TI. — MÉTHODE DE VERNEUIL

M. Verneuil a été l’un des premiers et l’un des plus ardents à réagir contre les anciennes méthodes, où la rapidité d'exécution était la qualité maîtresse ; « contre cette chirurgie expéditive, dit Rochard, qui fait tomber les membres en trois coups de couteau, comme un bûcheron abat un arbre en trois coups de cognée. » Convaincu que la perte de sang avant ou pendant l’opération était responsable de la plupart des morts immédiates ou rapides, et persuadé, d’un autre côté, que les anciens procédés d’hémostase étaient impuissants pour maîtriser l’hémorrhagie, il se préoccupa de trouver une méthode qui lui permit avant tout d'économiser le sang de l’opéré. Il substitue le bistouri au couteau, et abandonne les procédés expéditifs pour une méthode moins rapide et moins brillante, mais plus chirurgicale. Déjà, en 1864, devantla Société de chirurgie, il pose le principe suivant, qui résume sa méthode : extirper le membre inférieur comme s’il s’agissait d’extirper une tumeur.

Il divise les chairs à petits coups, et lie successivement tous les vaisseaux qui se présentent sous le bistouri. Les paquets vasculo-nerveux se trouvent tous dans les interstices musculaires, et, après la section de chaque plan faite avec précaution, les fibres musculaires se rétractant d’elles-mêmes, laissent à découvertle paquet des vaisseaux sousjacents, qu’il coupe entre deux ligatures pour ne pas perdre une goutte de sang. Les artères intramusculaires sont liées aussitôt après leur ouverture.

M. Verneuil a définitivement adopté le procédé ovalaire antérieur ou en raquette antérieure. Cest celui qu’il recommande dans tous les cas où la nature et l’étendue des lésions le permettent.

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Voici en quels termes M. Verneuil décrit le manuel opératoire, le 30 octobre 1877, devant ses collègues de l’Académie de médecine :

« Le membre est ischémié dans sa partie inférieure autant que le permettent l’état des tissus et la nature du mal, et le chloroforme est administré.

» 4% femps. — Avec un bon bistouri à manche fixe, incision de 5 à 6 centim., partant à un travers de doigt de l’arcade crurale et descendant le long de la face antérieure de la gaîne des vaisseaux fémoraux. De la terminaison inférieure de cette incision, porter le couteau en dehors et en bas, croiser obliquement la face externe du grand trochanber près de sa base et arriver au pli fessier. Suivre ce pli transversalement, puis parvenir à la face interne de la cuisse; remonter obliquement en haut, à deux bons travers de doigt du pli génitocrural, puis en dehors, pour aller rejoindre le point de départ. Cette incision ne comprend que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On lie, chemin faisant, les vaisseaux divisés.

» 2% {emps. — Ouverture de la gaine des vaisseaux fémoraux ; dénudation et isolement de l'artère; recherche de la bifurcation, passage sous le vaisseau de deux fils : l’un supérieur, pour lier méthodiquement et soigneusement la fémorale commune au-dessus dela fémorale profonde ; l’autre, inférieur, pour lier en masse les deux branches de la bifurcation, afin de prévenir le retour du sang par les anastomoses. Section de l’artère entre les deux ligatures. Isolement et double ligature de la veine fémorale, puis section.

» 3° temps. — Section des muscles, en commençant par le côté externe ou interne ; en dedans, après avoir coupé les adducteurs superficiels, à l’union de la portion charnue avec la portion tendineuse, aller à la recherche des vaisseaux obturateurs, très-faciles à découvrir dans l’espace conjonctif qui les recèle. Lier à l’avance le paquet vasculaire, diviser le pectiné et le psoas au niveau du col du fémur, en ayant soin de lier les vaisseaux qui les traversent. En dehors, après avoir coupé le couturier et le fascia lata, on arrive au grand trochanter, et,

portant la cuisse dans l’adduction, on coupe de dedans en dehors les muscles qui s'insèrent à cette éminence.

» 4 temps. — L’articulation est ouverte en avant, etla tête du fémur est détachée de la capsule et des tendons.

» 5° temps. — Il ne reste plus qu’à couper les parties molles postérieures. On laisse pendre le membre en dehors de la table, et, faisant marcher le bistouri à petits coups, on sectionne les muscles qui s’insèrent à l’ischion. On procède lentement, de façon à pouvoir lier lischiatique et la fessière, ou tout autre vaisseau qui donne du sang. »

Le côté nouveau de la méthode de Verneuil est, d’une part, dans la recherche et la ligature des principaux vaisseaux avant de les ouvrir, et, d'autre part, dans la suppression de toute compression préventive, que ce chirurgien rejette en raison des dangers de phlébite. Que faut-il penser de cette méthode? Élle a été accueillie assez froidement à l’Académie de médecine. MM. Rochard, Maur, Perrin, Legouëst, tout en reconnaissant les avantages incontestables de ce procédé au point de vue de l’hémostase, insistent vivement sur les difficultés et la longueur de l’exécution. Rechercher les vaisseaux sans avoir pour guide des rapports anatomiques précis, n’est-ce pas s’exposer à ne pas les trouver, ou à faire des délabrements inutile pour arriver sur eux ? En tout cas, c’est compliquer et prolonger outre mesure une opération qui peut être faite plus rapidement et sans exposer à une perte de sang plus considérable.

