III. — COMPRESSION DE L'ILIAQUE PRIMITIVE. — LEVIER DE R. DAVY

Nous ne parlerons pas de la compression de l’artère iliaque primitive à travers les parois abdominales, qui est aussi inefficace et d’une

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 22 janvier 1878.

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application plus difficile encore que la compression de l’aorte. Nous nous occuperons seulement d’un procédé qui a paru dernièrement en Angleterre, et qui consiste à aller comprimer l’artère iliaque primitive à travers le rectum.

En 1874, un chirurgien américain, Frank Woodbury (1), ayant introduit la main dans le rectum d'un malade atteint de colique néphrétique, pour chercher s’il n'existait pas un calcul des voies urinaires supérieures, remarqua qu’il avait sous la main les battements de l'iliaque primitive, et que, par une légère compression, il pouvait suspendre à volonté le cours du sang dans l’artère fémorale. Frappé de ce résultat, il proposa d'appliquer ce procédé aux opérations sanglantes qui se pratiquent sur le membre inférieur ; il le recommanda en particulier pour prévenir l’hémorrhagie dans la désarticulation coxofémorale. «Après avoir préalablement anesthésié le malade et vidé l'intestin, on introduit la main dans le rectum, la main droite pour le côté droit, la main gauche pour le côté gauche. On fait pénétrer graduellement la main, les doigts réunis en cône, la face dorsale tournée vers le sacrum, jusqu’à ce qu’on ait atteint l’artère iliaque primitive; alors la main peut être portée en pronation, et, comme les vaisseaux sont juste sous les doigts, on peut arrêter complétement tout apport de sang au membre. »

Nous n’insisterons pas sur ce moyen bizarre, qui, à notre connaissance, n’a jamais été utilisé pour prévenir l’hémorrhagie.Les difficultés de la compression, les graves lésions auxquelles elle expose, doivent le faire rejeter, et nous ne l’aurions certes pas mentionné s’il n’avait été le point de départ d’un procédé analogue, qui, ces dernières années, a été employé un grand nombre de fois en Angleterre: nous voulons parler du procédé de Richard Davy, chirurgien du Westminster Hospital de Londres (2). Davy s’est proposé, lui aussi, d’aller comprimer l’iliaque primitive à travers le rectum.

(1) The American Journal of the medic. sciences, janvier 1874. (2) Bristish medical Journal, IL, 685 (1879).

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A cet effet, il se sert d’une tige rectiligne de bois ou d'ivoire, longue de 50 centim. sur 4 centim. et demi de diamètre environ; l’extrémité rectale est légèrement renflée et aplatie en forme de spatule, comme la pulpe du doigt. Le patient étant anesthésié, on introduit cette tige dans le rectum avec précaution, dans une profondeur de 20 à 22 cent., en lui faisant suivre autant que possible la direction du rectum. On arrive ainsi par tâtonnements à placer l’extrémité de la tige sur l’artère iliaque primitive.

L'application de cet instrument, dit son inventeur, demande une certaine habitude pour ne provoquer aucun accident; mais, en des mains habiles. une fois l’instrament placé sur l’artère, il suffit de la plus légère élévation ou du moindre abaissement du manche pour arrêter à volonté le cours du sang ou le laisser couler. La tige, on le voit, agit à la façon d’un véritable levier.

C’est le 16 janvier 1877 que R. Davy appliqua pour la première fois son levier sur un petit enfant de neuf ans, avec plein succès du reste.

Ce singulier procédé, qui, au premier abord, ne paraît pas de nature à inspirer grande confiance, ne tarda pas à se généraliser chez nos voisins. Il y a même lieu de s’étonner de l’accueil enthousiaste qui lui fut fait, dès le début, par les chirurgiens anglais, et, pendant plusieurs années, on pratiqua peu d’opérations sanglantes à la racine du membre inférieur sans le secours du levier de Davy. À la séance du 9 février 1883 de le Clinical Society of London (1), R. Davy déclare l’avoir employé, pour sa part, dix-huit fois, et il connaît 40 cas où d’autres chirurgiens ont eu recours à ce moyen hémostatique, soit pour des amputations coxo-fémorales, soit pour d’autres opérations.

Ce procédé offrirait des avantages sérieux, reconnus par l’universalité des chirurgiens qui l’ont mis en pratique et qui n’ont eu, paraîtil, qu’à se féliciter de son emploi. Voici les principaux avantages que lui reconnaissent ses partisans :

1° Hémostase complète;

(1) The Lancet, 17 février 1883.

2° Il produit moins de troubles circulatoires que les divers procédés de compression aortique, puisque le cours du sang n’est interrompu que du côté malade ;

8° Pas de gêne de la respiration abdominale, point capital chez un sujet anesthésié;

4 Application facile de l’instrument, sauf les cas exceptionnels où l’étroitesse du rectum ou la contracture du sphineter y mettrait obstacle;

5° L’appareil instrumental est des moins compliqués et à la portée de tous les chirurgiens.

Malgré l'engouement des chirurgiens anglais, cette méthode hémostatique n’a pas franchi les limites du pays où elle a pris naissance, et, même en Angleterre, on n’a pas tardé à revenir un peu de l’enthousiasme du début: il y a à peine quelques semaines, le 10 avril 1885, à la Clinical Society of London (1), la plupart des membres de la Société ont émis l’opinion que le levier de Davy est loin de réaliser toutes les espérances qu’il avait fait concevoir. Un chirurgien présent a même fait remarquer à ce propos que, tout récemment, R. Davy luimême a pratiqué deux opérations par la méthode de Jordan, sans le secours de son levier.

Et, en effet, à côté des avantages que nous avons mentionnés plus haut, le levier de Davy présente de graves inconvénients; nous ne parlerons que de la difficulté de son application et des lésions viscérales qu’il peut produire. Quoi qu’en dise son auteur, il nous paraît bien difficile de placer exactement l’extrémité de la tige sur une artère qui se trouve à plus de 20 centim. au-dessus de l’ouverture anale. Supposons même l'instrument convenablement placé: les mouvements d’un malade parfois incomplétement anesthésié, les diverses positions que le chirurgien doit donner au membre et au bassin dans le cours de l’opération, n’exposeront-ils pas constamment la tige à abandonner l’artère ? Et alors, si l'instrument tranchant vient à diviser une région

(1) British medical Journal, 18 avril 1885.

vasculaire, le sang jailliva de toutes les bouches artérielles, et, avant que le levier soit remis en place, le malade perdra un sang précieux. Du côté gauche, où le rectum croise l’artère iliaque primitive, la compression pourra être encore relativement facile; mais, à droite, il faudra de toute nécessité déplacer l’intestin ou le distendre outre mesure pour atteindre l’artère.

Toutes ces manœuvres ne peuvent qu’aboutir à une déchirure ou à une contusion du rectum; même entre les mains les plus habiles, l'emploi du levier n’est pas exempt de danger, puisque Davy (1) luimême a eu à déplorer un cas de mort par péritonite consécutive à l'application de son instrument.