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(Chauveau, Arloing et Lesbre). Il ressort à l'évidence de ces textes que le P. de la chienne diffère de celui de la femme par l’absence du grand lac sous-chorial ; il n’est pas étonnant que Mackensie n'ait pas vu de sang s'écouler de la face décollée du P. car nous verrons que c'est précisément l'existence du grand espace intervilleux qui rend possible ce mécanisme de l’hémor-. ragie.

Les fondements de la théorie classique apparaissent après cela bien caducs. Si d’ailleurs les modernes l’acceptent comme démontrée, il semble que les auteurs un peu plus anciens, contemporains d’une époque où l'opinion adverse avait encore des tenants, soient moins convaincus de son bien-fondé. Duncan qui de son propre aveu « admet comme tout le monde l'existence de cette source d'hémorragie » (par la surface utérine, écrit : « La grände difficulté qui existe en ce qui la concerne, c’est l'absence d'écoulement du sang alors que la source est béante. Pourquoi, si l’on vient à augmenter l’étendue de la surface hémorragipare, comme on se propose de le faire dans les traitements conseillés par Cohen Barnes, Simpson, voit-on souvent l’hémorragie diminuer et cesser ? Ces questions et d’autres semblables n’ont pas encore reçu de réponse suffisante, et il reste toujours quelque difficulté pour compléter la théorie de cette source d’hémorragie dans les cas de P. P., source généralement admise », et ailleurs «. Avant que cette théorie soit parfaite, il reste à résoudre certaines difficultés qui sont presque aussi considérables que celles qu’on rencontre en étudiant les autres théories relatives à la source de l’écoulement sanguin. »

Le décollement du P. laisse sur la surface utérine des orifices artériels et veineux largement ouverts : restent-ils béants, ou se ferment-ils ? Et dans cette dernière hypothèse, comment leur lumière s’oblitère-t-elle ? La cause de cet aveuglement se trouve, soit dans les propriétés des tuniques vasculaires, soit dans les

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phénomènes qui se passent à l’intérieur des vaisseaux, soit enfin dans les actions qui s'exercent de l'extérieur sur leurs parois. Remarquons que, si dans les artères le cours normal du sang se fait de l’utérus vers le P., dans les canaux veineux, il « a lieu des vacuoles du P. vers la périphérie de l’utérus et les troncs veineux ovariens et hyÿpogastriques ; dans l’hémorragie utérine, le sang qui s échappe, au lieu de couler vers ces troncs reflue en arrière dans la cavité utérine... c’est une hémorragie veineuse par rétrogression ». (Simpson).

Les artères qui rampent dans le tissu de la caduque placentaire et pénètrent dans l’organe par sa face utérine « n’ont pas la structure des artères de la tunique musculaire : elles se composent seulement d’une tunique endothéliale et en dehors de celle-ci d’une couche mince de tissu conjonctif. Les fibres musculaires et les fibres élastiques manquent complètement ». (Külliker). Quant aux veines, elles sont réduites à leur tunique in: terne : la paroi de ces vaisseaux est donc incapable de se rétracter pour obturer leur lumière.

Parmi les causes dont l’action se fait sentir à l’intérieur des: vaisseaux, il faut envisager la formation de caillots et les conditions de la circulation. Le cours rétrograde du sang dans les sinus veineux pourrait être entravé par des formations valvulaires, mais Jacquemier a démontré depuis longt°mps qu'il n’en existe pas. En ce qui concerne la formation de caillots au niveau des artères, on se demande comment dans un vaisseau béant, où le sang arrive sous une pression de plusieurs centimètres de mercure, aggravée soixante ou quatre-vingt fois par minute du coup de bélier systolique, on se demande comment une coagulation pourrait s’amorcer et progresser au point d'empêcher l'issue du sang. En supposant même que les caillots se forment, leur solidité et leur adhérence paraissent tellement précaires qu’inévitablement ils doivent être expulsés. Il n’en est pas de même pour les veines : Friedlander et Leopold ont montré qu’à partir du 8° mois de la grossesse et seulement dans les canaux veineux correspondant au P., il se produit des ‘phénomènes de thrombose spontanée intéressant les veines de la tunique musculaire et celles de la sérotine : les cellules géantes multinucléées qui existent à la

fois dans les couches profondes de la caduque et le muscle, pénètrent dans la paroi des tissus veineux, en écartent les éléments endothéliaux et saillent dans la lumière du vaisseau ; de plus, des ilots de conjonctif jeune prennent naissance dans la paroi elle-même et proéminent à son intérieur. Ces diverses proliférations agissent en rétrécissant le calibre des veines et en devenant des centres de coagulation, de sorte qu’à la fin de la grossesse, il existe, d’après ces auteurs, une gêne notable dans la circulaiton de retour du P. On conçoit que la paroi utérine une fois libérée, la diminution de calibre des sinus soit un obstacle au reflux du sang et que les caillots préexistants amorcent de nouvelles coagulations favorisées par les conditions de la circulation. Quand à celle-ci, nous avons vu qu'au niveau des artères elles favorisent l’hémorragie. Elles contribuent au contraire à l’arrêter au niveau des veines, ainsi que le montre l'étude des facteurs de la progression centripète du sang dans le système veineux. En effet, à chaque systole ventriculaire, l’oreillette droite (elle seule nous intéresse) fixée en haut par les gros troncs de la base du cou et sollicitée en bas par la contraction des ventricules (la pointe restant fixe, s«° distend et voit son volume augmenter ; de plus chaque systole amenant une réduction de volume de ventricules produit dans la cavité médiastine un vide relatif et par suite une aspiration qui attire vers les parois de cet espace les divers organes et notamment les gros troncs veineux dont la capacité s’accroît. Enfin à chaque inspiration, l’élasticité pulmonaire augmente et avec elle le vide pleural : il y a là une nouvelle cause d'ampliation de l'oreillette droite et des troncs veineux qui y aboutissent (Arthus). L’aspiration cardiaque systolique et l’aspiration thoracique inspiratoire se font sentir lau niveau des sinus utérins comme en tous les autres points du système veineux : la persistance de leur action après le décollement du P. est démontrée par l’existence des embolies gazeuses d’origine utérine. Il y a donc là une cause importante qui empêche l’hémorragie par rétrogression au niveau de la surface utérine

