II. — MÉTHODE CIRCULAIRE A FENTE EXTERNE OU RAQUETTE EXTERNE MODIFIÉE

Proposée par Ravaton dès 1768, la méthode circulaire a été employée depuis par une foule de chirurgiens, Alanson, Abernethy, Sanson, Cornuau, Græfe, etc. Mais ce n’est que de nos jours que, préoccupés de l’épargne du sang, les chirurgiens ont su en tirer parti, et, en introduisant quelques modifications dans le manuel opératoire, lui donner une valeur réelle au point de vue de l’hémostase. Nous décrirons successivement:

1° L’opération dédoublée de Pitha, Esmarch, Volkmann; ?° Le procédé de M. Furneaux-Jordan ; 3° Le procédé d’amputation sous-périostée d’Ollier.

4° Désarticulation par la méthode circulaire dédoublée. — Ce procédé, employé par Esmarch (1), R. Volkmann, en Allemagne, par Bradfort en Amérique, consiste d’abord à pratiquer l’amputation à la partie supérieure de la cuisse, puis la désarticulation.

a). — ischémie artificielle du membre à l’aide de la bande élastique, et constriction avec le tube élastique à la racine de la cuisse.

b). — Division circulaire jusqu’à l'os de toutes les parties molles, à 0,12 centim. au-dessous du grand trochanter. L’os est ensuite scié.

(1) Esmarch, op. cit.

2 JAUtR c). — Ligature au catgut des vaisseaux, artères et veines.

d). — Si l’on n’a pu reccarir à l’exsanguification artificielle, dit Esmarch, il est prudent, avant de diviser circulairement les chairs, de mettre à nu, par une incision longitudinale, l’artère et la veine dans le triangle iléo-fémoral, de les serrer sur deux points avec des pinces à verrou, entre lesquelles on les coupe; on lie les bouts inférieurs, et les supérieurs sont attirés en haut, jusqu’à ce que l'opération soit ter-

minée.

e). — Lorsque, après l'enlèvement du tube de caoutchouc, toute hémorrhagie a cessé, un grand couteau est enfoncé perpendiculairement à 5 centim. au-dessus du grand trochanter, sur la tête du fémur, pour descendre de là, en passant sur le milieu du grand trochanter, jusque sur l’incision circulaire, en divisant toute l’épaisseur des parties molles.

f). — L'opérateur saisit avec un fort davier, au milieu du moignon, l'extrémité de l’os, fait écarter par des aïdes les bords de l’incision verticale, et décolle tout autour le périoste avec une rugine, jusqu’à ce qu’il arrive sur de solides insertions musculaires, qu’on sépare de l’os avec un fort couteau.

g). — Quand on a de la sorte isolé l’os jusqu’à la capsule articulaire, celle-ci est ouverte par une incision transversale, et on désarticule la tête du fémur. Dans ce temps de l’opération, l’hémorrhagie est d’ordinaire insignifiante.

Ce procédé donne beaucoup de facilité à l’opérateur pour faire l’hé mostase définitive de la surface inférieure d’amputation.

Il a êté employé en Angleterre par le professeur Annandale, par John Duncan, G. Miller (1). Toutefois Miller fait remarquer que la section du fémur à la partie supérieure a l'inconvénient de priver

(1) Medico-chrurg. Socrety of Edinburgh, 5 mars 1884.

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l'opérateur d’un bras de levier pour la désarticulation, qui offre parfois de grandes difficultés avec l’incision externe.

2° Procédé de M. Furneaux-Jordan.— M. Jordan commence par l’incision externe, désarticule, et ne pratique l’incision circulaire qu’en dernier lieu. Ce procédé, qu’il a décrit comme nouvean en 1879 (1), avait sans doute été employé avant cette époque ; il y a cependant un côté nouveau dans le procédé du chirurgien anglais, c’est le niveau où porte l’incision circuiaire. Voici le manuel opératoire :

1° Incision longitudinale le long du bord externe du fémur, s’éten dant de quelques centimètres au-dessus du grand trochanter jusque vers la partie moyenne de la cuisse. Cette incision, comprenant toute Pépaisseur des parties molles, permet d'arriver sur Ja tête du fémur sans intéresser aucun vaisseau important, à condition toutefois de ne as remonter trop haut au-dessus du grand trochanter, où l’on risquerait d'ouvrir une branche de la fessière.

2 Après avoir incisé la capsule articulaire, on désarticule la tête de l’os, en se servant comme bras de levier du fémur, que l’on porte dans Pabduction et la rotation en dehors. On coupe le ligament rond, puis on détache l’os de ses insertions musculaires. Si l’on a soin de raser le périoste avec un détache-tendons, et de ne couper les muscles qu’au niveau de leurs insertions sur le fémur, on se rend aisément maître de l’hémorrhagie, à l’aide de quelques ligatures et de liquides hémostatiques.

