IV. — ISCHÉMIE PRÉVENTIVE PAR LA MÉTHODE D'ESMARCH

La bande élastique, quand elle est applicable, est, sans contredit, le meilleur moyen d’hémostase préventive. Aussi, quand Esmarch eut fait connaître sa méthode, les chirurgiens songèrent-ils à l’utiliser pour la désarticulation coxo-fémorale. Par l’enroulement élastique du membre et la constriction simultanée au-dessus du champ opératoire, la méthode d’Esmarch se propose de remplir un double but: prévenir l’hémorrhagie artérielle, refouler dans la circulation et conserver au malade le sang du membre inférieur. Ne remplirait-elle que la seconde de ces indications, la méthode du professeur de Kiel aurait fait faire un grand pas à la pratique de l’opération qui nous occupe. C’est uniquement dans ce but que M. Verneuil emploie l’enroulement élastique : « Le meilleur moyen, dit-il (2), de réaliser l’économie du sang, consiste d’abord à refouler dans le tronc le sang contenu dans le membre. »

M. Léon Le Fort pense que l’anémie qui suit l’opération tient moins

1) The Lancet, 17 février 1883.

(2) Bulletin de l’Académie de médecine, 30 octobre 1878.

ao oe

à l’hémorrhagie opératoire qu’à la perte du sang soustrait à l’organisme avec le membre qui le contient. Et ce qui le prouve, dit-il, c’est la bénignité des réamputations, qui ne donnent qu’une faible mortalité, bien que, dans ces cas, l’étendue de la plaie soit la même et les chances d’hémorrhagie aussi considérables. Les expériences de Ranke, et plus tard celles de Brüns (4), ont montré que la quantité de sang contenue dans le membre inférieur est un peu moins considérable qu’on ne le croyait généralement. Il n’en est pas moins vrai que, si on néglige l’enroulement élastique, on peut encore évaluer à 300 ou 400 grammes le sang ainsi perdu pour l’opéré; cette perte, ajoutée à celle qui se fait par les vaisseaux qu’ouvre le chirurgien, ne peut qu'augmenter la gravité de l’opération.

J. Bell (d’Edimbourg) (2) a été plus loin. En 1877, ayant à pratiquer une désarticulation coxo-fémorale, non content d’appliquer la bande d’Esmarch, il plaça une pelote compressive sur la veine fémorale du côté sain, afin de mettre en réserve une certaine quantité de sang, qu’il restitua au corps après l'opération.

On comprend qu’il ne servirait à rien d’avoir refoulé le sang dans le tronc, si le chirurgien ne l’empéchait de revenir dans le membre ischémié. Quand il s’agit d’une opération dans la continuité du mem bre, le tube constricteur placé au-dessus du champ opératoire remplit aisément cette indication ; mais, dans l’amputation à la racine du membre, son application présente une difficulté extrême, etle chirurgien ne peut compter sur son efficacité. La compression de l'artère fémorale, ou même sa ligature, sont tout à fait illusoires, car les artères qui viennent de l’hypogastrique dans la cuisse suffisent à remplir en peu de temps tout le système vasculaire du membre inférieur, grâce aux larges voies anastomotiques qui unissent l’obturatrice, l’ischiatique et la fessière, aux collatérales fémorales sous-jacentes à la ligature. La bande d’Esmarch devra donc rester en permanence et remonter le plus près possible du champ opératoire.

(1) Archiv. für path. Anat. und Phys., Bd. 66, S. 374. (2) Académie de médecine, 19 février 1878.

cd FSU

C’est la conduite de Verneuil et d’un grand nombre de chirurgiens; mais, comme l’incision des parties molles porte au-dessus de la bande élastique, ils sontobligés de faire l’hémostase pendant opération. Aussi quelques chirurgiens ont-ils cherché à ischémier le territoire même où doit porter l'instrument tranchant. Après avoir exsanguifié le membre, Esmarch(1) applique sur l'aorte son compresseur élastique, que nous avons décrit plus hant; mais, outre la perte du sang qui se trouve dans le segment vasculaire situé entre la pelote compressive au niveau de l’ombilic et la bande élastique qui ne dépasse pas le pli de l’aine, nous avons vu que la compression aortique était le plus souvent insuffisante.

En 1874, R. Volkmann (2) imagina la modification suivante: il enroule le tube élastique le plus haut possible autour de l’extrémité supérieure du membre ; il pratique l’amputation un peu au-dessous par la méthode circulaire; puis, après avoir fait l'hémostase à la surface dela section circulaire, il enlève le tube constricteur et énuclée la partie supérieure du fémur. Nous aurons l’occasion de revenir plus loin sur ce procédé, en étudiant la méthode opératoire aveclaquelle il se confond.

