Cas certains (?) chez les animaux de laboratoire

. Il est évident a priori que chez les animaux de laboratoire la récolte de faits de T. congénitale avec lésions macroscopiques doit être très maigre ; la T. spontanée étant chez eux d'une extraordinaire rareté, on n'a occasion d'observer que des T. expérimentales ; or pour avoir des chances plus nombreuses de rencontrer des cas héréditaires, on a toujours eu soin de conférer aux animaux une T. grave, évoluant rapidement et par suite ne laissant guère de temps aux B. pour constituer des lésions visibles à l'œil nu: de plus, les femelles sont ordinairement tuberculisées en pleine gestation, ce qui réduit à un bien court espace le délai compris entre l'infection fœtale et la naissance, même dans les cas favorables où les petits ne sont pas expulsés avant terme.

Les seuls expérimentateurs qui aient obtenu des tub. congénitaux visibles sont de Renzi et Ausset.

Ezp. y (i)* <^ Cobaye pleine» inoculée sous'la peau de ia caisse avec des crachats de tuberculeux cavilaire riches en bacilles.

' L'animalmaigrit rapideipent; un nodule local se forme, puis s*abcëde, donnant issue à un pus caséeux où Ton trouve des bacilles ; mort lo 45* jour; k Tautopsie, ulcère d'inoculation ^ lésions ganglionnaires voisines, T. avancée de la raie, moins marquée du foie, discrète dans les poumons ; ulcérations nettes sur la paroi du canal thoracique, avec bacilles à ce niveau.

L'animal avail mis bas, au 42^ jour de son inoculation, deux fœtus vivants assez bien développés, chez lesquels on constata, en les sacrifiant aussitôt, delà T. hépatique. Chez Tun d'eux même, il y avail dans le foie un nodule caséenx, gros comme un petit pois (!!). Les bacilles furent trouvés au niveau de ces lésions.

Bzp. VI. — Cobaye en gestation, inoculée avec des crachats luberculeux. Elle succombe le 27® jour avec des lésions extrêmement étendues; en particulier il y a des ulcères tuberculeux au niveau du canal thoraciqueet des veines pulmonaires des deux côtés.

Cette femelle avait mis bas au 9*jour de V inoculation (sic) un fœtus mort-né paraissant à terme, qui présentait des granulations grises disséminées dans ta plupart des organes, mais particulièrementdaûs le foie et la rate. Bacilles tuberculeux.

M. AussET attache une grande importance à la constatation des lésions nlcératives du canal thoracique et des veines pulmonaires; il parait supposer que ces lésions ont facilité Tinfection fœtale en faisant pénétrer une certaine quantité de bacilles dans le torrent circulatoire. Cette hypothèse est peu vraisemblable, car les fœtus ayant été mis bas 9 et 12 jours après l'inoculation maternelle et présentant déjà des lésions tuberculeuses bien constituées, il est à peu près certain que les bacilles générateurs de ces lésions n'ont pu partir des ulcérations du canal thoracique ; il eût fallu que celles-ci existassent déjà i ou 2 jours après l'inoculation hypodermique!

Dans une 7' expérience, M. Ausset a procédé au peu autrement que dans les 2 expériences V et VI : il a laissé vivre les petits.

Exp. VU. — Deux cobayes pleines sont inoculées soitë la peau avec des cultures tuberculeuses. Elles donnent (2) simultanément Tune 3, l'autre 2 petits, qui sont immédiatement séparés de leurs mères et allailés dans des cages soigneusement stérilisées par deux femelles saines.

De ces 5 petits, 2 succombent à l'âge de 14 jours, un 3* meurt au 29*, un 4" dans le 4^^ mois, le 5" reste bien portant.

Chez tous les petits qui ont succombé, il existait des lésions tuberculeuses très manifestes de tous les organes abdominaux et thoraciques.

Les deux mères sont mortes tuberculeuses; les deux nourrices sacrifiées ont été trouvées indemnes.

Expériences sur les lapins (1896) (73). — Exp. I. — Une lapine pleine est inoculée dans la veine marginale de l'oreille avec une culture pure de

(1) Les numéros des expériences ne correspondent pas aux numéros du mémoire de AI. AussKT.

(2) Combien de temps après l'inoculation ?

T. humaine. Llle succombe au 7^ jour avec des lésions tuberculeuses généralisées, et un placenta .manifestement malade (dégénérescence épilhéliale, hémorragies capillaires, embolies mulliples).

Chez les quatre fœtus, le foie est criblé de nodules tuberculeux microscopiques, et des bacilles sont rencontrés dans tous les organes.

Exp. II. — Lapine pleine inoculée comme plus haut; meurt le il*' jour. Cinq fœtus, qui tous présentent des lésions nettes, particulièrement dans la raie el le foie : quelques ganglions mésentériques caséeuz.

Exp. m. — Lapine inoculée comme plus haut : meurt le 9« jour. Trois foetus offrent nettement de fa T. hépatique, ganglionnaire (ganglions sushépatiques) et splénique. Rien aux poumons.. Pas de lésions placentaires.

Exp. IV. — Lapine inoculée comme plus haut; succombe au 14* jour. Trois fœtus ont une T. accentuée du foie et des ganglions sus-hépaliques; mais Texamen le plus minutieux par toutes les méthodes ne décèle pas d'altérations ni de bacilles dans les autres organes.

En résumé, quatre lapines pleines, tuées en peu de jours (7 à 14) par une inoculation tuberculeuse in/?»a-»eiweizse ont communiqué la T. à tous leurs fœtus, au nombre de 15; dans chacun des cas, le foie était Torgane le plus malade ; une fois même, il était le seul organe touché. Parallèlement à cette série, une autre série de deux lapins a donné dix résultats négatifs sur dix fœtus ou lapins nouveau-nés.

Des expériences faites en inoculant des cultures tuberculeuses non plus dans les veines, mais sous lapeau^ donnent trois résultats positifs (trois lapines ayant tuberculisé douze fœtus) contre huit négatifs (huit lapines, vingt-sept fœtus).

Exp. V. — Lapine pleine inoculée sous la peau d^une cuisse avec une culture virulente de B. Elle succombe le 21^ jour avec une T. viscérale généralisée. Le 23^ jour elle avait mis bas 5 fœtus, immédiatement sacrifiés et trouvés tuberculeux (caséification des ganglions, petits tub. du foie contenant le B.).

