul'occasion de les observer une fois.

Je ne m'occupe pas ici des cas, où l'hémianopsie résulte d'un simple trouble fonctionnel, et où elle disparait rapidement, et complètement après avoir peu duré.

Le malade qui a perdu une moitié de son champ visuel est extrêmement troublé au début ; les objets lui paraissent tous partagés par le milieu et une moitié seulement en est apparente. De là des troubles considérables dans l'habitude de la vie : la démarche est gênée, hésitante, par craiiite d'accidents; ou bien les chûtes, les chocs, sans cesse répétés, contre les objets voisins, en sont la conséquence. La préhension se fait mal à cause de la fausse projection.

Mais c'est surtout dans l'exercice de certains actes, que le défaut du champ visuel, apparaît avec tous ses inconvénients. La lecture, par exemple, devient très-difficile, surtout si le malade ne peut lire plus d'un mot à la fois. Il arrive alors que les mots semblent coupés en deux. Hughlings Jackson (81), dit « qu'un jour, son malade lut seulement « ...land, » alors que le vrai mot était « midland » ; il fit observer à son fils que « ...liver » était asSez singulier ; mais son fils lui dit que le vrai nom était « Oliver ». Cesmots étaientécrits en lettresmajuscules,surdeschâssis, dans la rue. » Plus tard, quand les malades sont habitués à ce défaut du champ visuel, ils en corrigent l'inconvénient, en détournant la tête de côté pour placer ce qui leur reste de leur rétine normale, au centre de l'espace que peut embrasser leur regard. Cependant la lecture est toujours difficile,surtout quand l'hémianopsie est à gauche; parce que, avec ce défaut, il est impossible de lire à l'avance les mots qui sont placés à droite. Au contraire, dans l'hémianopsie droite, la difficulté vient de ce que pour passer d'une ligne à l'autre, le sujet est obligé de tourner tout à fait la tête.

Tout ce ""qui est situé du même côté que le défaut du champ visuel cesse d'être aperçu. L'anesthésie de la membrane nerveuse est complète, en général. Les phosphènes correspondants sont eux-mêmes perdus.

Quand on veut apprécier, d'une façon exacte, cette anomalie du champ visuel, il faut avoir recours au tableau de Snellen et au périmètre de Fôrster. On constate alors que la limite entre les parties sensibles et insensibles de la rétine est une ligne verticale passant, habituellement, par le point de fixation, et non par la tache de Mariotte. Cette direction verticale est admise par tout le monde.

Th. Leber (82), fait observer qu'elle offre quelquefois une petite déviation, en arc de cercle, empiétant sur la

région sensible de la rétine, au voisinage du point de fixation ; mais au-dessus et au-dessous elle reprend sa direction verticale. J'ai eu l'occasion de vérifier ce fait. C'est donc à tort que M. Galezowski (83) a écrit : « La ligne de démarcation n'est jamais verticale, comme on l'a cru jusqu'ici, à tort. J'ai constaté qu'elle est toujours penchée oblic^uement, et reste en même temps parallèle dans les deux yeux. » A quoi peut tenir cette divergence 1 Probablement à ce que les malades sont placés un peu obliquement, quand on prend le tracé de leur champ visuel.

Dans quelques cas, la limite verticale passe un peu en dehors de la ligne médiane, à 3 ou 5° environ. Hirschberg (84) explique ce fait par une interférence des fibres des deux tractus, qui fourniraient en commun une petite bande verticale sur la ligne médiane, comme je l'ai indiqué à propos de la distribution des fibres dans la rétine.

On peut penser aussi qu'une petite partie des fibres du tractus paralysé est restée intacte. Dans ces conditions, on trouve que cette zone amblyopique tient le milieu, comme netteté de la perception visuelle, entre la partie perdue et la partie conservée du champ visuel.

La figure 9, que j'ai empruntée à Fôrster en est un exemple.

Il n'est pas nécessaire que tout une moitié du champ visuel soit perdue, et qu'elle le soit, comme ci-dessus, d'une façon totale, pour qu'il y ait hémianopsie. Je laisse la parole ùTreitel (85), qui vient de publier sur ce sujet, il-y a quelques jours, un remarquable travail dans les Archives d'Ophthalmologie : « D'accord avec tous les modernes, Schôn (86), Leber (87), Fôrster (88), Schweigger (89), Hirschberg (90), j'ai défini l'hémianopsie, non comme hémilatérale, mais comme défauts correspondants dans les deux moitiés homonymes des "deux yeux. Avec cela,