Les actions qui s’exercent à l'extérieur des vaisseaux pour effacer leur lumière ne peuvent être que d'origine musculaire. Mauriceau pensait que,.l’arrière fait une fois décollé, « les vaisseaux

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mêmes de la matrice qui étaient ouverts se bouchent par la contraction de sa propre substance ». La conception moderne du segment inférieur, portion flasque à peu près dépourvue d'’éléments contractiles, a fait mettre en doute la possibilité de la constriction des vaisseaux par le muscle utérin quand le P. est'inséré bas, et tout récemment Bouffe de Saint-Blaise se demandait si, en cas de placenta central l’opération cesarienne conservatrice ne créerail pas un danger d’hémorragie par suite du défaut de contraction des sinus du segment inférieur. Mais que vaut au juste celte conception ? Demelin, s'inspirant des travaux de Bumm et Blumenreich, a montré que si, au moment de la délivrance, l'existence d’une portion inférieure de l’utérus, flasque et mince, ne peut être contestée, cette portion est constituée par « le col tout seul, aminci, dédoublé, tiraillé, déplissé ». Quant au véritahle segment inférieur sur lequel s’insère le P. P., sa paroi musculaire à la fin de la grossesse, a une structure histologique identique à celle du segment moyen. Demelin donne de cette façon de voir une raison péremptoire : à savoir que la portion flasque possède une muqueuse non caduque, avec glandes du type cervical, tandis qu’au niveau du segment inférieur on trouve la muqueuse caduque qui tapisse toute la cavité de l’utérus. Segment inférieur et portion flasque sont donc deux étages bien distincts : et il apparaît avec évidence qu'au niveau du segment inférieur où s’insère le P. P., « les petites sangles musculaires dont Ja direction est à peu près perpendiculaire à l’axe des vaisseaux peuvent jouer le rôle de ligatures vivantes. »

En effet il n’est pas douteux qu'après un décollement partiel du P., la portion de la paroi utérine libérée se rétracte grâce à la tonicité de son muscle : la constatation en a été faite directement. Sur les planches de Pinard et Varnier (pl. XXXVIIT) de Winter (pl. IV) qui représentent en coupe des utérus de femmes mortes pendant le travail d’hémorragie consécutive au décollement du P. normalement inséré, on voit que la zone utérine dont le centre du P. s’est détaché, est du double plus épaisse que le reste dela paroi ; elle s’est donc rétractée bien qu’elle soit encore maintenue à ses extrémités par l'insertion persistante du P. L'identité de structure des segments inférieur et moyen autorise à

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conclure que la même rétraction a lieu quand il s’agit de PP., d'autant qu’alors la zone libérée a toute latitude pour revenir sur elle-même. Ces planches montrent que la présence du fœtus dans la cavité utérine n’empêche pas l’élasticité musculaire d’enirer en jeu ; d’ailleurs Simpson avait déjà rapporté de nombreux cas d’accouchements gémellaires où, après l’expulsion d’un fœtus et d’un P., ou d’un fœtus et des deux placentas, l’autre enfant restant dans la matrice, il n’y avait pas eu d’hémorragie. La planche XII de l'anatomie de Hunter représente la coupe d’un utérus avec PP. central, dont le décollement a provoqué la mort de la femme au début du travail ; Simpson qui a vu la préparation conservée au musée de l’Université de Glasgow dit que « les lèvres du col, particulièrement d’un côté sont assez épaisses et turgides ». Cet épaississement est-il dû à la rétraction utérine ou à de l’œdème ? A ces constattations nécropsiques nous pouvons ajouter celles que Grosse, Cathala ont faites au cours de césariennes pratiquées pour PP. marginal ou central : ces deux auteurs n'ont point observé d’hémorragie post-opératoire notable.

Si d’ailleurs le segment inférieur n'avait pas une musculature active et puissante, que devrait-il arriver après la délivrance, quand le P. n’est plus là pour obturer comme un couvercle la lumière béante des vaiseaux ? L’hémorragie devrait à ce moment redoubler d’abondance : or l’un des faits les mieux établis de l’histoire du PP., c’est qu'après la délivrance la perte cesse dans l'immense majorité des cas. L'importance de cet argument n’avait pas échappé aux partisans de la théorie classique. Bitot, après. avoir insisté sur l'absence des fibres musculaires dans le segment inférieur,, écrit : « Cependant, malgré toutes les circonstances: essentiellement défavorables, l’hémorragie post partum dans les cas d'insertion vicieuse du P., n’est pas la règle ; cela est si vrai que lorsqu'on parle d’hémorragie liée au PP., on n’a généralement en vue que les écoulements de la grossesse et du travail. » Bayer, tout en admettant l’existence d’un segment inférieur flasque, dit que si le PP. s’y insère, « il y a là impossibilité physiologique, car la zone en question étant entièrement dépourvue de la faculté de se rétracter ou de se contracter, les femmps devraient être fatalement vouées à la mort. »