Exp. VI. — Lapine pleine inoculée comme la précédente, succombant le ^0< jour de Tinoculalion avec une T. très avancée de tous les organes. Trois fœtus sont nés la veille de sa mort; ils présentaient des tub. caséeux dans le foie et les ganglions sus-hépatiques, quelques nodules dans les poumons, et de petites granulations grises dans les reins.

Exp. VII. — Lapine inoculée comme ci-dessus, puis mise au mâle pendant 48 heures. Elle est tuée 50 jours après Tinoculation et offre une T. assez discrète dans les ganglions, les poumons et le foie.

Un mois après la fécondation sont nés 4 fœtus. On les sacrifie et Taatopsie dénote de la T. du foie et des ganglions sus-hépatiques. Rien ailleurs.

Expériences sur le chien (1896) (73). — Une chienne est inoculée par la jugulaire externe avec une culture de T. humaine. Elle succombe au 12" jour avec une T. miliaire et de la caséiOcalion des ganglions mésentériques. Trois fœtus. Ils sont porteurs de lésions tuberculeuses peu accusées (petites granulations grises) dans le foie, la rate et les ganglions sus-hépaiiques. Des ensemencements pratiqués avec des petits cubes pris au niveau de ces granulalions permettent d*y déceler le B.

Par contre une deuxième expérience faite dans les mêmes conditions échoue : les deux fœtus sont indemnes de bacillose.

Les expériences de Ausset ne sont pas sans soulever des objections sérieuses ; elles ont abouti à des résultats qui sont en contradiction fiagrante avec ceux de tous les autres expénnientateurs ; de Renzi a eu constamment des résultats négatifs quand Tinoculation avait lieu moins de un mois avant la naissance des fœtus ; Gaertner, comme on le verra plus loin, n'a pas observé une seule fois des lésions congénitales ; quand il obtenait une bacillose héréditaire, celle-ci ne pouvait être mise en évidence que par l'inoculation de la plus grande partie des fœtus à des cobayes qu'on laissait en vie fort longtemps, et jamais toute la portée d'une lapine n'a été trouvée simultanément tuberculeuse : Sanchez Toledo, en employant une méthode moins parfaite que celle de Gaertner, a eu des résultats constamment négatifs; sans doute on pourra observer que Ausset a précisément suivi la technique de Gaertner, plus pénétrante que celle de Sanchez ; aussi ses résultats négatifs ont-ils plus de valeur que ceux de Sanchez, mais ses résultats positifs (et ce sont ceux-ci qui sont en cause en ce moment) n'eussent pu échapper à Sancbez Toledo, puisque dans tous les cas il s'agissait de lésions bien nettes constatables à l'autopsie, que le foie était farci de tub. ; or Sanchez inoculait la presque totalité de cet organe. Il ne serait pas difficile de multiplier ces exemples (voir plus loin, p. 136) : en un mot, Ausset, en se plaçant dans les mêmes conditions que les autres chercheurs, a obtenu des résultats exactement inverses ; pourquoi ces différences?

On ferait volontiers bon marché de cette objection, si les expériences de Ausset se présentaient entourées de garanties sérieuses de rigueur expérimentale, de minutie opératoire et de description consciencieuse ; mais il n'en est rien : elles sont relatées avec une pauvreté de détails qui les rend d'autant plus suspectes que l'évolution des T. observées par lui est bien faite pour nous surpendre ; ainsi dans un cas, en douze jours au maximum, il s'était formé un tub. caséeux gros comme un pois; chez d'autres cobayes il s'était fait en moins de quinze jours des nodules caséeux dans les foies des fœtus ; une lapine, inoculée dans les veines, mit bas au bout de onze jours des petits dont les ganglions mésentériques étaient caséeux. Une chienne inoculée dans la jugulaire et morte au douzième jour, avait déjà de la caséification des ganglions mésentériques I Par conséquent ces expériences ne doivent être acceptées que sous réserve de contrôle et ne peuvent dès maintenant entrer en ligne dans la discussion. Du reste, fussent-elles exactes, elles n'auraient pas de portée au point de vue de la solution du problème de l'hérédo-contagion tuberculeuse chez l'homme.

— iOi —

A loule pressioQ exercée légèremenl sur la masse de la tumeur» on faisait sourdre un pus très dense d'un grand nombre de petits pertuis occupant les interstices de séparation interganglionnaires ; quand on cessait la pression, quelques-uns de ces pertuis restaient béants, d'autres se fermaient; Beiii s^assura qu'il avait affaire là au système de la veine porle ; il put suivre assez bien les trajets des veines, découvrir au milieu de la masse de la tumeur leurs divisions et acquérir la certitude que deux espèces d'altérations anatomiques dominaient : une phlébite suppurative généralisée à tous les rameaux et une périphlébite localisée à certains points.

En sectionnant la veine porte près du hile du foie, et en examinant ses ramifications inlra-hépatiques, Berti trouva le vaisseau dilaté et plein d*uii pus épais.

La portion supérieure de la veine ombilicale était pleine de pus sur une cei'taine longueur.

Le système cave, y compris les veines sus-hépatiques, était rempli de sang noir.>'

Les ganglions médiastinaux présentaient des lésions semblables à celles du médiastin, mais en proportion bien moindre, et il en était de même pour quelques ganglions des aines et du cou.

EUen d'anormal dans les poumons, le cœur, le (hymus, le cerveau.

Infarctus uratiques des pyramides de Malpighi.

L'intestin n'offre pas de signes macroscopiques de T.

Le diagnostic fut T. primitive des ganglions mésentériques et péritonite tuberculeuse consécutive; les lésions étaient si avancées qu'on ne pouvait, étant donné l'âge de l'enfant, les attribuer à autre chose qu'à une T. congénitale.

Toutes les vraisemblances sont au contraire pour une fiftlébiie suppurée de la veine ombilicale suivie de péritonite purulente ; il n'y a aucune espèce de raison d'incriminer la T. pour l'abcès fessier non plus que pour les lésions abdominales.

Cas de Bayersdôrfer (1892) (97). — Chez un veau abattu à U Jours, on trouva dans le foie de nombreux foyers tuberculeux récents, de la grosseur, d'un grain de millet à celle d'un pois. Les ganglions du hile du foie et les ganglions bronchiques étaient hypertrophiés et renfermaient des noyaux purulents gros comme une tête d'épingle. Les ganglions mésentériques étaient notablement augmentés de volume.