on laisse sentir que le défaut peut ne pas être fatalement et complètement hémilatéral . C'est à Schôn que (91) nous devons d'avoir élargi l'idée de l'hémianopsie latérale dans ce sens; bien qu'il soit vrai, que la question ait été envisagée au même point de vue, longtempsauparavantparA.de Grœfe. Lesraisons qui lui ont fait placerleshémianopsiespartiellesettotales sur lemême plan sont les suivantes : a) Toutes deux se développent avec les mêmes symptômes cliniques ; b) les partielles se transforment assez souvent en totales; c)je n'ai pas signalé les défauts correspondants comme identiquement de même grandeur. Il est dans la nature même de l'hémianopsie latérale de ne pas offrir la même étendue des deux côtés, puisque pour l'un des jeux, il s'agit de la moitié interne, et pour l'autre de la moitié externe de la rétine ; et que ces deux moitiés, à l'état physiologique, avec la macula pour centre, offrent une étendue différente. Les défauts des deux yeux sont correspondants, en ce sens qu'ils sont généralement délimités par des méridiens symétriques. Il existe, cependant, quelc[ues exceptions légères, de petites parties saines ne se correspondant pas exactement. »

C'est là ce qui constitue les hémianopsies partielles, dans lesquelles nous pouvons constater soit des rétrécissements en forme de quadrants ou de secteurs, soit des scotomes symétriques et homologues, comme on peut le reconnaître dans la fig. 10, d'après Fôrster.

Le champ visuel pour les couleurs suit exactement, dans la plupart des observations, les mêmes modifications que celui de la lumière blanche. Son exploration est de la plus haute importance, car elle peut faire reconnaître des défauts qui passeraient inaperçus sans cela. Les couleurs doivent être normalement perçues par toutes les parties des rétines qui sont demeurées sensibles. Ou cite cepen-

dant quelques faits qui font exception : Antonio Quaglino (92) a vu un sujet qui, à la suite d'apoplexie, eut une cécité complète, puis une hémianopsie gauche avec achromatopsie : il ne voyait plus que blanc et noir. Galezowski (93), d'après Bois de Loury (94), rapporte un fait semblable. Il s'agit d'une plaie à la base du crâne, par arme à feu : la guérison eut lieu, mais avec hemiopsie et perte de la sensation des couleurs. On peut conserver cependant des doutes, et se demander si cette hémianopsie n'était pas sous la dépendance d'une névrite optique ou d'une autre lésion intra-cérébrale.

Th. Leber (95) prétend que la cécité des couleurs est d'origine centrale, mais qu'elle n'a pas lieu dans tous les cas d'hémianopsie, qui reconnaissent cette origine, l/absence du symptôme s'explique, en tout cas, facilement dans les faits où l'hémianopsie reconnaît pour cause une lésion de la bandelette optique. Cette étude du sens des couleurs retrouve son indication dans ce fait, cj[u'elle peut à elle seule faire reconnaître l'existence d'une hémianopsie, où la perte desensibilité rétinienne n'est C|ue relative. On a vu, en effet, les limites du blanc et du noir être, à très peu de chose près, normales, tandis que celles des couleurs indiquaient un rétrécissement hémiopique. L'importance de ce fait est. telle, que certains observateurs commencent toujours leurs explorations par la recherche du sens des couleurs (96).

L'acuité visuelle centrale est consers^ée presque à l'état normal. Si elle a beaucoup diminué au début, il est rare qu'elle ne remonte pas plus tard .

A la périphérie, elle peut subir quelques variations, qui m'amènent naturellement à parler des modifications considérables qu'y apportent la coïncidence d'autres lésions intra-cràniennes ou intra-oculaires. C'est ainsi que dans le cours d'une hémianopsie latérale, on. peut voir toutd'un

coup, survenir, dans le champ visuel restant, un scotome plus ou moins étendu. L'examen ophthalmoscopique peut alors faire découvrir quelquefois, au fond de l'œil, une hémorrhagie, une rétinite albuminurique, par exemple, qni occasionne l'obscurcissement surajouté ; ou bien, à défaut de lésions appréciables, il faudra songer à une nouvelle lésion, développée dans les centres nerveux, évoluant à côté de celle qui a produit l'hémianopsie.

L'acuité visuelle centrale et périphérique et l'étendue de la perception lumineuse peuvent s'améliorer à partir du début, comme on peut le voir parles figures (d3 et "14). qui accompagnent mon observation personnelle (p. 441 et 142).

Quand, au contraire, elles vont en diminuant, elles doi vent faire redouter le développement d'une complication ou d'une névrite optique atrophique.