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Nous sommes ainsi amenés à attribuer à la contraction utérine. un rôle important dans l’asséchement de la surface laissée à nu par le décollement du P. Elle est le seul agent de l’oblitération des artères, agent suffisant à lui seul puisque tous les auteurs,

Mackenzie et Beck exceptés, insistent sur ce fait que dans le PP., l'hémorragie n’a jamais de caractère artériel. La disposition des sinus veineux est encore plus favorable pour l'efficacité de son action : ils sont « larges mais d’une forme comprimée, apla-

tie, et disposés en plusieurs plans ou couches, les uns au-dessus des autres, dans les parois utérines, » (Simpson). « Dans la portion de la paroi de l'utérus qui correspond au P., un grand nombre de canaux veineux ou sinus utérins approchent de la face interne, la plupart dans ‘une direction très oblique et rampent dans une étendue plus ou moins grande à la face interne de l'utérus. » (Tarnier et Chantreuil.): la contraction exerce non seulement une constriction annulaire en un point de leur longueur, mais amène leur paroi au contact sur une partie appréciable de leur trajet intramusculaire. L’effacement de la lumière des veines a été constaté directement : à propos de la planche XII de l’atlas de Hunter, Simpson écrit : « Je puis ajouter un fait démontrant que l’hémorragie rétrograde ne peut avoir lieu par les veines utérines après que le P. est décollé : les veines sont très grosses et injectées de cire jaune ; cependant il n’y a aucune apparence que cette cire ait pénétré assez en arrière pour atteindre les orifices utéroplacentaires laissés ouverts par le décollement du placenta. » Nous sommes donc autorisés à dire avec Barnes que la contraction utérine est le facteur le plus important de l’arrêt de l’hémorragie au niveau de la surface utérine cruentée.

Il existe donc au niveau de la paroi utérine des facteurs assez puissants d’hémostase, pour que nous devions chercher ailleurs que là l’origine de l’hémorragie du PP. Nous sommes ainsi amenés à exposer les idées de Simpson qui écrit : « Dans tous Îles exemples d’hémorragie par décollement partiel du P., je sou-

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tiens que le sang s'échappe principalement sinon entièrement, par les orifices vasculaires non contractés et non contractiles appartenant à la surface externe de la portion décollée de l’organe. Je crois que le sang maternel est fourni plus ou moins librement à ces orifices par suite de la communication existant entre les diverses vacuoles maternelles; car ces vacuoles sont maintenues remplies de sang grâce aux vaisseaux utéroplacentaires de la portion de l'organe encore fixée à l'utérus. » (*) « Le sang, dit Bitot, arriverait par les vaisseaux de l’utérus dans les lacs qui baignent les villosités choriales. Ces lacs sanguins communiquent les uns avec les autres, et avant tout décollement ils constituent une nappe liquide emprisonnée dans les limites du P. Mais si le délivre se détache par un de ses bords, la nappe sanguine dont nous venons de parler mise en communication avec l'extérieur, laisse couler ce liquide qui la constitue et celui qui lui arrive constamment, »

Il est évident que dans la zone où les rapports du P. et de la paroi sont restés normaux, rien n'est changé quant à l’arrivée du sang artériel. D'autre part tout le monde est d'accord sur le fait que dans le P. le sang maternel circule dans un système clos non cloisonné, complètement isolé de la circulation du fœtus. « Les petits espaces sanguins communiquent tous entre eux et avec les grandes lacunes ; celles-ci sont elles-mêmes en communication entre elles de sorte que l’ensemble du système vasculaire du P. forme, suivant l'expression de Robin, un véritable lac sanguin. » (Tarnier et Chantreuil). C’est la caduque interutéroplacentaire qui forme la paroi maternelle de cet espace : elle est constitué, à l'exclusion de tout élément contractile, par les cellules déciduales qui, à la partie superficielle, juxtaplacentaire, de la membrane, restent sphériques (cellules rondes), et s’effilent dans sa partie profonde; juxta-utérine (cellules en aiguille). Sous

(*) Simpson à emprunté cette théorie à Hamilton qui écrit, en parlant de lui-même : « L'auteur, depuis le début de sa carrière professionnelle, s’est appliqué à montrer que l’hémorragie dans ces cas procède de la partie décollée du P. bien plus que des vaisseaux utérins. » Avant lui, Levret avait admis que le sang vient à parties égales de la surface utérine, et de Ja surface placentaire, et Rawlins pensait qu'il vient plus de sang des vaisseaux de la partie détachée du P. que des vaisseaux utérins mis à nu.

