Cas négatifs

Il résulte de ce qui précède que, dans une vingtaine de cas chez l'homme, dans une soixantaine chez la vache, on a trouvé des tub. congénitaux ; bien certainement, la T. héréditaire avec lésions ne s’est pas limitée, dans ces vingt-cinq dernières années, aux quelques observations publiées ; un certain nombre de faits semblables ont dû passer inaperçus dans une proportion qu'il est impossible d'apprécier, car souvent les cadavres de fœtus ou d’enfants nés de mères phtisiques ne sont pas examinés du tout ou le sont incomplètement; autrefois on se bornait à regarder

les poumons; aujourd’hui on sait que le thorax n’est pas le siège de prédilection de la T. fœtale, et l’on cherche ailleurs, mais que de fois l’autopsie est insuffisante, surtout quand elle est faite par des médecins peu au courant de la question qui négligent d’inspecter minutieusement le parenchyme hépatique, la face inférieure et le pédicule du foie, les capsules surrénales, le cerveau, les ganglions, les os... Enfin et surtout, on méconnaît le plus souvent les cas de T. héréditaire bénigne compatibles avec l'exisrence.

I. — Cette concession étant faite aux défenseurs de l’H. P. de la T. ceux-ci à leur tour sont forcés de reconnaître que la rareté très grande des lésions tuberculeuses congénitales résulte avec une quasi certitude des innombrables autopsies de nouveau-nés, faites par les médecins d'enfants ou les anatomo-pathologistes. Baron, médecin de l'hôpital des Enfants-Trouvés vers 1840, n’a jamais observé de tub. chez des enfants âgés de 1 ou 2 semaines ; Guxor, au même hôpital, a fait près de 400 autopsies d'enfants nouveaunés sans rencontrer une seule fois la T. Vircaow déclarait en 1884 au Congrès de Copenhague qu'il n'avait pas rencontré un seul cas de T. chez un nouveau-né ; « si, dit-il, on retire les gommes congénitales, il ne reste plus rien pour la T. congénitale ». Fcescu (de Francfort-sur-le-Mein), Parror, Lanpouzy, Huri- NEL, ont fait la même constatation. Herrer (de Kiel) dit au Congrès de Strasbourg de 1890 que sur 300 enfants mort-nés issus en partie de mères phtisiques, il n’a pas trouvé un seul cas de T. non plus que sur 617 autopsies d'enfants âgés de moins de 4 semaines, faites dans un espace de temps de 16 ans. FrorBeuvs, médecin de l’hospice des Enfants-Trouvés de Saint-Pétersbourg, n’a vu en 10 ans que 6 fois des lésions tuberculeuses chez des enfants âgés de moins de 1 mois. Yvan Honr, aux Enfants- Trouvés de Prague, n’a jamais pu trouver un nourrisson tuberculeux. Oscar Muzcer (de Munich), Ersrex, Kosser (de Berlin), Dexnic (de Tubingen), BranpenserG (de Bâle), n’ont pas rencontré de nouveau-nés tuberculeux. Je pourrais facilement multiplier les citations, mais à quoi bon? L'accord est unanime, en ce qui concerne la pathologie humaine.

Les vétérinaires insistent tous, eux aussi, sur l'extraordinaire rareté de la T. à la naissance ; dès 1872, M. Cuauvrau a montré, contrairement à l'opinion courante de l’époque, combien cette rareté est grande, ce qui a été confirmé depuis par tous les inspecteurs d’abattoirs : les statistiques officielles n’indiquent qu'un chiffre insignifiant de veaux de lait tuberculeux, et encore faut-il tenir compte de ce fait (Nocarp), que la plupart des veaux abattus ont de 6 semaines à 2 mois, que par suite la possibilité d’une infection extra-utérine ne peut être écartée.