Dans Ihémia^iopsie latérale pure, l'examen ophthalmoscopique ne doit donner qu'un résultat négatif. Toutes les fois que l'on y trouve, surtout au début, des lésions atrophiques du fond de l'œil, il faut accuser autre chose et songer à la névrite. Cependant, cette règle ne doit pas être posée d'une façon absolue, car on a vu des cas d'hémianopsie légitime, où l'atrophie papillaire a été constatée à l'ophthalmoscope. De Graefe (97) l'a rencontrée, occupant les deux moitiés droites des papilles, dans un cas d'hémianopsie gauche, trois ans aprèn le début. M. de Wecker(98) a vu, au bout de quinze mois, un commencement d'excavation papiilaire existant du côté opposé à la lésion cérébrale. Dans un examen, fait treize ans après le début, Mauthner (99) a trouvé la papille complètement décolorée du côté gauche et rouge à droite, dans une hémianopsie droite. Hirschberg (100) a trouvé une décoloration commençante de la papille droite du côté de l'hémianopsie, dans un cas récent. Rydel (100), sur les indications de

Maathner, cite le même fait survenu au bout de six mois- La semi-atrophie de la papille est signalée dans le cas de Hjort (102), que j'ai rapporté ; Leber (103) dit également l'avoir rencontrée une fois, dans une hémianopsie gauche. Ces différents résultats sont légèrement contradictoires. Ce qui paraît le plus sûr, c'est que dans l'affection qui m'occupe, l'atrophie optique descendante demande des années &vant de devenir appréciable.

Il ne faut donc pas faire de l'absence de lésion ophthalmoscopique dans le plus grand nombre des cas un caractère absolu de l'hémianopsie, mais on doit la prendre en grande considération,

L'examen doit toujours être fait avec attention, parce qu'il peutfaire reconnaître une névrite optique.

A côté de ces symptômes fondamentaux de l'hémianopsie latérale, s'en trouvent d'autres, développés à la faveur de la lésion qui produit le trouble visuel, et variant suivant le siège de celle-ci,

Parmi ces phénomènes concomitants, on obser^^e :

A. — L7iémipîé(/ie,qui est notée, soit sous forme complète, soit sous forme de parésie, dans tous les cas où la maladie a débuté par un ictus apoplectique ; sur les sept cas d'autopsie d'hémianopsie par lésion cérébrale en foyer que j'ai cités, elle existait six fois. — H. Jackson (104) a vu treize fois l'hémianopsie homonyme; elle s'accompagnait treize fois d'hémiplégie. Il remarque de plus que, dans ce cas, la jambe est plus prise que le bras; tandis que, dans l'hémiplégie vulgaire, c'est plutôt le bras que la jambe. Ne pourrait-on pas songer alors, que cela tient à la proximité plus grande du centre cortical du membre inférieur, situé un peu plas en arrière que celui du membre supérieur. Schweigger (105) cite quatorze cas de cette complication. Ces phénomènes manquent dans les cas où l'interruption Bellouard. 7

des fibres nerveuses ne porte que sur les tractus optiques.

B. — On cite des cas, plus rares, à la vérité, où l'hémianopsie s'est accompagnée de paralysie faciale isolée ou de paralysies oculaires, de déviation conjuguée, de hlépharoptose. Alors, on assigne à la lésion, comme siège, le lobule paracentral (Schôn) (106) et son voisinage.

C. — Que la lésion déterminante se rapproche, par son étendue plus ou moins considérable, de la place occupée par la troisième circonvolution frontale gauche, un signe important se manifeste : Vaphasie. Celle-ci a été fréquemment signalée, concurremment avec l'hémianopsie droite. Quand il y a hémiplégie droite, l'aphasie se montre là, comme d'ordinaire, sous ses différentes formes; tantôt elle est due à la'perte de la mémoire; tantôt elle est attribuable à une perte des mouvements nécessaires au langage. Depuis que l'attention est attirée sur la possibilité de cette coïncidence, on en a cité un grand nombre d'exemples. — J'en ai trouvé quatre cas, où l'autopsie a permis de vérifier les lésions productrices. (Voir Anatomie pathologique.)

J'ajoute que divers symptômes peuvent accompagner isolément l'hémianopsie, ou bien se rencontrer les uns avec les autres.

D. — De tous les phénomènes concomitants, le plus considérable, et celui dont l'étude offre le plus d'importance, est Vhémianesthésie, surtout à cause de l'exclusion dont cette coïncidence a été frappée dans ces derniers temps, après avoir été généralement admise.

L'absence d'autopsie concluante est le principal argument que l'on a fait contre elle, au'ssi bien que contre l'existence de l'hémianopsie latérale, par lésion cérébrale en foyer, sans participation de la bandelette optique ou du chiasma.

Ce n'est pas un mince embarras pour moi que de me trouver, à cette occasion, en face de M. le professeur Char-

cot (107), et de déclarer que je n'admets pas, au moins dans un certain nombre de cas, l'explication qu'il a fournie sur le ehiasma des nerfs optiques et sur l'hémianopsie.