Bayersdôrfer admet qu'il s'est trouvé en présence d'une infection intra-utérine, par la raison que les lésions tuberculeuses demandent de quatre à six semaines pour devenir microscopiquement constatables., Mais il n'est pas du tout prouvé que les noyaux hépatiques et ganglionnaires de ce veau nouveau-né fussent vraiment tuberculeux ; il manque la démonstration bactériologique et histologique ; bien plus, comme le fait observer Jodne, l'état purulent des nodules ganglionnaires plaide contre l'hypothèse de T., et permet de penser plutôt à un processus embolique consécutif à une omphalo-phlébite purulente.

. Les vétérinaires insistent tous^ eux aussi^ sur l'extraordinaire rareté de la T. à la naissance \ dès 1872, M. Chauveau à inontré, contrairement à Topinion courante de Tépoque, combien cette rareté est grande, ce qui a été confirmé depuis par tous les inspecteurs d^abattoirs : les statistiques officielles n'indiquent qu'un chiffre insignifiant de veaux de lait tuberculeux, et encore faut-il tenir compte de ce fait (Nocard), que la plupart des veaux abattus ont de 6 semaines à 2 mois, que par suite la possibilité d'une infection extra-utérine ne peut être écartée.

Je ne reproduirai pas ces statistiques ; il suffit d'en retenir Findication générale; quant aux chiffres exacts, ils n'apportent dans la discussion qu'une rigueur apparente et trompeuse, comme d'ailleurs toutes les statistiques en général, qui englobent nécessairement des faits très dissemblables ; beaucoup, la plupart même de ces faits sont observés superficiellement. Quand par exemple on voit Leclerc, de Lyon, ne trouver que 5 veaux tuberculeux sur plus de 400 000 qu'il a vu sacrifier à l'abattoir, il est bien clair que ce chiffre de 5 T. n'est que très approximatif, caf* on n'a pas pu examiner minutieusement les 400 000 veaux abattus; seules les T. étendues ont attiré l'attention. Les recherches personnelles portant sur un nombre relativement minime de cas étudiés à fond, ont à ce point de vue une bien plus grande importance que les chiffres officiels. Il n'est pas inutile de rappeler à ce point de vue le travail de Chauveau et d'en rapprocher celui de Klepp.

« J'ai consacré, dit Chauveau (116), beaucoup de temps et beaucoup de peine à l'examen des viscères de centaines de veaux pris au hasard dans plusieurs abattoirs, et je n'ai réussi, je crois, qu'une seule fois à rencontrer une trace de vraie lésion tuberculeuse. La quasi-unanimité de ces résultats négatifs faisait un contraste frappant avec la fréquence des cas de T. constatée chez les bovidés adultes et plus particulièrement chez les vieilles vaches. Or parmi ces veaux une notable quantité provenaient certainement de vaches ultra-tuberculeuses, étant données les habitudes des maisons où l'abatage avait lieu. »

Klepp (70 et 74), étonné du contraste entre la rareté de la T.

congénitale du veau et la fréquence de la T. utérine de la vache, s'est mis à couper systématiquement les^ganglions porte de tous les veaux nouveau-nés amenés à Kiel, et il a pu se convaincre que la T. y est bien moins exceptionnelle qu'on ne le prétend. D'octobre 1887 à décembre 1895, donc en 8 ans 1/4, on n'avait trouvé à Kiel que 9 veaux nouveau-nés tuberculeux ; or en 5 mois (janvier à mai 96) Klepp en a rassemblé 26 sur un nombre total de 4068 veaux âgés de 1 jour environ, et en octobre 1896 il en a encore rencontré 10 sur 847 : les pourcentages de Klepp sont de 0,64 p. 100 et 1,18 p. 100, alors que la statistique ministérielle établie à la même époque pour les abattoirs prussiens indique une proportion de 0,05 p. 100. N'est-il pas évident que la différence considérable dans les résultats obtenus tient à la manière défectueuse dont sont faites les recherches? On se contente habi* tuellement d'examiner plus ou moins superficiellement le foie et les poumons ; cela ne suffit pas. Néanmoins les constatations de Klepp ne sauraient ébranler la fermeté des conclusions auxquelles sont arrivés tous les autres vétérinaires, attendu, comme on le verra plus loin, que ces conclusions sont confirmées par les études entreprises sur les veaux à Taide de la tuberculine,

II. — La rareté de la T. dans les autopsies de nouveau-nés acquiert une signification plus grande encore quand on s^ adresse uniquement aux enfants de tuberculeux. Or Rayer (1) (1843) a examiné pendant 20 ans les poumons d'un assez grand nombre de fœtus et d'enfants nouveau-nés issus de phtisiques et n'a jamais trouvé de tub. dans ces organes pas plus que dans les poumons de plusieurs fœtus de vaches atteintes de pommelière.

Walther(1889) (19j, malgré de nombreuses autopsies de fœtus et de nouveau-nés de vaches tuberculeuses, n'a jamais rencontré chez eux un seul cas de T. Kocrel et Lungwitz (1894) (131) ont recherché en vain la T. chez plus de 200 fœtus trouvés dans la matrice de vaches atteintes de pommelière ; puis tout à coup ils sont tombés sur une série heureuse et en quelques semaines ont pu découvrir 2 fœtus dûment tuberculisés. Ernst (1896) (118), au

(1) Cité par Straus (15).

cours d expériences sur la T. du lait, a recueilli 19 veaux nés de vaches tuberculeuses; tous abattus à 6 jours ont été reconnus absolument indemnes de T. Koch déclare formellement qu'il n'a jamais vu ses femelles de cobaye tuberculeuses transmettre la maladie à leurs petits. Gaertner n'a pas vu une seule fois une femelle cobaye tuberculeuse donner naissance à des petits ayant de la T. macroscopique. Maffdcci a fait de nombreuses expériences sur les lapins (1), sans obtenir de tub. chez les fœtus ou chez les nouveau-nés. Max Wolff (1886) (108) a tuberculisé des lapines et des cobayes avant et après la fécondation ; des fœtus obtenus, aucun n'était macroscopiquement tuberculeux alors même que les mères présentaient une T. miliaire très étendue. Baumgarten déclare, en 1892 (174), que jusqu'alors il n'a pas réussi à mettre en évidence la T. dans les organes des embryons ou des nouveau-nés fournis par des lapins infectés de T.