Je ne reproduirai pas ces statistiques ; il suffit d’en retenir l'indication générale; quant aux chiffres exacts, ils n’apportent dans la discussion qu’une rigueur apparente et trompeuse, comme d’ailleurs toutes les statistiques en général, qui englobent nécessairement des faits très dissemblables ; beaucoup, la plupart même de ces faits sont observés superficiellement. Quand par exemple on voit Leccerc, de Lyon, ne trouver que 5 veaux tuberculeux sur plus de 400 000 qu'il a vu sacrifier à l’abattoir, il est bien clair que ce chiffre de 5 T. n’est que très approximatif, car on n'a pas pu examiner minutieusement les 400 000 veaux abattus; seules les T. étendues ont attiré l'attention. Les recherches personnelles portant sur un nombre relativement minime de cas étudiés à fond, ont à ce point de vue une bien plus grande importance que les chiffres officiels. Il n’est pas inutile de rappeler à ce point de vue le travail de Chauveau et d’en rapprocher celui de Klepp.

« J'ai consacré, dit Cnauveau (116), beaucoup de temps et beaucoup de peine à l'examen des viscères de centaines de veaux pris au hasard dans plusieurs abattoirs, et je n’ai réussi, Je crois, qu'une seule fois à rencontrer une trace de vraie lésion tuberculeuse. La quasi unanimité de ces résultats négatifs faisait un contraste frappant avec la fréquence des cas de T. constatée chez les bovidés adultes et plus particulièrement chez les vieilles vaches. Or parmi ces veaux une notable quantité provenaient certainement de vaches ultra-tuberculeuses, étant données les habitudes des maisons où l’abatage avait lieu. »

Kzzre (10 et 74), étonné du contraste entre la rareté de la T.

congénitale du veau et la fréquence de la T. utérine de la vache, s’est mis à couper systématiquement les ganglions portes de tous les veaux nouveau-nés amenés à Kiel, et il a pu se convaincre que la T.y est bien moins exceptionnelle qu'on ne le prétend. D'octobre 1887 à décembre 1895, donc en 8 ans 1/4, on n'avait trouvé à Kiel que 9 veaux nouveau-nés tuberculeux ; or en 5 mois (janvier à mai 96) Klepp en a rassemblé 26 sur un nombre total de 4068 veaux âgés de 1 jour environ, et en octobre 1896 il en a encore rencontré 10 sur 847: les pourcentages de Klepp sont de 0,64 p. 100 et1,18 p. 100, alors que la statistique ministérielle établie à la même époque pour les abattoirs prussiens indique une proportion de 0,05 p. 100. N'est-il pas évident que la différence considérable dans les résultats obtenus tient à la manière défectueuse dont sont faites les recherches ? On se contente habituellement d'examiner plus ou moins superficiellement le foie et les poumons ; cela ne suffit pas. Néanmoins les constatations de Klepp ne sauraient ébranler la fermeté des conclusions auxquelles sont arrivés tous les autres vétérinaires, attendu, comme on le verra plus loin, que ces conclusions sont confirmées par les études entreprises sur les veaux à l’aide de la tuberculine.

II. — La rareté de la T. dans les autopsies de nouveau-nés acquiert une signification plus grande encore quand on s'adresse uniquement aux enfants de tuberculeux. Or Ravyer (1) (1843) a examiné pendant 20 ans les poumons d’un assez grand nombre de fœtus et d'enfants nouveau-nés issus de phtisiques et n’a jamais trouvé de tub. dans ces organes pas plus que dans les poumons de plusieurs fœtus de vaches atteintes de pommelière.

WaLTHEr (1889) (19), malgré de nombreuses autopsies de fœtus et de nouveau-nés de vaches tuberculeuses, n’a jamais rencontré chez eux un seul cas de T. Kockez et Luxewrrz (1894) (134) ont recherché en vain la T. chez plus de 200 fœtus trouvés dans la matrice de vaches atteintes de pommelière ; puis tout à coup ils sont tombés sur une série heureuse et en quelques semaines ont pu découvrir 2 fœtus dûment tuberculisés. Erxsr (1896) (118), au

-(1) Cité par Srraus (15).

FE

cours d'expériences sur la T. du lait, a recueilli 49 veaux nés de vaches tuberculeuses; tous abattus à 6 jours ont été reconnus absolument indemnes de T. Kocu déclare formellement qu'il n’a Jamais vu ses femelles de cobaye tuberculeuses transmettre la maladie à leurs petits. GaAëRINER n’a pas vu une seule fois une femelle cobaye tuberculeuse donner naissance à des petits ayant de la T. macroscopique. Marrucct à fait de nombreuses expériences sur les lapins (4), sans obtenir de tub. chez les fœtus ou chez les nouveau-nés. Max Wozrr (1886) (108) a tuberculisé des lapines et des cobayes avant et après la fécondation; des fœtus obtenus, aucun n'était macroscopiquement tuberculeux alors même que les mères présentaient une T. miliaire très étendue. Baum@arten déclare, en 1892 (174), que jusqu'alors il n'a pas réussi à mettre en évidence la T. dans les organes des embryons ou des nouveau-nés fournis par des lapins infectés

de T.