M. Charcotnous montre l'hémianesthésie hystérique qui, à part sa mobilité, est de tout point comparable à celle que peut produire une lésion cérébrale. Il en est de même pour les troubles sensoriels, pour l'amblyopie, en particulier, d'après les recherches que M. Landolt (108) a faites, dans le service, à la Salpêtrière, sur les hystériques.

(P. 119) « Eh bien, dit M. Charcot, tous ces symptômes de l'amblyopie hystérique se sont retrouvés constamment, avec leurs nuances variées, dansplusieurscas d'amblyopie croisée, accompagnés d'hémianesthésie, et relevant d'une lésion en foyer du cerveau, que nous avons sérieusement étudiée à ce point de vue : même diminution de l'acuité visuelle, même rétrécissement concentrique et général du champ visuel pour les couleurs, même absence de lésions pathognomoniques du fond de l'œil. »

(P. 120) « J'insiste particulièrement sur ce dernier caractère parce qu'il permet de séparer nettement le trouble fonctionnel, dont il s'agit, d'autres troubles visuels (papille étranglée, etc.), qui reconnaissent aussi pour cause une lésion organique intra-crânienne. »

Cette amblyopie croisée est en contradiction formelle avec la théorie de Alb. de Graefe-, qui établit l'hémiopie latérale, homologue, comme résultat d'un foyer circonscrit dans l'hémisphère opposé, et M. Charcot lui substitue la proposition suivante : « Les lésions des hémisphères cérébraux, qui produisent l'hémianesthésie, déterminent également l'amblyopie croisée et non l'hémiopie latérale. » M. Charcot (p. 126) fonde son opposition sur le manque absolu d'observations et d'autopsies en laveur d'un foyer cérébral' sans participation 'de la bandelette. Pour expli-

quer l'amblyopie croisée, il modifie un tant soit peu la théorie de la semi-décussation, évidemment gênante pour lui, et, tout en la déclarant très apte à expliquer les faits cliniques, il tombe dans la décussation complète, qui paraît avoir, à ses yeux, une certaine valeur, depuis les travaux de Biesiadecki, Michel et Mandelstamm. Mais je me hâte d'ajouter que la décussation complète de M. Charcot ne ressemble en rien à celle des autres auteurs. Je l'ai déjà rapporté en commençant ; je n'y reviens pas. (Voir fig. 5.)

(P. 141) Plus loin, après avoir exposéles origines centrales des nerfs optiques, M. Charcot se demande si l'entre-croisement postérieur qu'il imagine, ne se fait pas au niveau des tubercules quadrijumeaux. Anatomiquement, rien ne le prouve. Quant aux lésions de ces ganglions, elles sont ordinairement bilatérales et par conséquent ne prouvent rien. Il ne peut invoquer que le seul fait, trop incomplet, de lésions, avec trouble oculaire, du côté opposé rapporté par Bastian (109).

(P. 149)« Il me resterait à rechercher si l'amblyopie croisée est le seul genre de troubles fonctionnels de la vision, qui puisse se produire par le fait d'une lésion du cerveau proprement dit, ou si, au contraire, l'hémiopie ne peut pas aussi, comme l'assurent les auteurs, survenir en conséquence de certaines localisations pathologiques dans l'hémisphère. C'est là un point que l'on n'est pas en mesure, je pense, de décider quant à présent. J'incline toutefois, en l'absence d'autopsies contradictoires, à croire que dans la majorité des cas d'hémiopie, qui ont été rapportés à une lésion du cerveau, celle-ci, ou n'occupait pas les régions profondes de l'hémisphère, ou bien s'étendait jusqu'aux parties basilaires, de façon à intéresser, plus ou moins directement, l'une ou l'autre bandelette optique. »

«Schôn(p. 118)cite récemment une série défaits, où l'ictus

apopledique, avec hémiplégie, et quelquefois hémianesthésie, est invoqué en faveur d'une lésion centrale. Mais le contrôle de l'autopsie a toujours fait défaut jusqu'ici. »

(P. 143) La relation de la bandelette optique avec le pédoncule est connue. « Cela étant, il ne saurait échapper qu'une lésion convenablement localisée, par exemple dans un pédoncule cérébral, puisse déterminer, en même temps que l'hémiopie latérale une hémiplégie, et, peut-être aussi' une hémianesthésie. Une lésion, telle qu'un foyer hémorrhagique, brusquement développé à la partie postérieure des couches optiques, pourrait être suivie des mêmes effets. »

Il y a des faits supposés d'origine cérébrale, qui ne concordent pas avec cette dernière interprétation. « Tels sont ceux, entre autres, où l'hémiopie latérale se développe de con(iert avec l'aphasie, et quelquefois, en outre, diverses modifications de la sensibilité, ou du mouvement, dans les membres du côté droit. Ces faits ne constituent pas un groupe homogène; dans une première catégorie, il s'agit d'une forme particulière de migraine (accidents transitoires, par accès, avec scotome scintillant, hémiopie latérale; certain degré d'aphasie et d'engourdissement dans la face et les membres, à droite ; vomissements; vertiges, céphalalgies à la fin). Il est clair qu'on ne saurait invoquer ici l'intervention d'une altération matérielle, grossière, durable. Il n'en est pas de même dans la seconde catégorie, où le concours de l'aphasie, del'hémiplégie et de l'hémiopie existe à titre de phénomène permanent. Je ne vois pas comment ces faits peuvent être expliqués dans l'hypothèse d'une lésion unique. ».