la couche des cellules déciduales se trouve une assise de culs de sac glandulaires cimentés par du tissu conjonctif : ces glandes pénètrent à travers le plan des cellules déciduales jusqu’à sa surface (de Sinety). Quand le P. se. détache de l'utérus, c’est au sein de cette caduque et vers le milieu de la couche des cellules -en aiguille que passe le plan de clivage qui la refend en deux : la partie superficielle comprend la couche des cellules rondes, une partie de la couche des cellules en aiguilles, et des tronçons de culs de sac glandulaires ; elle répond à la lame de cloture de Winckler qui tapisserait le chorion dans toute son étendue, à la caduque sous-choriale de Külliker pour qui elle n’existe qu'au bord de l’organe ; Tarnier et Chantreuil ne la considèrent pas comme une véritable lame, mais comme une mince couche de matière glutineuse qui passe d’un cotélydon à l’autre. Quoiqu'il en soit, c’est cette portion de la caduque qui, appliquée sur le chorion, et en quelqués points, appendue à celles des villosités qui viennent lui adhérer, forme la paroi du grand lac sous-chorial au niveau de la partie décollée ; elle est elle-même perforée par les veines utéroplacentaires que le décollement laisse béantes : Varnier compare cette lame percée d'orifices à une écumoire. Le sang qui se trouve sous pression dans le grand espace intervilleux où débouchent directement les larges artères utéroplacentaires trouve une issue facile soit par les orifices veineux dont les parois, pas plus que la lame obturante ne contiennent d'éléments contractiles, soit à travers cette lame elle-même, qu’elle fasse défaut à une certaine distance du bord du P. (Kôlliker) ou qu’elle soit effondrée par la pression sanguine. Les conditions qui président à la circulation placentaire après qu'une portion est détachée de la paroi utérine, cadrent donc bien avec l'opinion qui veut que le sang dans l’hémorragie du PP. ne s'écoule librement qu'après avoir fait un circuit par le grand lac sous-chorial.

Il est une autre variété d’hémorragie où cette pathogénie n'est pas discutable : c’est celle qui est liée à la rupture isolée du sinus circulaire, abstraction faite du mode d’insertion du P. (Budin). Rappelons que la face interne de ce canal est criblée d'ouvertures en grillage qui sont autant d’orifices de communica-

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tion avec le grand lac intervilleux, et que ce sinus est le plus. souvent un canal interrompu dont les divers tronçons n’ont entre eux aucune communication directe, alors qu’ils sont largement anastomosés avec les sinus veineux utéroplacentaires (Duncan, Legry, Maksud). Il fait partie du tissu maternel, et doit être considéré comme étant de même ordre que ces sinus veineux : c’est une annexe circonférentielle de la circulation de retour du placenta (Tarnier et Budin). Quand ce conduit est déchiré, le sang vient nécessairement de la napp£ sous-choriale ; que la même cause continue à agir et le P. se décolle : admettrons-nous que le sang du grand espact intervilleux s’échappera par la déchirure du sinus coronaire, tandis qu'il ne se fera aucune hémorragie par les veines utéroplacentaires sectionnées, qui, rappelonsle, ont exactement la même signification que le sinus marginal ?

Nombre d'auteurs signalent que l’hémorragie du PP. « s’accroit pendant une douleur et diminue ou cesse pendant les intervalles, tandis que dans l’hémorragie survenant sous l'influence des circonstances ordinaires, c’est l’inverse. » (Rigby). En effet, dit Simpson, l’hémorragie banale d’origine utérine doit diminuer pendant les douleurs, car la contraction des fibres utérines rétrécit les orifices vasculaires qui saignent ; il devrait en être de même pour l’hémorragie inévitable si elle procédait de l'utérus ; tandis qu’en admettant son origine placentaire, on conçoit que la contraction poussant en bas la présentation, exprime les aréoles. gorgées de sang et amène une recrudescence de l’hémorragie. Legroux, Barnes, rejettent ce raisonnement : pour eux l’augmentation de l'écoulement contemporaine de la douleur est due à l'expulsion du sang qui s’est accumulé dans l'intervalle des deux contractions ; mais pourquoi n’en est-il pas de même dans l’hémorragie banale ? Le sang devrait aussi s’accumuler entre les contractions, puisque la surface utérine qui saigne est relâchée, et être chassé au moment de l'effort utérin. Remarquons enfin que dans la rupture du sinus circulaire, dont l’hémorragie est de tout point comparable à celle du PP., l'écoulement de sang offre ces mêmes caractères (Maygrier, Leroux) : il naît avec la contraction, dure autant qu’elle, et cesse quand elle prend fin, S'il n’y à pas d'engagement ; s’il y a engagement la perte s’ar-

rête quand l'effort utérin est à son maximum, car la présentation empêche le sang de sortir, et reprend pour s'arrêter bientôt, dès que la contraction est terminée.

Il est enfin un fait- capital : « Quand, dit Simpson, le P. est une fois complètement détaché de l’intérieur de l'utérus, tout écoulement de sang cesse en général entièrement ou prend des proportions modérées ou peu graves. » Simpson cite 70 cas où un temps notable s’écoula entre le décollement complet du P., spontané ou artificiel, et l'expulsion de l'enfant : l’hémorragie s'arrêta 44 fois, fut minime 19 fois, et considérable 7 fois. — Müller (cité par Auvard), interprétant une statistique de Trask, trouve sur 42 cas où le P. fut volontairement détaché : perte nulle 28 fois ; modérée 13 fois ; grave 1 fois. — A propos d’un cas de PP., Chartier écrit : « Après la rupture spontanée de la poche des eaux, le P. tout entier a glissé et est tombé dans le

vagin : l’hémorragie s’est dès lors arrêtée. » Dubrisay a rapporté l’histoire d’une hémorragie retroplacentaire où le P. décollé était tombé sur l’orifice interne du col (PP. secondaire par glissement) : au moment où le P. était senti sur le col, il n’y avait plus d’hémorragie et le travail se fit avec des pertes peu considérables, bien que l'enfant fût encore dans l'utérus. Ces faits paraissent péremptoires : si l’hémorragie se faisait par la surface utérine, le décollement complet du P. n'aurait d’autre -effet que de l’augmenter, puisqu'il réaliserait au niveau de toute l’aire placentaire les conditions existantes dans la zone primitivement libérée ; si l’on admet que le sang s'écoule par la surface placentaire, le décollement de l’organe, en supprimant les connexions vasculaires de l’utérus et du P., et du même coup l'apport de sang dans les espaces sous-choriaux, fait disparaître la raison même de la perte.