Après les tentatives de David Foulis (de Glascow) (3), qui combinait la compression de l’aorte avec la compression élastique à la racine du membre, J. Godlee (4)a employé, en 1880, une sorte de spica de l’aine, qui à suffi, paraît-il, à réprimer toute hémorrhagie, sans entraver les manœuvres de opérateur. Il prit une bande de caoutchouc, plaça la partie moyenne sur le périnée, croisa les deux chefs au-dessous de la crête iliaque du côté malade, et les ramena du côté opposé, en entourant le pelvis, entre la crête iliaque et le grand trochanter, pour ne pas gêner la respiration abdominale. Afin d'empêcher la bande

(1) Esmarch, op. ct.

(2) Centralblatt, fur Chir., n° 5, 1874.

(3) The Lancet, 24 novembre 1877.

(4) The Lancet, 3 juillet 1880.

élastique de glisser au niveau du périnée, il la fixa avec une bande ordinaire.

Plus récemment encore, en 1883, Jordan Lloyd, de Birmingham (1), a communiqué à la Midland medical Society, un procédé d’hémostase par la bande élastique, qui n’est qu'une modification des procédés de Foulis et de Godlee. Il entoure la racine du membre inférieur au moyen d’une bande de caoutchouc de 1 mêtre 50 à 2 mètres de longueur. Le milieu de la bande élastique est placé sur le périnée, du côté malade, entre la tubérosité de l’ischion et l’anus ; les deux chefs sont conduits en haut et en dehors, en passant, l’un en avant, l’autre en arrière, et viennent se croiser au-dessus de la partie moyenne de la crête iliaque du même côté. Le chef antérieur longe parallèlement l’arcade crurale, en passant quelques centimètres plus haut, et, dans son trajet, comprime une bande roulée ou une pelote qu’on a eu soin de placer exactementsur le trajet de l’artère iliaque externe, interrompant ainsi le cours du sang dans la partie antérieure de la cuisse. Le chef postérieur croise la grande échancrure sciatique, comprime à ce niveau les branches de l'artère iliaque interne, et prévient l’hémorrhagie de ce côté.

Lesdeux extrémités de la bande sont solidement maintenus au-dessus de la partie moyenne dela crête iliaque par un aide, ou au moyen d’une bande ordinaire qui passe sur l'épaule du côté opposé; mais rien ne vaut la main d’un aide expérimenté. Il est prudent de fixer le chef antérieur à la pelote qui comprime l’iliaque externe, à l’aide d’une forte épingle. De même,pour empêcher la bande élastique de glisser par-dessus la tubérosité de l’ischion, on pourrait la fixer avec un lacs de fil qu’on maintiendrait derrière le sacrum.

Ainsi placé, le bandage n’entrave aucunement les manœuvres du chirurgien : en effet, le grand trochanter reste largement à découvert; en dedans, le champ est libre jusqu’au périnée; en dehors et en arrière, juqu’à la crête iliaque. Jordan Lloyd a employé deux fois ce pro-

(1) The Lancet, 26 mai 1883.

OO

cédé hémostatique avec un plein succès, et deux de ses collègues, Bennett May et Spofforth, qui l'ont mis en pratique à son instigation, n’ont eu qu’à se louer de son emploi. La perte de sang a toujours été minime. Il est vrai qu’ils avaient adopté le procédé opératoire de M. Furneaux-Jordan, dans lequel l’incision circulaire des parties molles se fait à un niveau très-bas, ce qui laisse toute liberté d’allure à l'opérateur, malgré la présence de la bande élastique.

Pour être définitivement jugé, ce procédé demande encore la sanction de l’expérience ; mais on voit déjà qu’il est malaisé d'appliquer convenablement la bande élastique, et surtout de la maintenir exactement en place.

De plus, son efficacité nous paraît contestable; sans doute, la partie antérieure de la cuisse pourra être ischémiée, si l’on place, comme Lloyd, le globe d’une bande sur l’iliaque externe. Mais les vaisseaux de la région fessière? Outre que la profondeur de leur situation réclame une constriction énergique, dès que la tête du fémur sera sortie de sa cavité il n’y aura plus de plan résistant contre lequel ils puissent être comprimés, et l’hémorrhagie sera à craindre.

Nous venons de parcourir rapidement la série des divers procédés préconisés en vue de l’hémostase préliminaire. Les procédés d’acupressure élastique de J. Spence, Poncet, Trendelenburg, pourraient peut-être rentrer dans cette catégorie; mais, comme ils se rattachent aussi bien à l’hémostase opératoire, nous aimons mieux renvoyer leur description à la seconde partie de notre travail.

On voit combien tous les moyens d’hémostase préventive sont précaires; tout en modérant, à des degrés divers, l'écoulement sanguin, pas un ne met sûrement à l’abri de Phémorrhagie, et, tout en blâämant le chirurgien qui négligerait d’en assurer le bénéfice à son malade, bien imprudent serait celui qui se reposerait sur eux avec une entière confiance. C’est donc au cours même de l’opération que le chirurgien doit pourvoir à l’hémorrhagie qui menace de se produire.