Il suffit de parcourir ces quelques passages extraits de la dixième et la onzième leçon de M. le professeur Charcot, sur les Localisations, pour voir que ce savant maître est

évidemment préoccupé de la relation qui peut exister entre rhémianopsie et les lésions cérébrales en foyer.

Au commencement de ses réflexions sur l'hémianopsie, il repousse énergiquement toute intervention d'un foyer cérébral isolé, dans la production de ce dernier symptôme. Mais à mesure qu'il voit des phénomènes, propres aux lésions en foyers, s'ajouter à ceux de l'hémianopsie, ses affirmations sont moins précises et moins convaincues. Il semble qu'il voudrait trouver un fait positif et sûr pour le tirer de son incertitude.

Ce point d'appui devrait être une autopsie, où, une lésion absolument nette et précise, agissant à la façon d'une expérience savamment conduite, viendrait simplement produire l'hémianopsie, par lésion centrale, sans participation du côté de la bandelette optique.

Eh bien, cette expérience pathologique, cette autopsie que demande M. Charcot, elle existe: c'est celle que Baumgarten a publiée en 1878, et dont j'ai indiqué le protocole, à propos de l'anatomie pathologique à la lettre (L).

A. coté de cette autopsie, j'en ai cité quelques autres, où l'action isolée de foyers cérébraux, sans altération des bandelettes, ni du chiasma, peuvent être prises comme une confirmation de la précédente, bien qu'elles n'en offrent pas toute la rigueur. Il est bien entendu que je ne fais aucune attention, pour le moment, aux cas qui se rapportent à l'hémianopsie temporaire, que compliquent quelquefois des troubles hémiplégiques, convulsifs, aphasiques et sensitifs, passagers, que M. Charcot place avec raison dans une autre catégorie que ceux relevant d'une lésion matérielle.

Pour ce qui concerne l'hémianesthésie, accompagnant l'hémianopsie etThémiplégiecorrespondsintes, je crois qu'il serait difficile d'exiger une meilleure démonstration que

celle fournie par l'observation avec autopsie de Hughlings Jackson (111).

Je n'insiste pas d'avantage ; il suffira de se rapporter aux extraits des autopsies ci-dessus ; on y verra encore deux autres cas, où des lésions intéressant la partie postérieure de l'hémisphère et probablement les radiations optiques postérieures de Gratiolet, ont provoqué de l'hémianesthésie avec hémianopsie. Peu importe qu'à côté de ces symptôm es et de ces lésions, on en trouve d'autres, qui correspondent à d'autres régions de l'encéphale, telles, par exemple, que la troisième circonvolution. Ce qu'il y a d'essentiel ici, en se plaçant au point de vue même de M. Charcot, c'est qu il n'y ait pas de participation de l'appareil optique périphérique. En considération de ce désideratum, je recommanderais qu'on n'attache pas grande attention à l'observation (H) de Hirschberg; bien que son auteur ait écarté une lésion possible du chiasma ou du tractus. M. Charcot, qui en a eu connaissance, accuse en effet, la grosse tumeur du lobe antérieur d'avoir agi par compression sur la bandelette optique gauche.

Si je ne m'abuse pas sur l'importance et la signification des faits que j'interprète, en particulier de celui de P. Baumgarten, il me semble que le principal desideratum de M. Charcot est rempli d'ores et déjà, et je ne puis douter que, par la suite, de nouveaux faits s'ajoutent aux premiers.

Quant aux autres considérations, sur lesquelles se fonde le savant professeur, d'après les renseignements qu'on lui a fournis, je crois qu'elles offrent encore quelque chose de trop absolu.

M. Landolt(112) , après avoir constaté, dans l'amblyopie croisée, un rétrécissement total du champ des couleurs seulement dans l'oeil opposé à la lésion, revient sur son

affirmation ; l'œil correspondant, lui aussi, présente un rétrécissement, mais beaucoup moins prononcé. M. Charcot en fait la remarque dans une note ajoutée au bas delà page 119 de son ouvrage.