Nous sommes donc fondés à conclure que, dans la règle, c’est de la face utérine du P. que procède l’hémorragie du PP. Remarquons cependant que la surface utérine libérée peut y contribuer . pour une certaine part : Rawlins, Hamilton, Simpson l’admet-

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taient. En effet, les différents mécanismes qui concourent à l'assèchement de cette surface ne le réalisent pas nécessairement d’une façon instantanée ; le muscle utérin peut à ce niveau comme partout ailleurs être frappé d'inertie plus ou moins intense et plus ou moins durable ; un morceau de P., plus ou moins adhérent, peut être arraché de la masse cotylédonaire et rester fixé à la surface utérine dont il empêche la rétraction ; le segment inférieur peut être dilacéré, et les sphincters contractiles ne remplissent plus leur rôle de ligatures vivantes. Enfin, dans des circonstances. exceptionnelles, il arrive que les cotyledons soient traumatisés et l’hémorragie a sa source dans les vaisseaux mêmes du fœtus. C’est à ces diverses causes qu’il paraît vraisemblable de rapporter la persistance de la perte après le décollment complet du P. que. signalent les auteurs.

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HÉMOSTASE NATURELLE

Ni la face utérine du P., ni la paroi des veines qui la perforent,. ne contiennent d'éléments contractiles susceptibles d’obturer les bouches vasculaires qui saignent. Il est pourtant d'observation courante que l’hémorragie s’arrête spontanément et il nous faut maintenant chercher quels sont les facteurs de cette hémostase naturelle.

Il faut d’abord tenir compte des phénomènes de coagulation : « le sang s’infiltre et se coagule dans et parfois aussi à la surface de cette portion détachée (du P.); ses aréoles vasculaires maternelles sont ainsi rendues imperméables » (Simpson). Dans le grand lac sous-chorial les villosités d’une part et surtout les villosités crampons, les prolongements intercotylédonnaires de la serotine d’autre part, forment une sorte de chicane où circule le sang. Avant le décollement, le sang jaillit des orifices artériels de la serotine, comme d’une pomme d’arrosoir, et grâce à cette distribution uniforme, circule dans l’espace avec une vitesse et sous une pression sensiblement égales en tous les points ; le décollement une fois effectué, la partie dont les connexions vasculaires avec la caduque sont supprimées devient un diverticule du grand lac sous-chorial ; et le système en chicane qui y existe a pour effet de ralentir le cours du sang d’autant plus qu’on s'éloigne davantage de la portion encore adhérente. Il en résulte

qu'en certains points la vitesse du sang est moindre, condition qui favorise la formation de caillots : « On ne peut guère concevoir comment le sang pourrait traverser facilement tous les méandres que présentent les espaces sanguins d’une portion décollée : il se coagulerait certainement. » (Duncan). D'autre part les orifices veineux qui perforent la lame de cloture détachée de

la paroi utérine, sont partiellement obstrués par ces proliféra-.

tions qui dès la fin de la grossesse ont amorcé des thromboses spontanées (Friedlander et Léopold) : ce sont d’autres points d’appel pour la formation de caillots. On conçoit que la progression de ces coagulations arrive d’une part à aveugler les orfices veineux et d'autre part à oblitérer, comme le ferait une injection solidifiable, l’espace sous-chorial de la portion détachée : « les viliosités nombreuses qui se trouvent confondues dans l'épaisseur du caillot, et qui sont en rapport avec les parois des sinus sanguins donnent au sang coagulé une fixité et une Îorce d’obstruction qu'il ne saurait avoir sans cela. » (Duncan).

Cet auteur pensait que ces thromboses ne peuvent se produire

à l’intérieur du sinus circulaire, à cause de l’absence de villosités /

dans sa lumière, et disait n’y avoir jamais rencontré de caillots : Budin a démontré avec pièces à l’appui la réalité des coagulations du sinus coronaire.

Enfin des caillots peuvent se former dans l’hiatus que le décollement crée entre les deux surfaces désunies : Hunter l’a constaté directement dans un cas de PP. central, comme en témoigne la légende qui accompagne la planche XII de son Anatomie : « Spatium quod inter cervicis uteri partem interiorem et secundas vacuum occurrit, in cadavere sanguine coagulato refertum comperi. »

Dans les cas les plus favorables, ces caillots s'organisent, et Gendrin a longuement décrit les modifications successives qui se produisent dans la partie thrombosée du P.. Simpson résume ainsi sa description : « ce fragment détaché et ecchymosé du P. devient jaunâtre et s’atrophie, partie par suite des altérations qui surviennent dans le sang dont il est infiltré, partie à cause de l’oblitération de ses vaisseaux et de la dégénrescence consécutive de son parenchyme. Dans les cas où il y a eu plusieurs récidives

faee ver

«d'hémorragie, on peut parfois retrouver en différents points de l'organe une série graduelle de modifications pathologiques causées par drs décollements partiels successifs, ainsi que par de successives infiltrations apoplectiques et des oblitérations successives de son tissu par du sang coagulé de différents âges. » Quant à l’organisation des caillots formés entre la face décollée du P., et la surface utérine où elle était adhérente, elle est regardée comme possible par Dubois, Gendrin, Duncan : elle aboutirait à la réunion des parties décollées, sans rétablissement de la circulation toutefois. En fait, il n’en existe aucun exemple probant. Quoi qu'il en soit les coagulations sanguines peuvent, là où elles existent, assurer une hémostase définitive quand elles ont le temps de s'organiser.