3° Une fois la partie supérieure du corps de l’os libre de ses attaches, l'opération se réduit à une amputation circulaire de Ja cuisse. Jordan savait parfaitement que tout le danger de l’hémorrhagie vient des branches de l’hypogastrique ; aussi conseille-t-il de faire l’incision circulaire le plus bas possible, à quelques centimètres à peine au-dessus du milieu de la cuisse. À ce niveau, on ne trouve que de fines artérioles, les derniers ramuscules de la fessière, de l’ischiatique et de

(1) The Lancet, 1879.

l'obturatrice, qui se sont épuisées dans les masses musculaires de la fesse. Quant à l’artère fémorale, il est facile de la comprimer et de la lier aussitôt après l’incision circulaire, ou de la couper entre deux ligatures.

Sous le nom de méthode de Jordan, ce procédé est entré dans la pratique des chirurgiens anglais, qui Pont combiné le plus souvent avec l'emploi du levier de Davy. Quelques-uns y ont apporté de légères modifications. C’est ainsi que Roderick Maclaren (d'Édimbourg) (1) trouve à la fois plus commode et plus expéditif de commencer par l’incision circulaire sans scier le fémur, et de désatticuler en dernier lieu, quand on a complétement arrêté tout écoulement de sang. Les résultats donnés par ce procédé opératoire sont des plus satisfaisants. Sur 25 cas de désarticulations pathologiques réunis par le D' Maclaren et communiqués à la Medico-chirurgical Society of Edinburgh, le 5 mars 1884, ce chirurgien a noté seulement 6 décès, soit une mortalité de 24 0/0.

Plus récemment encore, Lewis Marshall (de Nottingham) (2), rapporte six nouveaux cas où il a employé ce procédé, concurremment avec la bande d’Esmarch etle levier de Davy, sur des enfants de trois à opze ans; un seul des patients est mort d’hémorrhagie opératoire.

La méthode de F. Jordan n’est pas aussi nouvelle que le prétend son auteur, elle avait été déjà décrite sur le continent. Le procédé indiqué par Guyon en 1878(3), et employé par lui depuis plusieurs années déjà, ressemble étrangement à celui du chirurgien anglais.

«J'abaissais une incision perpendiculaire commençant au milieu de l’espace qui sépare la crête iliaque du grand trochanter, de manière à passer en plein centre de cette apophyse..……. Je séparais, en rasant le fémur, les insertions musculaires ; je dénudais le corps de l’os dans son tiers supérieur... Je procédais, dès lors, à la désarticulation

(1) £'dinburgh medic. Journal, p. 992, 1884.

(2) British med. journ., 18 avril 1885.

(3) Société de chirurgie, 6 février 1878.

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fucision circulaire de la peau, ligature de la fémorale...….…. La section des muscles était alors achevée rapidement à plein tranchant.»

C'est en ces termes que s’exprimait M. Guyon devant la Société de chirurgie en 1878. Il faisait remarquer que, de la sorte, on ne coupait que les dernières divisions des artères de la fesse.

On le voit, M. Furneaux-Jordan s’est inspiré des mêmes idées que M. Guyon, et son procédé paraît calqué sur celui du chirurgien français.

À la même époque, M. Maurice Perrin fit connaître à ses collègues de la Société de chirurgie un procédé analogue, qu'il emploie depuis plus de vingt ans au Val-de-Grâce. C’est toujours le procédé en raquette externe, basé sur le même principe : détacher les muscles près de leurs insertions, énucléer l’extrémité supérieure du fémur, dans le but de respecter les grosses branches de lPohturairice de la fessière et de l’ischiatique.

Pour en revenir au procédé de Jordan, disons qu'à côté d'avantages hémostatiques qu’on ne saurait lui contester, on lui a reproché de prolonger l'opération et de donner an moignon difforme, peu apte à l'application d’un appareil prothétique. La première objection n’est pas sans fondement ; Roderick Maclaren (1) a pu se convaincre, par des expériences sur le cadavre, que le manuel opératoire était en effet plus long que dans la méthode à lambeau, probablement à cause de la difficulté de la désarticulation par la fente externe. Quant à la difformité du moignon, résultant de l’exubérance des parties molles, elle ne serait que temporaire, les masses musculaires ne tardant pas à se rétracter. Au reste, il serait imprudent d'appliquer ce procédé dans les cas de tumeur maligne, alors qu'on doit enlever le plus possible de parties molles, afin de se mettre en garde contre la récidive.

3° Désarticulation sous-périostée. — Nous croyons devoir consacrer ici quelques lignes à un dernier procédé, préconisé surtout au

(1) Edinburgh medic. Journ., p.992, 1884.