Si l'on veut se donner la peine de regarder au fond des choses, à quoi correspond cette restriction de M. Landolt ? Est-ce que cela ne réveille pas l'idée d'un faisceau croisé et d'un faisceau direct atteints, à la fois, par une lésion centrale ? C'est là une réflexion qui m'a vivement frappé, quand j'ai lu le récit des expériences de H. Munck, dont j'ai signalé les résultats ; et je suis bien tenté de croire que ce qui a lieu alors chez les animaux, à la suite d'expériences, s'est produit chez les malades de la Salpêtrière.

Je suis étonné qu'on invoque, en faveur de l'amblyopie croisée, les deux cas, rapportés par Bernhardt, où il est dit clairement que l'œil gauche, dans le second cas, ne voyait plus depuis cinq ans, et que l'atrophie papillaire était très marquée à droite,'àrophthalmoscope, tandis que dans le premier cas il s'agissait d'un aphasique, affecté d'hémiplégie et d'hémianesthésie droites, et qui, en plus, était crétin, toutes conditions bien faites pour rendre aléatoires les résultats d'un examen du champ visuel.

D'ailleurs, les conclusions posées par M. Landolt, (113), à la fin d'un article sur les localisations dans les maladies cérébrales (Prog. méd,1875, 25 décembre, n° 52, p. 768), laissent beaucoup de doute dans l'esprit. Après avoir soutenu l'amblyopie cioisée et le rétrécissement concentrique du champ visuel, dans les deux yeux, plus prononcés toutefois dans l'œil opposé à la lésion, il ajoute qu'une lésion unilatérale, au niveau du deuxième entre-croisement proposé par M. Charcot, détermine de l'amblyopie croisée et de l'hémiopie nasale du côté correspondant. Je n'ai j a-

mais entendu dire ni lu que quelqu'un ait eu l'occasion d'observer quelque chose de pareil.

Et maintenant, obligé de conclure à mon tour, je ne me heurterai pas contre la grande autorité de M. Charcot ; je ne nierai pas l'amblyopie croisée, qu'il a élevée au-dessus du doute; mais je voudrais que l'hémianopsie reprît sa place d'autrefois, sinon entière, du moins assez assurée pour qu'on ne cherche pas à la renverser de nouveau. Les autopsies ultérieures et les études campimétriques et périmétriques scrupuleusement faites, pendant la vie, pourront décider si cesdeux symptômes ont le droit de coexister, ou bien lequel des deux doit céder le pas à l'autre.

2° Hémianopsie temporale ou médiane.

Cette variété est encore désignée sous le nom d'hémianopsie croisée, parce qu'elle compromet, comme je l'ai dit déjà, le fonctionnement des faisceaux croisés des deux nerfs optiques. C'est donc ici la portion externe ou temporale de chacun des champs visuels séparés, qui va nous faire défaut.

L'hémianopsie temporale est beaucoup plus rare que l'homonyme ou latérale ; sur trente cas, Fôrster (114) en compte vingt-trois d'hémianopsie latérale contre sept d'hémianopsie temporale. Schôn (115) en a publié quatorze cas.

Jamais cette variété n'a relevé d'une lésion centrale en foyer; c'est à la base de l'encéphale qu'il faut en rechercher la cause : exostoses, méningites localisées, traumatismes, productions syphilitiques, surtout tumeurs développées sur place (corps pituitaire deux fois), ou ayant pénétré de l'extérieur à l'intérieur du crâne. Les épanchements

sanguins ne paraissent pas en avoir été la cause, probablement en raison de leur diffusion trop grande.

On comprend donc comment ces hémianopsies ne s'annoncent jamais par un ictùs apoplectique. Au contraire, en raison même de leur cause productrice, leur développement se fait avec une certaine lenteur et par poussées, tantôt sans retentissement du côté de l'encéphale, tantôt au contraire avec phénomènes de compression cérébrale et accompagnement d'autres paralysies, notamment de la troisième paire.

Fôrster (116) dit avoir vu quelquefois le début de Thémianopsie temporale se faire par un petit scotome central, en dedans du point de fixation et gagnant peu à peu.

On a vu quelquefois (Mûller (117) en cite un cas) l'hémianopsie temporale débuter d'une façon plus grave : la vision est totalement perdue , soit dans un œil, soit dans les deux, les pupilles restent immobiles et dilatées, puis au bout d'un certain temps la vision s'améliore incomplètement et une hémianopsie temporale s'établit. On comprend que des faits de ce genre reconnaissent plus volontiers pour cause des lésions d'origine vénérienne.

Pour les partisans de la semi-décussation, l'hémianopsie peut être la conséquence d'une lésion siégeant à l'angle antérieur ou à l'angle postérieur du chiasma. Avec la décussation totale, on en vient forcément à localiser la compression à l'angle antérieur exclusivement.

Les troubles visuels, qui résultent de cette afi'ection, assez considérables dès le début, peuvent le devenir, par la suite, bien plus et cela d'une façon continue et progressive jusqu'à l'amaurose complète.