Mais ce n’est pas là un terme nécessaire : tant que la poch® des eaux persiste, les membranes insérées au bord placentaire — abstraction faite des nouveaux décollements qu'elles peuvent causer — tendent la portion détachée, et maintiennent ainsi béantes les bouches vasculaires de son plancher serotinien ; de plus, en lui transmettant les tractions qui s’exercent sur elles à chaque douleur, elles ébranlent les caillots en voie de formation et compromettent leur fixité : l’hémostase est donc favorisée par la disparition de la poche des eaux. Pinard pense que « la rupture prématurée des membranes est causée le plus souvent par l’insertion du P. sur le seoment inférieur. » Spindler au contraire conclut que l'insertion vicieuse ne semble pas provoquer cette rupture prématurée : Quoi qu'il en soit la rupture de la poche des eaux, prématurée ou tempestive, a pour effet certain de mettre au repos le P. qui saigne.

Si la rupture de la poche des eaux, en facilitant la formation de caillots est une condition favorisante de l’arrêt de l’hémorragie, elle intervient comme condition essentielle dans un autre mécanisme de l’hémostase : l'isolement du diverticule sous-chorial dont les orifices laissent couler le sang, du grand espace intervilleux qui le lui fournit. Cet isolement peut être réalisé

ste

de deux façons : ou l'utérus en se contractant applique la surfaceplacentaire contre la présentation, ou la présentation poussée par” la force utérine vient en quelque sorte écraser le P. contre la paroi où il s’insère.

Le premier de ces mécanismes à été constaté de visu par Demelin : sur le cadavre d’une femme ayant présenté un PP. et morte pendant le travail, Demelin a constaté sur la paroi de. l'utérus un anneau semilunaire de rigidité qui étranglait le P. contre la partie fœtale, et avait déterminé sur sa face utérine un sillon au niveau duquel le gateau placentaire était notablement aminci, et qui siégeait précisément à la limite de la partie adhérente et de la partie décollée ; en remettant/l’enfant en place, on voyait que l’anneau utérin et le sillon placentaire correspondaient à son occiput.

Autant la constatation anatomique de ces rigidités annulaires. est rare puisqu'elles disparaissent au moment de la mort, autant. leur existence clinique est fréquente : « que les membranes se rompent et laissent couler ce liquide, et l’anneau musculaire en rapport avec le sillon du cou (qui jusqu’à présent était élastiquement distendu par la forme régulière de l'œuf) va se rétracter. » (Bemelin). Que cette rétraction soit simple, ou accompagnée. d’atonie des anneaux voisins, ou compliquée de contracture, ellea toujours le même effet, plus ou moins intense et plus ou moins durable : l’effacement de la lumière de l’espace sous-chorial, qui équivaut à un véritable cloisonnement.

Nous avons vu en étudiant le mécanisme du décollement placentaire que la présence du liquide amniotique donne au fœtus assez de mobilité pour qu’il vienne à chaque contraction utérinecontusionner le P. sous des incidences variables. Les eaux une fois écoulées, la rétraction spontanée du muscle tend à moulerle fœtus de toutes parts : la tonicité de l’utérus pousse la présentation sur le segment inférieur et ces rapports rendus plus étroits à chaque douleur, sont maintenus par les anneaux de retraction qui comblent toutes les dépressions du corps fœtal : la surfacesaignante du plancher serotinien s’accole à la paroi utérine, et la présentation efface la cavité du diverticule sous-chorial, em

même temps qu’elle aveugle sa communication avec le grand espace intervilleux. Auvard a précisé les conditions nécessaires à ce mode d’hémostase : « Tant que l'œuf est intact, l’hémorragie ne semble pas influencée par la présentation. pour que la partie fœtale fasse tampon, il est indispensable que la poche des eaux soit rompue. » D'autre part, il distingue parmi les présentations celles qui se prêtent à la compression du P. : s’il s’agit d’épaule, il n’y a d'action efficace qu'en cas d'évolution spontanée ; le siège complet ou décomplété mode des fesses (membres dans l'utérus) n’agissent pas, tandis que le siège décomplété mode des genoux ou des pieds (membres dans le vagin) ou le sommet, assurent une excellente hémostase.