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point de vue de l’hémostase, la désarticulation sous-périostée décrite par Ollier (de Lyon}{1), et pratiquée pour la première fois 'en 1881, par James Shuter (2), à l'hôpital St-Bartholomew, de Londres; avec plein succès du reste. On arrive sur la tête du fémur an moyen d’une incision longitudinale passant par le grand trochanter, le seul point par lequel l'articulation soit accessible, saus intéresser de vaisseau important. On détache l'insertion de la capsule sur le col du fémur, et, avec une rugine, on décolle le périoste dans le tiers supérieur du fémur, puis on incise circulairement les parties molles,

Ce procédé paraît avantageux au double point de vue de l’hèmostase et des conséquences de opération. On comprend sans peine que la perte de sang soit considérablement diminuée, puisqu'on ne divise que les artérioles qui s’enfoncent dans le corps de l’os, après s'être taniisées à travers le périoste.

L’aire de la plaie ne comprend que l’étendue de la gaîne périostique et la surface de section inférieure des chairs, au lieu de la surface irrégulière et accidentée, formée par l’inégale rétraction des muscles.

Nous ne ferons que mentionner les précieux avantages que présente, au point de vue de la prothèse, la possibilité d'obtenir un moignon résistant et mobile par la régénération partielle du tissu osseux ; ce résultat ne sera probablement pas rare chez les jeunes enfants. Il a été obtenu dans le cas de Shuter, où il s’agissait d’un jeune homme de dix-huit ans.

Malheureusement, outre les difficultés de son exécution et la longueur du manuel opératoire, ce procédé sera inapplicable dans les cas de lésions organiques des os; la crainte de la récidive ne permettra pas au chirurgien de laisser dans la plaie un tissu qui ne manquerait pas de reproduire la lésion primitive. Or les cas de désarticulation pour tumeur maligne des os sont assez fréquents pour restreindre singulièrement l’emploi de l’amputation sous-périostée.

(1) Aevue de chirurgie, 1K82.

(2) The Lancet, 17 février 1883.

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Nous venons de parcourir la série des divers procédés de désarticulation par la méthode circulaire modifiée, employés dans ces dernières années, ettous inspirés par une même idée: l'épargne du sang. Ils présentent tous, à divers titres, de sérieuses garanties de succès. Mais l’opération dédoublée d’Esmarch et Volkmann nous paraît devoir rallier les suffrages des chirurgiens dans la généralité des cas. C’est, sans contredit, le procédé qui assure le plus efficacement l’hémostase : la première partie de l’opération se fait complétement à sec, le tube étant en place, et c’est à peine si, dans le second temps, on doit perdre quelques gouttes de sang ; le calibre des artérioles intéressées permettra de maîtriser sans peine l’hémorrhagie.

Dans les autres procédés, au contraire, comme on commence par lincision interne, on ne peut pas laisser en place le tube d’Esmarch, et, malgré la compression digitale, la division circulaire des parties molles risquera d’occasionner une perte de sang considérable.

En résumé, la méthode de l’opération dédoublée représente un progrès considérable au point de vue de l’épargne du sang, et c’est une opération recommandable, surtout si l’on plaçait la fente en avant, ce qui faciliterait le désemboîtement du fémur.

Mais, comme le fait remarquer M. Chalot, « outre la longueur du manuel opératoire, on peut lui reprocher d’être d’une application restreinte, identifiée comme elle est avec un seul et toujours même manuel opératoire, lequel ne répond pas à tous les besoins éventuels de la clinique. » Dans les cas de tumeur de la cuisse, par exemple, le siége de la tumeur rendra souvent impossible l’application du tube élastique à la racine du membre; dans ces deux cas aussi, on sera souvent obligé, par crainte de récidive, de ne conserver qu’un lambeau cutané, ce que ne permet pas le procédé pont nous parlons. Il sera également impraticable dans la plupart des amputations pour causes traumatiques, car toute lésion traumatique nécessitant cette grave mutilation aura ‘intéressé les parties molles dans un point trop élevé pour qu'on puisse pratiquer l’incision circulaire à un niveau aussi bas que lexige ce procédé.

CG

Si l’on pratique l’incision circulaire trop près du tube élastique, il arrive qu'après la section de los, à cause de la disposition conique du haut de la cuisse, le tube glisse vers le bout du moignon, la compression des artères est incomplète, et la ligature, devant porter au niveau même où agit le tube constricteur, devient très-difficile. C’est ce qui arriva à Trendelenburg (1), en 1878: sa malade subit une perte de sang considérable. Aussi, depuis lors, ce chirurgien a-t-il renoncé à cette méthode pour adopter le procédé que nous allons décrire.