Les observations suivantes méritent également d'être rapportées :

Cas de Heller (1883) (104). — Une femme étant morte au terme de sa grossesse avec une T. généralisée superposée à une T. caséeuse de l'uretère gauche et de la muqueuse utérine, avec richesse extraordinaire de tous les organes en B. et B. dans le sang, le fœtus contenu daus Tutérus fut trouvé absolument normal et la recherche des B. fut négative.

Cas de Weichselbaum (i884) (103). — T. miliaire aigué de la mère sans T. macroscopique du fœtus^ sans T. placentaire^ malgré Vexistence d'une phlébite tuberculeuse au niveau de Vinserlion du placenta et d'une T. utànne.

Une iiile de 25 ans entre & Thôpital pour une T. à évolution rapide ; 1 mots après, elle avorte d'un fœtus de 4 mots environ et meurt au bout de 6 jours.

Autopsie de la mère. — T. miliaire aigué, ayant eu pour point de départ une phlébite tuberculeuse (avec nombreux B.) au niveau de Vinsertion du placenta. Cette phlébite résultait d'une T. des deux trompes et de Vutérus; à Tendroil où s'insérait le placenta, Tutérus présentait des foyers caséeux gros comme un pois; ce sont ces foyers utérins qui, en déversant leur contenu bacillaire & Tintérieur des veines utérines, avaient déterminé la phlébite et rinfeclion générale consécutive.

Autopsie du fœtus. — 11 n'y avait de T. miliaire ni dans les cotylédons du placenta, ni dans les membranes de l'œuf, ni dans les organes du fœtus.

Remarque. — Dans 4 préparations faites avec des caillots pris dans le cœur de la mère, Weichselbaum a pu colorer des B.

(1) Voir plus loin, p. 142.

Kuss. B

reusement la plupart des descriptions sont si écourtées qu'elles perdent une grande partie de leur intérêt, et si Ton se borne à étudier celles qui sont complètes, on se trouve en présence d'un trop petit nombre de cas pour tirer dès maintenant des conclusions définitives; seules quelques indications générales peuvent être obtenues actuellement.

I. — Lorsque les B. sont apportés au fœtus par le courant de la veine ombilicale, ils ont d'assez grandes chances d'arriver au foie, puisque le canal d'Aranzi ne dérive vers le cœur qu'une partie de la masse sanguine venant du placenta. S'ils ne traversent pas le parenchyme hépatique dès leur première entrée dans l'organisme fœtal, au moins est-il probable qu'ils le traverseront à l'une quelconque des révolutions cardiaques ultérieures, les expériences de Gaertner et de Nocard ayant démontré que les B. du sang, avant de se fixer, parcourent un assez grand nombre de fois le cercle circulatoire et par suite sont ramenés très souvent dans la veine ombilicale.

Le tissu hépatique étant, comme on sait, un terrain particulièrement favorable au développement des tub., les B. qui sont forcés de traverser toute l'épaisseur du viscère vont très probablement y coloniser, de sorte qu'à l'autopsie de fœtus tuberculeux, on doit trouver fréquemment dans le foie des localisations tuberculeuses anciennes. Cette hypothèse est si naturelle et si vraisemblable qu'elle a été émise par la plupart des auteurs modernes qui ont écrit sur la question ; reste à savoir si elle est confirmée par les faits.

On doit à ce point de vue ne pas séparer la T. des ganglions du hile du foie de la T. du parenchyme hépatique, l'une est fonction de l'autre, et comme il arrive souvent dans le jeune âge, où les réactions ganglionnaires sont si intenses, l'adénopathie peut être prédominante en étendue et en volume, alors que la lésion viscérale de même date est restée de dimensions minimes. Une intéressante observation de Schmoul et Kockel, qui sera détaillée plus loin, permet de saisir sur le fait l'étiologie de la T. des ganglions du foie; Tautopsie d'un fœtus né d'une femme atteinte de granulie avait donné un résultat négatif au point de

vue de rexistence Je lésions tuberculeuses: mais comme le placenta était nettement tuberculeux, Tétude approfondie des organes fœtaux fut faite au microscope et permit de trouver des B. dans le foie et dans un ganglion du pédicule hépatique, tous les autres viscères en paraissant dépourvus; dans le foie, la plupart des B. étaient situés dans des capillaires goi^és de sang; quelques-uns cependant étaient extra>vasculaires et se trouvaient dans les fentes intermédiaires entre les parois des vaisseaux et les cellules hépatiques ; il n'est pas douteux que rinfection ganglionnaire n'ait été la conséquence de Tinfection hépatique; aucun autre mécanisme ne saurait être invoqué; tout se bornait à Texistence des B. dans le foie et dans le ganglion, ces oi^anes n'ayant pas encore eu le temps de réagir : si le fœtus avait vécu plus longtemps, il se serait constitué d*une part une adénoputhie tuberculeuse facile à voir, puisque même à ce stade initial Texistence du ganglion sur le ligament hépato-duodénal avait appelé l'attention, d'autre part un ou plusieurs tub. hépatiques, que seule peut-être une étude histologique du foie eût permis de trouver (l'expérience de tous les jours nous apprend combien facilement on passe à côté d'une T. hépatique quand on néglige l'emploi du microscope).

Cette remarque préliminaire n'était pas superflue, Bauugarten, dans une note de son Jahresbericht de 1894, ayant prétendu que l'existence d'une T. fœtale des ganglions du bile du foie ne veut pas dire le moins du monde que l'infection ait eu lieu par la voie ombilicale, les B. amenés par cette voie pouvant s'arrêter dans le foie qui est sur leur passage, mais non dans les ganglions du foie : si donc on constate une T. localisée au pédicule hépatique on peut fort bien, selon Baumgarten, admettre une T. conceptionnelle: tout démontre, au contraire, que dans ce cas la contagion intra-utérine est la seule hypothèse plausible.