Une condition anatomique spéciale au PP. favorise cet effacement de la cavité du grand lac intervilleux : à cause de son dé- \elioppement sur une zone maigre, ou plutôt en raison des com- - pressions que lui fait subir de longue date la partie fœtale (Bitot, Demelin), le P. inséré bas est aplati, étalé, en limande : cette réduction de l'épaisseur du tissu placentaire favorise évidemment sa compression. Mais pour que l’hémastose réalisée par ce mécanisme soit efficace, il faut que la compression porte d’une façon uniforme sur toute la largeur de la cavité sous-choriale : si le somnict par exemple n’appuie que sur le milieu du P., la lumière de l'espace persiste de chaque côté de la zone comprimée : la présentation en venant peser sur le P., a pour effet d'augmenter la pression sanguine à son intérieur et l’hémorragie redouble. Dans le cas de Demelin, le sillon déterminé sur la face fœtale du P. était profond vers le centre du P., il diminuait à mesure qu'on se rapprochait des bords : le résultat était le même et la femme mourut d’hémorragie. Dans les cas mêmes où le cloisonnement de l’espace sous-chorial est réalisé d’une façon efficace par ce mécanisme, il faut que la retraction utérine soit suffisamment énergique et prolongée pour que l’effacement soit durable.

Remarquons enfin que si la partie fœtale peut devenir un agent d’hémostase après la rupture de la poche des eaux, elle peut, comme nous l'avons vu, contribuer à créer de nouveaux décollements et renouveler ainsi la source de l'écoulement sanguin.

Les différents moyens que la nature oppose à l’hémorragie sont donc précaires et n’empêchent pas toujours sa récidive ; de plus, de nouveaux décollements restent encore possibles : on peut avec Simpson admettre que « l’hémorragie atteindra son maximum lorsque la quantité de sang entrant dans les sinus placentaires par la portion adhérente sera égale à celle qui peut franchir les orifices béants de la portion décollée. Tout décollement nouveau, tendra plutôt à diminuer l’écoulement, car il entrera moins de sang dans le P., le nombre des conduits qui l'y amènent se trouvant diminué. »

En passant à la limite, l’hémorragie doit cesser quand des décollements successifs auront entièrement libéré le P. de la paroi utérine : c’est en effet ce que l'expérience vérifie. Simpson a colligé un grand nombre de cas où l’hémorragie cessa après que le P. eût été expulsé spontanément avant l'enfant. Voici les termes mêmes de quelques unes d ces observations : « du moment de son expulsion, l’hémorragie cessa. » (Obs. TI). « depuis le moment de la sortie de cet organe, l'écoulement avait presque entièrement cessé. » (Obs. Il). « il n’y avait pas eu la moindre hémorragie depuis l’expulsion du P. » (Obs. VI Chapman). « le P. était alors entièrement dans le vagin et il n’y avait pas la moindre hémorragie. » (Obs. VIT Ramsbotham). « l’hémorragie s'était arrêtée aussitôt que le P. avait été sorti. » (Obs. VIII Macaulay). Chartier dit: « le P. tout entier a glissé et est tombé dans le vagin : l’hémorragie s’est dès lors arrêtée. »

À l'inverse des autres provessus, celui-ci est véritablement efficace car il agit sur le mécanisme même de l’hémorragie :,« la source immédiate de l’hémorragie est supprimée, et sa persistance par conséquent entravée aussitôt que l'organe placentaire est entièrement décollé de l’intérieur de l'utérus. » (Simpson).

HÉMOSTASE THÉRAPEUTIQUE

Les méthodes qui ont été et sont employées dans le traitement du PP. sont assez nombreuses pour que l’on puisse affirmer qu'il n’y en a pas une véritablement satisfaisante. Quand on aborde la thérapeutique du PP., il est bon d’avoir toujours présent à l'esprit ce que Berry Hart en écrivait « Une erreur capitale de beaucoup d'auteurs est de préconiser la manœuvre qu'ils affectionnent le plus comme traitement unique et efficace du PP. II n'existe pas une méthode unique de traitement, mais il y a plusieurs procédés auxquels on fait appel selon les progrès du travail et les conditions spéciales du cas en présence duquel on se trouve. » Tout récemment encore Demelin a précisé les indications respectives des diverses méthodes suivant la grandeur de la dilatation, la variété de l'insertion, la gravité de l'hémorragie, et l’état de l'enfant. Ce n'est pas ce côté de la question que nous nous proposons de reprendre après lui : les conclusions auxquelles nous avons abouti quant au mécanisme de l'hémorragie, et l'étude des divers processus de l’hémostase spontanée, nous permettent d'envisager quelques points de la thérapeutique du PP. qui, s'ils ne sont pas nouveaux, sont assez importants pour que

nous nous y arrêtions.

Répétons encore une fois qu’il n’y à pas d’hémostase sûre, tant que les connexions utéroplacentaires permettent au sang maternel d'arriver dans le P. Le résultat à obtenir est donc de supprimer ces connexions, et le moyen en est le décollement du P. qui peut être tempestif ou prématuré. Nous appellerons tempestif celui qui est exécuté au moment où il se fait dans l’accouchement physiologique, prématuré, celui qui l’est avant lévacuation utérine. -

Le décolkement fempestif, qu'il soit laissé aux soins de la nature si la perte a cessé, ou réalisé par la délivrance artificielle, suppose l’évacuation de la cavité utérine. Parmi les moyens d’évacuation, l'accouchement par les voies naturelles, spontané ou terminé par le forceps, la version ou la basiotripsie dès que la dilatation est suffisante, est évidemment le plus simple, s’il n’est pas le plus fréquent. L'accouchement rapide par la voie abdominale, césarienne abdominale, commence à avoir en matière de PP. des indications précises parmi lesquelles nous citerons : le PP. central les hémorragies graves et récidivantes avant le début du travail, la primiparité chez les parturientes âgées, la rigidité ou la résistance du col. En dehors de ces deux éventualités, l'évacuation rapide de l’utérus n’est obtenue que par des moyens de contrainte : car de l'accouchement foncé d'Ambroiïse Paré et de Guillemeau à l’accouchement méthodiquement rapide de Fochier et de Bonnaire en passant par toutes les variantes que tel ou tel ont imaginées, on peut dire qu’au point de vue de la violence faite à l'utérus, il n’y a pas grand progrès ; on arrive évidemment à supprimer la source de l’hémorragie propre du PP., mais c’est trop souvent pour lui en substituer une autre : tout aussi redoutable, qui résulte de la déchirum du segment inférieur ; l'application de ces méthodes suppose donc avant tout une appréciation exacte de la dilatabilité de l’orifice el et exige une mise en œuvre des plus circonspectes.