Les malades s'orientent, se conduisent facilement et vaquent à leurs occupations, tant qu'ils n'ont pas besoin d'appliquer attentivement leurs yeux sur des objets fins.

Mais s'il faut lire ou s'appliquer à quelque chose, ils n'en sont plus capables. Cependant l'acuité visuelle centrale n'offre pas généralement une diminution très^étendue, tant que l'affection reste stationnaire, Il en est autrement dès qu'elle progresse.

Le rétrécissement hémiopique du champ visuel se fait aussi d'une façon assez irrégulière pour la lumière blanche et les couleurs ; la ligne de séparation n'est jamais bien nette, et cela se comprend ; de même qu'elle ne^correspond pas à la ligne médiane et qu'elle ne reste pas verticale ; elle ne passe pas toujours par le'point de fixation.

« Il serait en effet incompréhensible, dit de Graefe (118), qu'une cause de compression puisse paralyser complètement les faisceaux croisés, sans intéresser un peu les faisceaux directs droits ou gauches. »

Cependant, il existe des cas où l'hémianopsie temporale est limitée par des lignes verticales très nettes passant par le centre des papilles (Mûller); d'autres fois, entre les zones sensibles et anesthésiées du champ visuel, on trouve une zone intermédiaire. Pour expliquer une limite aussi tranchée, M. deWecker invoque un afflux insuffisant du sang, dans certaines régions encéphaliques fournies par des artères symétriques. Le plus souvent, les régions anesthésiées sont inégales pour les deux rétines, parce que la compression agit inégalement.

Si l'on procède à l'examen des phosphènes, le temporal manque, le nasal existe.

Un des caractères les plus typiques de l'hémianopsie temporale c'est la tendance à progresser, due à la nature de la cause qui la produit ; elle tend sans cesse à aller vers l'amaurose complète. Fôrster(119) cite un cas, cependant, qu'il observait au moment où il écrivait, et dans lequel l'hémianopsie croisée était stationnaire depuis dix ans.

Les recherches ophthalmoscopiques font le plus habituellement reconnaître de bonne heure des changements dans le nerf optique. Autant l'atrophie est lente à apparaître dans l'hémianopsie latérale, autant ici elle est précoce. C'est qu'il y a presque toujours de bonne heure de la névrite. M. Fano (120) cite un fait d'hémianopsie croisée, où la névro-rétinite occupait la moitié de la papille, qui aurait dû être saine et vice versâ.

M. Coursserant (121) a observé, l'année dernière, un fait d'hémianopsie temporale, occupant seulement l'œil du côté gauche, et offrant des caractères très nets et très tranchés. L'œil était normal physiquement et l'ophthalmoscope n'a fait découvrir aucun trouble. L'auteur^ pour expliquer ce fait, invoque la décussation telle que la veut M, Charcot, sans la trouver suffisante ; il voudrait qu'il y eût une certaine distance entre les racines nerveuses de chaque faisceau, de façon que la lésion puisse s'exercer isolément sur l'un d^eux, le croisé.

Si l'on réfléchit bien à tous ces caractères de l'hémianopsie temporale, on voit assez combien ils diffèrent de ceux de l'hémianopsie latérale; je n'insisterai donc pas davantage sur cette divergence.

3° Hémianopsie nasale.

C'est ici le triomphe des partisans de l'entre-croisement complet, du moins à leurs propres yeux. Leur théorie semble même faite uniquement dans le but d'expliquer cette variété d'hémianopsie, dont la semi-décussation ne peut rendre compte, dans le cas d'une seule lésion.

Mais c'est payer trop cher june semblable supériorité ; car avec cette théorie, toutes les causes productrices de

l'hémianopsie doivent se grouper autour du chiasma, et il n'y a plus moyen d'interpréter les défauts d'origine centrale, sans faire intervenir des conditions qui n'ont jamais été réalisées dans les autopsies.

Est-ce la peine de se donner tant de mal pour arriver à ce résultat? La réponse est simple et bientôt faite, quand on songe à l'extrême rareté du défaut en question (c'est à grand'peine, que j'ai pu en rassembler dix cas dans les auteurs) ; et surtout quand on s'aperçoit, à la lecture des observations, que dans fous les cas il s'agit de névrite optique, constatée à l'ophtlialmoscope ; si bien que la plupart des auteurs, actuellement, lui refusent le droit à l'existence. C'est l'opinion de Schweigger et Leber entre autres. Pour eux il n'y a pas d'hémianopsie nasale, proprement dite, mais des. scotomes latéraux, qui la simulent. Ces auteurs se fondent sur l'existence démontrée de lésions symétriques, interrompant les fibres des faisceaux optiques directs à droite et à gauche, et non d'une seule lésion à l'angle postérieur du chiasma, comme le veulent les partisans de l'entre -croisement complet, et repoussent la dénomination d'hémianopsie, pour caractériser l'anesthésie des moitiés externes des rétines.