Si maintenant on totalise les cas où la T. hépatique parencbymateuse ou ganglionnaire a été rencontrée chez le fœtus à titre de localisation unique ou de localisation manifestement plus ancienne, on s'aperçoit que le nombre absolu, dans l'espèce humaine en est peu considérable ; cette localisation existait dans

rassemblé en peu de mois 36 T. fœtales ; la T. siégeait à peu près constamment dans les ganglions du pédicule hépatique, le foie étant ou non concurremment malade; dans un certain nombre de cas, on trouvait, en plus, de la T. des ganglions bronchiques ou interbronchiques ou de la T. d'autres organes ou ganglions. Dans les 20 observations des autres vétérinaires utilisables pour Tétude des formes de la maladie, la T. prédominait au niveau du foie ou des ganglions dans la moitié des cas. Ghauveau (cas n*^ 2), Nocard, Bûcher ont trouvé des lésions tuberculeuses localisées au foie et aux ganglions correspondants, Csoror des lésions limitées aux seuls ganglions du pédicule hépatique. Dans les obs. de Malvoz et Brouvier (n** 1 et 2), de Bang (n*" 7, 8, 9), deKocKELCtLoNGwiTz (n"l), la localisation hépato-ganglionnairc était accompagnée de lésions tuberculeuses de même date ou de date plus récente dans les ganglions médiastinaux, et de plus (cas n"" 8 de Bang) dans la rate ou (cas n"". 1 de Kockel et Lungwitz) dans les ganglions mésentériques et lombaires. Dans le cas n^ i de Bang, le foie paraissait normal et les ganglions du hile renfermaient des foyers caséo-crétacés, maislesautres organes n'ont pas été examinés. Dans le cas de JohneIc foie et le poumon étaient tuberculisés ainsi que leurs ganglions, mais les lésions étaient plus marquées dans Tabdomen que dans le thorax.

II. — Une série d'autres faits démontre que l'organisme fœtal peut être infecté par les B. sans que le foie soit malade à l'origine, ce qui se comprend aisément, les germes pathogènes ayant suivi dans ces cas la voie du canal veineux d'Âranzi pour être lancés ensuite par la contraction cardiaque dans la grande circulation. Si les B. sont nombreux, ils créent alors des tub. dans la majorité des organes; s'ils sont peu abondants, ils se localisent dans les tissus qui, pour une cause ou pour une autre, généralement impossible à définir, sont plus aptes à leur développement.

Dans la première hypothèse, on est en présence à l'autopsie d une granulie généralisée ou discrète, cas de Jacobj, Lehmann, YvAN HoNL, chez l'homme, Bang (n° 3), Falk, Ruser, Kockel et Lungwitz (n* 2), chez le veau. 11 faut y joindre probablement les cas incomplets de Sabouraud (le foie et la rate seuls examinés

3^ Granulies discrètes atteignant le foie, la rate et le poumon, ce dernier d'une manière insignifiante. Cas de Jacobi, Honl, Ausset (cas n* 1).

4" 7*. très marquée du foie et des ganglions hépatiques médiastinaux et bronchiques : quelques tub. disséminés dans les poumons. Cas de Johne, de Bang (cas n** 2), de Ouslinoff.

Dans tous ces cas les lésions pulmonaires sont manifestement dMmportance moindre que celles des autres organes et ne les ont certainement pas précédées.

Restent quelques observations dont Texamen superficiel pourrait faire croire à une T. fœtale primitivement pulmonaire : Obs. de Bertit Il existait des cavernules à la base droite, sans adénopathie bien considérable; mais Tautopsie est extrêmement incomplète, les poumons seuls semblent avoir été examinés; il est donc probable que les viscères abdominaux étaient eux aussi atteints de T. caséeuse : d'ailleurs Tétat avancé des lésions pulmonaires doit surprendre d'autant moins que Tenfant avait vécu pendant 9 jours.

Obs. de fiindfleischl Chez un enfant de 8 jours l'auteur a noté une pneumonie caséeuse, mais en même temps il a rencontré un gros noyau caséeux hépatique ; l'état des ganglions n'est pas noté; donc ici la T. du foie était au moins aussi avancée que la T. pulmonaire : comme dans l'obs. de Berti, l'enfant avait respiré quelque temps, ce qui a dû être une cause d'aggravation et d'extension des lésions pulmonaires fœtales.

Obs. de Chauveau7 La petite lésion pulmonaire, qui du reste ne relevait pas certainement de la T., était très peu avancée en évolution, peut-être postérieure en date à celle du ganglion bronchique voisin, et en tous cas, même en admettant que l'examen des viscères abdominaux ait été fait, ce qui n'est pas sûr, des tub. spléniques, rénaux, hépatiques aussi jeunes auraient très probablement passé inaperçus.

Obs. de Bang (cas n** 5) ? Dans un morceau du poumon se trouvaient quelques noyaux caséeux à B. Or les autres organes n'ont pas été examinés et le veau avait déjà de 2 à 3 semaines I

Ohs. de Demne (cas douteux n* 2)? La phtisie pulmonaire mortelle observée par Demne en 1883 chez un enfant de un mois n'est pas sûrement d'origine congénitale, et le cas est trop incomplet pour autoriser la moindre conclusion.

Cas de Bàrlundt La T. pulmonaire semble bien avoir existé chez deux veaux nouveau-nés, mais comme l'état des organes thoraciques

Ces deux séries d'expériences ont été considérées par la plupart des auteurs comme peu démonstratives; Firket, Straus, BAUMGÂRTbiN lui-mème d'ordinaire si peu sévère pour les obs. en faveur de TH. P. de la T., élevèrent des réserves sur la validité des résultats positifs obtenus ; il sembla tout à fait surprenant que Landouzy et Martin eussent réussi d'emblée des expériences qui échouèrent entre les mains de presque tous ceux qui cherchèrent à les contrôler depuis, en opérant sur une échelle beaucoup plus vaste (1) ; Straus (15, p. 545) a fait observer de plus que « ces recherches remontent à une époque où Hip. Martin obtenait aussi des résultats positifs dans la moitié des cas, en inoculant dans le péritoine des cobayes 1 ce. de lait acheté au hasard chez les marchands de Paris ; des réussites si constantes et si terrifiantes devaient bien faire soupçonner quelque infection accidentelle méconnue des animaux en expérience ou quelque autre cause d'erreur ».