Le décollement prématuré (1) du P. se fait, nous l'avons vu, fandis que le fœtus reste dans la cavité utérine. Simpson qui a publié sur cette méthode le premier travail important, en restreignait déjà les indications à qnelques cas précis : mais avant lui Kinder Wood la pratiquait de façon courante. Ce procédé n'est applicable que dans des conditions bien déterminées : c’est -avant tout une intervention d'urgence destinée à parer au danger immédiat que des hémorragies menaçantes par leur abondance et leur répétition, font courir à la parturiente quand le travail est déjà commencé. Il suppose, comme la basiotriptie, que le fœtus est mort ou mourant : en fait, l'enfant ne survit pas à des pertes de sang assez considérables pour mettre la vie de la mère en péril. Il faut de plus que la dilatation soit suffisante -ow suffisamment facile à compléter pour que la main franchisse J’orifice cervical sans le léser : dans ces conditions, la manœuvre est facile sans être dangereuse. (Demelin). Le danger immédiat une fois conjuré, elle donne un répit qui permet de traiter l’anémie de la femme, et d’aviser aux moyens les moins traumatisants à mettre en œuvre pour vider l'utérus quand le fœtus n’est pas expulsé spontanément. En dehors de cette indication d'urgence, la manœuvre de Wood-Simpson en trouve encore une autre : quand le fœtus a succomhé, sans que l’état de la mère -soit immédiatement. grave, il. semble rationnel de couper court -à une nouvelle hémorragie toujours possible et dont la gravité ne peut être prévue : dans ces conditions, à quoi bon conserver le P. dont la mort du fœtus a fait disparaître la raison d’être, -et dont l’ablation ne comporte pas de danger, si la dilatation est suffisante ? Remarquons enfin que l'extraction du P., en permettant à la présentation d’appuyer franchement sur l'orifice cervical, facilite la dilatation et contribue à avancer la fin du travail.

(*) Il s’agit du décollement complet par opposition au décollement partiel préconisé par Barnes, Murphy, etc.

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Au regard du décollement placentaire, toutes les autres méthodes d’hémostase ne doivent, être considérées que comme des moyens palliatifs, puiqu’ils n’agissent point sur le mécanisme même de l’hémorragie. En fait, les circonstances obligent l’accoucheur à avoir recours à elles beaucoup plus souvent qu ’au décollement placentaire, et c’est l'appréciation « des progrès du travail et des conditions spéciales du cas en présence duquel on se trouve », qui déterminera le choix de l’opérateur. Quelque soit le procédé mis en œuvre pour arrêter l'hémorragie, il ne faut pas perdre de vue que le but principal à atteindre, est de hâter la terminaison de l'accouchement de façon à réaliser au plus tôt le décollement du P. C’est là, pensons-nous, après tant d’autres, l’idée directrice qui doit constamment hanter l'esprit du médecin appelé auprès d’une femme qui présente un PP. En lisant la plupart des traités, on voit que leurs auteurs proposent d’abord de pratiquer la rupture des membranes ; c’est seulement dans le cas où cette intervention n'arrête pas l’hémorragie qu'ils conseillent d’avoir recours aux autres procédés. Sans discuter la valeur hémostatique immédiate de la rupture des membranes (Demelin conclut de diverses statistiques qu’elle laisse persister l'écoulement dans 50 pour cent des cas), il apparaît que même dans les 50 pour cent des cas où elle suspend: l’hémorragie, cette méthode n’agit guêre pour hâter le travail : elle favorise, il est vrai, la descente de la présentation, mais. comme celle-ci n’appuie sur le col que par l’intermédiaire du P. inséré bas, la rupture des membranes (qui a supprimé le facteur principal de la dilatation) ne contribue que faiblement à faire avancer le travail. C’est pourquoi nous pensons que la rupture des membranes ne doit pas être employée en tant que méthode isolée et suffisante par elle-même : d’ailleurs Puzos, qui ‘« empruntée à Mauriceau, la faisait précéder de manipulations digitales ayant pour but « d’écarter par degrés l’orifice. », pour-

faire naître la douleur et mettre la matrice en action. » Nous la considérons comme une manœuvre préalable, indispensable pour la mise en œuvre des autres procédés : version bipolaire- (Braxton-Hicks), version séparée (Smellie), tamponnement vaginal, tamponnement utérin par ballon, qui visent d’abord à

arrêter l’hémorragie, et ensuite, à hâter la terminaison de l’accouchement en éveillant les contractions utérines, et en dilatant l'orfice cervical. On voit que nous souscrivons entièrement à ce qu'écrivait B. Dyilion : « Au dessus de toutes les méthodes, une idée principale domine ; tous les accoucheurs l’ont eue depuis

Paré jusqu’à nos jours : terminer l’accouchement le plus tôt possible. »