« Il vaut mieux, dit Schweigger, n'appeller hémianopsie, que les défauts où il y a une seule cause commune, locale, et non ceux où il y a une double lésion symétrique. » Cet auteur, auquel on doit le travail clinique le plus important sur ce sujet, arrive, en s'appuyant sur ses propres observations, à cette conclusion, que si la théorie de la semi-décussation n'existait pas, il faudrait l'inventer.

De Graefe (125) ne cite qu'un cas d'hémianopsie nasale, dont les symptômes étaient trop diffus pour lui permettre un diagnostic de localisations.

Fôrster (124) dit simplement de l'hémianopsie nasale, qu'elle n'existe pas plus que l'hémianopsie unilatérale, et il passe à une autre variété.

Schôn (125), qui ne nous apprend rien de nouveau sur ce sujet, explique trois cas de Mandelstamm (126), mais d'une telle façon qu'il ne reste des deux premiers que la névro-rétinite. Quant au troisième, il est plus démonstratif, mais n'a pas été suivi d'examen nécroscopique.

La seule observation, où cette étude a été faite, est celle» de Knapp (127), que je vais rapporter pour servir de modèle de description, et j'y ajouterai celle de Derby.

Homme de 60 ans. Acuité visuelle: à droite, ; à gauche,

2QQ. Névro-rétinite double. Moitiés internes du champ visuel

manquent : ligne de séparation, verticale à droite, inclinée à gauche, de haut en bas et de dedans en dehors. Plus tard, le champ visuel de l'œil droit augmente un peu, l'acuité visuelle remonte à

mais la papille devient blanche. L'œil gauche reste sans mo-

difications.

La mort a lieu cinq mois après le début de la maladie.

Je ne reviens pas à transcrire le résultat de l'autopsie, qui figure déjà à l'anatomie pathologique, à la lettre F. Voici le cas de R. H. Derby (128).

Un homme de 60 ans, sujet depuis longtemps à de fréquentes attaques de vertiges, est brusquement réduit à ne plus distinguer, vers sa gauche, que les mouvements de sa main. On constaté de ce côté, une névro-rétinite, un amincissement des artères, et une limitation extrême du champ visuel.

A droite, l'acuité visuelle = . sans défaut du champ visuel, sans modifications oplithalmoscopiques.

Une semaine après, l'œil droit ne perçoit plus la lumière. On l'examine, et on y trouve aussi une névro-rétinite, avec rétrécissement extrême des artères ; son champ visuel présente la forme d'une fente.

Après une application de ventouses Heurteloup, la lumière du jour devient appréciable pour l'œil gauche, mais non point pour le droit. Le soir, le malade voyait à droite les mouvements de la main, dans le quadrant inféro-externe du champ visuel.

Quelques jours après une injection sous-cutanée de strychnine,, le malade pouvait compter les doigts, dans presque toute la moitié externe du champ visuel, des deux côtés, ainsi que Knapp put le constater lui-même.

Quatre semaines après, l'hémianopsie persistait encore à gauche. A droite, il ne manquait plus que le quadrant inféro-interne ; quelques semaines plus tard, cet œil offrait un champ visuel normal, et pouvait compter les doigts à 10 pieds de distance.

L'œil gauche n'avait pas bougé.

Derby croit pouvoir donner de ce. cas une interprétation autre que celle de Knapp : l'amaurose brusque, le rétrécissement considérable des artères de la rétine, la diminution du champ visuel, qni était, en outre, très reporté en dehors, comme dans l'embolie de l'artère centrale, tout cela, joint à la dégénérescence athéromateuse des artères très marquée, se rapporte plutôt à une insuffisance du système vasculaire, qu'à une compression sur le trajet du nerf.

L'exposé de ces deux observations fait suffisamment comprendre combien ont raison les auteurs, qui veulent ne faire de l'hémianopsie nasale qu'une forme plus ou moins symétrique de névrite optique.

Je dois ajouter cependant la mention d'un fait absolument extraordinaire, et dans lequel on ne constata aucun trouble du fond de l'œil, à l'ophthalmoscope :

Daa (129) raconte une observation d'ambljopie progressive à un haut degré, avec défaut des moitiés nasales du champ visuel, où on n'avait rien trouvé de remarquable au fond de l'œil ; il s'agissait donc d'une maladie indépen-

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dante des nerfs optiques, avec dispositions symétriques. L'hérédité jouait ici un rôle, car l'enfant, qui est le sujet de l'observation, et qui eut plus tard de l'épilepsie et un affaiblissement des facultés intellectuelles, appartenait à une famille dont cinq autres membres étaient morts d'une maladie analogue.