11 est incontestable que les expériences de Landouzy et Martin, poursuivies h une époque où les inoculations de T. n'étaient pas encore entrées dans la pratique, ne sauraient être tenues comme irréprochables ; en particulier la coloration des bacilles n ayant pas eu lieu (le B. venait à peine d'être découvert), il est possible qu'on ait eu affaire à une pseudo-T. Mais il n'en reste pas moins vrai que Landouzy et Martin ont eu l'honneur de faire entrer la question de l'hérédité tuberculeuse dans une phase nouvelle, en attirant l'attention sur une forme de T. congénitale particulièrement intéressante, jusqu'alors méconnue ; leur travail a provoqué l'éclosion d'une série de recherches de contrôle, qui, tout en montrant la rareté de l'infection bacillaire du nouveau-né, ont néanmoins établi sans conteste la possibilité et la réalité de la bacillose sans lésions des enfants de phtisiques; les expériences de Landouzy et Martin ont donc marqué une date mémorable dans l'histoire de la T. congénitale ; elles ont apporté dans la discussion une notion nouvelle, extraordinaire et subversive à cette époque, acceptée aujourd'hui et dont l'importance n'a pas besoin d'être signalée.

(1) Voir plus loin, Cas négatifs (page 144).

Plusieurs méthodes ont été suivies dans la recherche de cette forme spéciale de bacillose héréditaire : Vinoculation de fragments fT organes aux animaux^ la coloration du B. sur les coupes, la tuberculinisation^ Yautopsie après un temps prolongé de vie extra-utérine à Cabri de toute infection: sans aucun doute, c'est ce dernier procédé qui donne le maximum de garanties, mais pratiquement il n'est guère utilisable, car il est limité à Tétude de la T. expérimentale, et même dans ce domaine restreint il rencontre d'ordinaire des difficultés d'application insurmontables (mort précoce des jeunes animaux, impossibilité de supprimer dès la naissance toute cause de contagion tuberculeuse). La tuberculinisation est une excellente méthode qui a singulièrement éclairé la question en ce qui concerne la T. des jeunes bovidés, mais elle ne peut pas s'appliquer à Thomme en dehors de quelques cas spéciaux.

La coloration des B., si elle est faite correctement, donne des résultats positifs à peu près inattaquables, tandis que les résultats négatifs ainsi obtenus n'ont qu'une valeur médiocre : tout le monde sait qu'on rencontre assez souvent des lésions tu • berculeuses certaines, et même desgranulies expérimentales ou cliniques, dont la nature bacillaire est démontrée par les inoculations, mais où la coloration des B. échoue constamment. A plus forte raison cette méthode est-elle défectueuse quand il s'agit de trouver dans un organisme fœtal un petit nombre de germes déposés dans des tissus en apparence sains.

L'inoculation expérimentale enfin, bien plus pénétrante que les procédés bactérioscopiques, serait la méthode de choix, s'il était possible d'injecter aux cobayes la totalité d'un fœtus ; mais cela ne peut être réalisé que pour les animaux de laboratoire ; pour les fœtus humains il n'est guère possible d'y songer, aussi une grande partie de Tembryon étudié reste inexplorée, ce qui nous explique pourquoi la coloration des bacilles peut donner dans ces cas des résultats plus décisifs.

Quand la bacillose est découverte dans le corps d'un embryon, peu importe le procédé ; si les causes d'erreurs ont été éliminées, le résultat est bon; pour les cas négatifs, au contraire,

succombé à la T. ; sur les 3 qui lui restent, 2 sont en bonne santé ; le 3* est tuberculeux.

Cette femme est restée bien portante jusqu'en automne 1892; k cette époque elle commença à tousser et accoucha bientôt oprës d'un enfant chétif qui mourut à 4 mois.

En avril 1894, elle mit au monde une fillette très faible et elle mourut 4 jours plus tard.

A Tati^opste, cavernes des deux sommets pulmonaires; le reste des poumons est rempli de tub. caséeux et de granulations grises. Les ganglions bronchiques sont caséeux.

Le foie est parsemé de petits tub. microscopiques. Les reins contiennent des tub. caséeux avec B. Le gros intestin et l'iléon sont parsemés do nombreuses ulcérations tuberculeuses.

De plus une infection à staphylocoques est superposée à cette T. déjà si grave par elle-même (abcès à staphylocoques dans le myocarde, les reins^ la rate, végétation d'une sigmoide aortique).

Utérus, — Pas d'altérations tuberculeuses.

Placenta. — Non examiné.

Enfant. — L'enfant succombe au bout de 30 heures. Il mesure 42 cm. et pèse 1820 gr. ; il est né avant terme (2<' moitié du 8* mois).

Pas de T. macroscopiquement appréciable.

Dans toutes les préparations sur lames du sang de la veine ombilicale on trouve quelques B. tuberculeux par la coloration de Ziehl.

Les recherches histologiques portant sur les divers organes restèrent négatives au point de vue de la T.

La coloration des B. échoua pour les coupes des poumons, de la rate et des reins : par contre, dans une coupe du foie 4 B. furent rencontrés côte à côte occupant la lumière d'un petit vaisseau, entre les globules sanguins.

Du sang de la veine ombilicale recueilli entre l'ombilic et le foie, un morceau du foie et un morceau du poumon pris chacun dans la profondeur de l'organe avec de minutieuses précautions, furent inoculés sous la peau de

3 cobayes, qui tous moururent de T. au bout de 2 mois i/2 (sang ombilical)^

4 mois 1/2 (foie) et 5 mois 1/2 (poumon). Dans les 3 cas, il s'était fait un ulcère au point de l'inoculation, avec caséification des ganglions inguinaux et T. splénique, hépatique, pulmonaire (celle-ci très discrète) : des bacilles furent trouvés dans chaque cas.

En résumé, une phtisique avancée avec dissémination bacillaire prouvée par l'existence des tub. hépatiques et rénaux, met au monde un enfant de 8 mois. Elle meurt d'infection puerpérale presque aussitôt ; mais sa T. était si grave que de ce chef elle eût certainement succombé au bout de très peu de temps.

L'enfant n'avait pas de localisation tuberculeuse constituée, ni macroscopique, ni microscopique ; mais elle était en puissance d'infection bacillaire, surtout manifeste dans la veine ombilicale, moins intense dans le foie, moins intense encore dans les poumons. 11 est donc très probable que la transmission intra-utérine de la bacillose n'a eu lieu que dans les derniers moments de la grossesse, peut-être même lors de l'accouchement.

Cas de Henke (i896) (69). — Le 11 février 1896 arrive à rinstitut pathologique de Tubinge le cadavre de Tenfant d'une femme de 32 ans, lequel étai( mort 4 jours après raccouchement.