De l’aveu même du chirurgien de la Pitié, l’opération ainsi faite dure de 20 à 25 minutes, et on peut admettre qu’entre des mains moins habiles, cette durée sera souvent doublée. Sans doute, la pratique de l’anesthésie a permis, dans les cas ordinaires, de ne plus compter avec le temps ; mais, dans une opération aussi redoutable que la désarticulation de la hanche, n’ajoutera-t-on pas de graves chances d’insuccès en prolongeant l’action opératoire, qui, en dépit du chloroforme, ne manquera pas d’épuiser la vitalité du patient, et de produire un ébranlement nerveux dont on prévoit les fâcheuses conséquences. Tous

les chirurgiens savent parfaitement que ces conditions favorisent à un haut degré le shock opératoire.

Et, d’un autre côté, il est permis de se demander si M. Verneuil atteint réellement le résultat qu’il a surtout en vue, l'épargne du sang. Sans doute on n’a pas d’hémorrhagie en jet, les artères principales étant coupées entre deux ligatures ; mais, comme le fait remarquer M. Le Fort, on ne peut lier, pendant la dissection, que les vaisseaux d’une certaine importance, on ne peut s'opposer à cette hémorrhagie en nappe fournie par les petites artérioles. Or, si l’on songe que l’opération ne dure jamais moins de 25 minutes et se prolonge souvent bien au delà de ce terme, on peut se demander si l’hémorrhagie par les très-petits vaisseaux ne compensera pas l’avantage de la ligature immédiate ou préalable des artérioles un peu volumineuses.

Une autre objection qu’on n’a pas manqué de faire, c’est l’irrégularité de la plaie obtenue par ce procédé; on comprend sans peine que cette dissection lente et laborieuse, au moyen d’un bistouri qui agit par petits coups, doit taillader les muscles et donner une surface traumatique anfractueuse, seulement faite pour le pansement ouvert qu'a adopté M. Verneuil, mais qui est rejeté par la plupart des chirurglens.

. À l’époque de sa communication à l’Académie de médecine, M. Verneuil avait pratiqué quatre fois la désarticulation de la hanche, pour affections chroniques, avec un seul succès. Depuis qu’il a adopté définitivement le procédé en raquette antérieure et le pansement ouvert, il a pratiqué trois nouvelles opérations de ce genre avec un seul insuccès, et encore s’agissait-il d’une désarticulation traumatiqne.

M. Verneuil a eu de rares imitateurs. Rose (de Zurich), Ledentu et Gross (de Nancy), sont les seuls qui, à notre connaissance, aient mis sa méthode en pratique. Et encore le procédé de Rose diffère-t-il de celui du chirurgien français par la direction qu’il donne aux incisions (il fait l'opération à deux lambeaux), et par ce fait que le chirurgien de Zurich se contente de lier les vaisseaux à mesure qu'il les coupe, au lieu de les rechercher avant de les couper.

out

En Angleterre et en Allemagne, la méthode de Verneuil a passé complétement inaperçue.

Burscher (1) n’en parle pas dans sa thèse inaugurale, où il passe cependant en revue les procédés les plus récents de désarticulation coxo-fémorale. Il u’y est pas fait une seule allusion dans les diverses sociétés médicales d'Angleterre, où cette question a été, ces dernières années, l’objet de nombreuses discussions. (Clinical Society of London, 1880, 1883, 1885; Medico-chirurg. Society of Edinburgh, 1884.)

Le seul auteur qui en fasse mention, William Stokes(de Dublin) (2), l’apprécie en ces termes: « Je dois déclarer hardimentque la longueur de l'opération doit ajouter beaucoup à sa gravité ; mais, en vérité, il est inutile de critiquer un procédé que pas un chirurgien aujourd’hui ne songerait à employer, et, n’était la notoriété des chirurgiens qui ont préconisé cette méthode, je n’en aurais certes pas dit un mot. »

Malgré la gravité des objections qu’on lui oppose, la méthode de Verneuil est loin d’être sans valeur ; elle offre des garanties contre l’hémorrhagie, et constitue un sérieux progrès contre les méthodes anciennes. Mais les difficultés de son exécution l’empêcheront de se généraliser ; elle doit céder le pas à de nouveaux procédés, qui à une grande facilité d'exécution unissent une sécurité beaucoup plus grande: an point de vue de l’hémostase.

Nous croyons devoir consacrer ici quelques lignes à la description du procédé que préconise M. Farabeuf (3), simple modification de celui de M. Verneuil, Comme ce dernier, M. Farabeuf est partisan des méthodes lentes, et le meilleur procédé lui paraît être aussi la raquette antérieure, qui donne plus de facilité pour la désarticulation.

Il fait la ligature préalable des vaisseaux fémoraux; mais, reconnaissant que la recherche des artères, comme le fait Verneuil, n’est pas à

(1) Burscher, thèse de Berlin, 1882.

(2) The Dublin Journal of medic. sciences, avril 1882. (3) Société dechirurgre, 6 mars 1878.

190 = la portée de tous, il conseille, q'and on est arrivé sur le fémur au moyen de l'incision antérieure, de séparer les muscles de l’os avec un détache-tendons, de raser l’os, d’énucléer, en quelque sorte, l’extrémité supérieure du fémur ; c’est une sorte de désarticulation parostale. De cette façon, on n’intéresse que les dernières ramificationsdes

branches artérielles de la fesse, et on maîtrise ainsi facilement l’hémorrhag'ie.