Cette femmCf en mauvais état de nutrition générale, porto au cou des cicatrices d'écrooelles ; au sommet gauche on entend nettement des râles à bulles moyennes; les creux claviculaires sont affaissés ; elle ne crache pas. Il n'y a pas de T. génitale.

Aucun renseignement sur le père de Tenfant.

Le placenta n*a pas été conservé.

Venfant pesait 2770 gr. ; ictère des nouveau-nés : double pneumonie des bases avec pleurésie fibrineuse à pneumocoques. Nulle part de noyaux tuberculeux macroscopiquement appréciables.

Inoculation à un cobaye sous la peau du ventre, d'un morceau gros comme un pois d'un ganglion du hile pulmonaire.

Au bout de 37 jours, l'animal est tué au chloroforme : il portait au point inoculé un petit ulcère à bords durs et à fond caséeux ; les ganglions inguinaux étaient augmentés de volume. A l'autopsie on trouve au voisinage immédiat de l'ulcère trois petits foyers caséeux de la paroi abdominale, avec nombreux B. Les ganglions inguinaux étaient caséeux au centre. T. miliaire du péritoine, de la rate (histologiquement et bactériologiquement démontrée), du foie (douteuse, amas leucocytaires sans B.). Poumons et reins non tuberculeux. T. commençante des ganglions périportaux et sternaux (pas de noyaux caséeux, mais hypertrophie, aspect jaunâtre, et tub. microscopiques avec B. Intestin sain.

Il s'agit donc d'une T. d'inoculation certaine ; les précautions les plus minutieuses ont été prises pour éviter l'infection exogène de la plaie faite au cobave.

Le ganglion inoculé était trop petit pour qu'on ait pu en conserver pour l'examen histologique ; mais un ganglion bronchique voisin de celui-ci a- été coupé en série sans qu'il fût possible d'y déceler de T. ou de B. Dans le poumon^ il n'y avait au microscope que de la pneumonie sans tub. ni B.

En résumé, il y avait des B. tub. vivants et virulents dans les ganglions bronchiques d'un enfant âgé de 4 jours, né d'une mère tuberculeuse : on doit rejeter complètement l'hypothèse d'une inhalation de B. pendant les quatre jours que l'enfant a vécu ; il était en effet, non dans une demeure de phtisique, mais dans les bonnes conditions hygiéniques d'une clinique gynécologique bien tenue et récemment construite. // s'agit donc du passage des B, au fœtus dans un cas de T. chronique peu avancée de la mèrcy sans lésion utérine tuberculeuse^ et de la localisation de ces B. dans les ganglions bronchiques du fœtus.

Réflexions. — Les conclusions de Tauteur nous semblent dépasser singulièrement la portée de rexpérience ; sans doute il faut admettre comme démontrée avec certitude la présence des B. tuberculeux dans le ganglion bronchique inoculé, et comme infiniment probable l'origine maternelle de ces B. ; mais ce fait n*implique nullement la « localisation » des B. dans le médiastin ; Un a pas été fait d'inoculation du sang^ ni des autres organes de Fenfant ; il est donc permis de supposer, et nous ajouterons, très vraisemblable, que l'enfant, au moment de la naissance, se trouvait infecté de T. par des B, circulant dans toute son

que la dose de culture injectée fût petite ou qu'elle fût considérable: dans un cas, en effet, une lapine qui avait fourni un fœtus tuberculeux resta en vie pendant 15 mois, ce qui montre que ^inoculation intra-veineuse n'avait pas été bien sévère.

Souris blanches. Première série : souris mâles et femelles inoculées dans le péritoine avant la fécondation. — Les souris blanches prennent facilement la T., mais la maladie évolue chez elles moins vite que chez les cobayes: pendant 2 ou 3 mois, la santé parait conservée, puis les animaux se cachectisent et succombent à une T. généralisée développée surtout dans les poumons. — Sur toutes les souris inoculées, deux seulement ne devinrent pas tuberculeuses.

Les souris furent inoculées dans le péritoine avec des cultures pures de T., et mises alors dans des cages métalliques par groupes de ii (4 femelles et 1 mâle). Une partie des femelles donnèrent au cours de leur T. deux portées successives, la durée de la gestation n'étant en moyenne que de 3 semaines; donc un certain nombre de petits furent conçus par des père et mère atteints d'une T. fort avancée.

Les cages étaient inspectées quotidiennement plusieurs fois, de manière à séparer les petits aussitôt que possible après leur naissance, ce qui était indispensable pour empêcher les fœtus d'être dévorés par les souris aàultc<:, et aussi pour réduire au minimum les chances d'infection extra-utérine des jeunes.

De minutieuses précautions ont présidé à la préparation des petits pour l'inoculation au cobaye; les fœtus étaient d'abord plongés dans l'eau bouillante ; on enlevait ensuite la peau, les pattes, le museau, la trachée et l'œsophage, le tube gastro-intestinal et la langue; la bouche et le pharynx étaient cautérisés au fer chaud. De la sorte, si quelques B. venus des cages avaient pénétré dans les fœtus pendant le court espace de temps où ceux-ci y avaient séjourné, ils se trouvaient à coup sûr éloignés ou détruits.

Les petites souris ainsi préparées étaient broyées en totalité dans un mortier métallique stérilisé, avec adjonction de quelques gouttes à peine d'eau bouillie, et le tout était immédiatement injecté dans le péritoine de cobayes : on broyait ensemble les petits de chaque portée, et on inoculait à un cobaye le produit de broiement de 3 souris. — Les cobayes furent conservés fort longtemps (plus d'un an), l'expérience ayant démontré que l'inoculation de très petites quantités de B. peut amener des réactions notablement retardées.

30 femelles et 41 mâles ont servi à ces expériences ; 19 femelles seulement mirent bas, et parmi elles, 5 mirent bas deux fois; si on fait abstraction des expériences manquées par la mort prématurée des cobayes, il reste 85 petits, fournis par 18 ou 19 portées et inoculés t 27 cobayes. — Un cobaye mourut au bout de 3 semaines sans présenter de T., 3 cobayes moururent au bout de 3 mois sans T., 20 cobayes furent trouvés indemnes do T. après avoir été laissés en vie de longs mois; 3 devinrent tuberculeux. Deux d'entre eux avaient été inoculés avec la première portée d'une souris qui fournil ensuite une autre portée non tuberculeuse et mourut de T. généralisée peu considérable paraissant entrer en régression; ces deux cobayes furent trouvés tuberculeux 40 et 50 jours après l'inoculation. — Le troisième, mort 4 mois après l'injection, avait reçu le 1/5 delà deuxième portée d'une souris^ dont la première portée n'avait pas infecté le cobaye.

Le pourcentage des résultats positifs est donc de 41 p. 400 pour les portées renfermant 4 ou plusieurs fœtus infectés congénitalcmcnt.

Deuxième série. Femelles inoculées dans les poumons par la voie trachéale avant la fécondation. — Dans ces expériences, Gaertner pensait se rapprocher des conditions de la phtisie pulmonaire de Thomme : mais en fait les animaux moururent de T. généralisée (i), de sorte que la contagion placenlaire avait tout autant de chances de se produire que dans les expériences de la première série.

56 femelles reçurent dans la trachée préalablement mise à nu une goutte d'une dilution de culture tuberculeuse ; puis elles furent mises dans des cages avec des mâles, comme dans les expériences de la série 1 : 9 d'entre elles eurent des petits, la plupart 2, 3 et même 4 fois de suite, ce qui donna 18 portées et 74 petits, inoculés à 39 cobayes.

Sur ces 9 souris, 7 eurent des petits tuberculisés à la naissance, ceux-ci étant venus au monde de 56 à 250 jours avant la mort de la mère. Dans 9 portées, un ou plusieurs petits furent trouvés tuberculeux, ce qui donne un pourcentage de 50 p. 100.

L'infection bacillaire a été plusieurs fois très discrète, cardans deux cas, un cobaye resta indemne alors qu'un deuxième cobaye inoculé en mémo, temps ne réagissait pas.

Une fois, une souris mort-née fut trouvée bacillisée, alors que deux petits vivants de la môme portée étaient dépourvus de T. ; une autre fois un petit vivant donna un résultat positif, tandis que 4 petits nés de la même mère un peu plus tard se montrèrent indemnes. Les cas particuliers ont été trop dissemblables pour qu'il fût possible de formuler de règle générale à ce sujet.

Canaris. — Ces oiseaux sont faciles à infecter par le B. humain, mais ils résistent plusieurs mois avant de succomber, alors même qu'on leur a injecté dans le péritoine une dose abondante de culture : dans les deux séries d'expériences, tous les canaris inoculés moururent de T. pulmonaire, hépatique et splénique.

1'" série. Femelles inoculées dans le péritoine. — 42 femelles inoculées furent réparties en deux lots; les unes furent mises dans une cage avec un mâle inoculé comme elles : les autres furent réunies £l un mâle sain.

De i à 3 mois après l'inoculation on obtint 9 œufs, dont chacun fut inoculé à un cobaye (après lavage au sublimé et ouverture aseptique). Deux cobayes devinrent tuberculeux en peu de temps; l'un avait reçu un œuf de la première cage pondu 1 mois 1/2 après l'inoculation, l'autre un œuf de la seconde cage pondu 2 mois 1/2 après l'inoculation. Les autres cobayes, conservés deux ans, ne devinrent pas tuberculeux.

Slraus a fait observer que ces expériences sont peu démonstratives. Tin fection de l'œuf se comprenant facilement par la communication large de l'oviducte des oiseaux avec la cavité péritonéale ; l'œuf pendant son passage dans ce conduit a des chances assez nombreuses d'entraîner avec lui quelques B. venus du péritoine.

On pourrait ajouter que les expériences de Gaertner n'établissent pas que dans les deux cas positifs l'embryon ait été infecté : tout se bornait peutêtre à un dép6t de bacilles dans le blanc de l'œuf.

2« série. Femelles inoculées dans la trachée. — La deuxième série donna des résultats moins favorables, mais Gaertner fait remarquer que l'expérience

(1) Straas et Gamaleïa ont montré que des cobayes et des lapins inoculés dans ces eondilioDs succombent aussi vite et de la même manière qu'après l'inoculation intra-veineuse d'une dose égale de culture.

rhérédité tuberculeuse ne s'appliquerait qu'à des T. maternelles suraiguës provoquées par Tinoculation intra-veineuse de fortes doses de cultures. L'auteur a pris soin de spécifier qu'il n'a pas eu en vue le moins du monde la T. chronique habituelle du lapin ; au cours de celle-ci il n'a jamais rencontré de fœtus certainement tuberculeux, exception faite pour un cas oCi il a trouvé un tubercule fœtal sans B.

Cas de Doléris et Bourges (i896) (lOi). — Une jeune femme est prise de malaise, de fièvre, et accouche prématurément au bout de 3 jours : puis son état infectieux s'aggrave et elle meurt 3 semaines après raccouchement : à l'autopsie, T. miliaire généralisée.

L'enfant, né à 7 mois, malingre et chétif, se nourrit mal et maigrit de plus en plus; 15 jours après la mort de sa mère, il succombe sans présenter d'autre symptôme bien marqué qu'un amaigrissement extrême.

Pas de T. maci'oscopique.

L'examen histologique des organes du fœtus n*a pu être fait (1), mais on y a cherché des B., sans en trouver, du reste.

Deux ce. du sang du cœur ont été inoculés dans le péritoine d'un cobaye qui a présenté au bout de i mois 1/2 une T. d'inoculation certaine à B. (les détails de l'observation ne laissent aucun doute sur ce point).

Il semblerait à première vue que l'observation de MM. Doléris et Bourges soit un exemple de T. héréditaire occulte du premier âge, puisque cinq semaines après la naissance, l'inoculation a révélé des B. dans le sang, alors que l'autopsie était restée négative en tant que lésions tuberculeuses. Mais ce n'est là qu'une apparence ; l'examen histologique des viscères n'ayant pas été fait, rien ne permet d'affirmer que nulle part il n'existait de lésions tuberculeuses constituées ; on sait combien facilement celles-ci passent inaperçues dans le foie, dans les ganglions, etc. Du reste, est-il bien certain que tous les viscères aient été minutieusement examinés? Dans l'état actuel de nos connaissances sur la T. infantile, il me parait impossible d'admettre une infection sanguine durant depuis au moins cinq semaines sans détermination viscérale. D'autre part, l'origine intra-utérine de cette bacillose ne peut être considérée comme certaine ; l'enfant ayant vécu cinq semaines, on admettra bien la possibilité d'une contagion post-partum.