Les observations suivantes méritent également d'être rap-

portées:

Cas de Heller (1883) (404). — Une femme étant morte au terme de sa grossesse avec une T. généralisée superposée à une T. caséeuse de l’uretère gauche et de la muqueuse utérine, avec richesse extraordinaire de tous les organes en B. et B. dans le sang, le fœtus contenu dans l’utérus était absolument normal et la recherche des BR. fut négative.

Cas de Weïichselbaum (1884) (103). — T. miliaire aigue de la mére sans T. macroscopique du fœtus, sans T. placentaire, malgré l'existence d'une phlébite tuberculeuse au niveau de l'insertion du placenta et d’une T. utérine.

Une fille de 25 ans entre à l’hôpital pour une T. à évolution rapide; 1 mois après, elle avorte d’un fœtus de 4 mois environ et meurt au bout de 6 jours.

Autopsie de la mère. — T. miliaire aiguë, ayant eu pour point de départ une phlébite tuberculeuse (avec nombreux B.) au niveau de l'insertion du placenta. Cette phlébite résultait d’une T. des deux trompes et de l'utérus; à l’endroit où s’insérait le placenta, l’utérus présentait des foyers caséeux gros comme un pois; ce sont ces foyers utérins qui, en déversant leur contenu bacillaire à l’intérieur des veines ulérines, avaient déterminé la phlébite et l'infection générale consécutive.

Autopsie du fœtus. — Il n'y avait de T. miliaire ni dans les cotylédons du placenta, ni dans les membranes de l'œuf, ni dans les organes du fœtus.

Remarque. — Dans 4 préparations faites avec des caillots pris dans le

cœur, Weichselbaum a pu colorer des B.

(1) Voir plus loin, p. 142.

Kuss.

Cas de Jani (1886) (463). — A l'Institut de Leipzig, une femme de 33 ans, enceinte de 5 mois, meurt de granulie; à son autopsie, on trouve tous les organes atteints de T. Il y avait donc eu un grand nombre de B. répandus dans la circulation.

Le fœtus était indemne de tub. à l’œil nu. Sur plus de 40 coupes microscopiques, il fut impossible de rencontrer ni tub. ni B.; on a fait également des coupes des épiphyses de plusieurs os sans trouver de B.

Pas de B. non plus sur les coupes du placenta.

Cas de Lehmann (1893 et 1894). — 1° cas (126). — Une femme de 26 ans meurt au 8° mois d’une grossesse de T. miliaire diffuse (pulmonaire, pleurale, rénale, hépatique, splénique, méningée, choroïdienne) sans participation intestinale ni péritonéale; les ovaires présentaient à leur surface des stratifications granuleuses rougeâtres (?), mais l’ulérus paraissait absolument normal.

L'enfant fut extrait par l'opération césarienne 5 minutes après la mort de la mère. Il ne vivait plus.

A l'autopsie, les viscères n’offraient rien d’anormal (ganglions, rate, foie), à l'exception des poumons, qui renfermaient au sommet droit deux nodules grisâtres (non tuberculeux histologiquement).

Examen histologique du foie. — En bien des points, nombreux amas de cellules embryonvaires colorés en bleu foncé noirâtre par l’éosine hématoxylique, à l'inverse des noyaux des cellules hépatiques, qui prenaient une teinte plus claire ; ces amas élaient tout à fait semblables à ceux que ScamorL et Birca-HirscHrELD avaient rencontrés dans un cas analogue (p. 128).

Recherche des B. par les colorations, négative sur les coupes du foie et du poumon.

Inoculutions. — Un morceau du foie et un morceau de la rate ont été inoculés dans le péritoine d’un cobaye; mais le résultat de cette expérience n’a pas pu être connu, l'animal ayant été confondu avec d'autres.

Placenta. — Normal d'aspect, il présentait cependant, tant à la surface utérine que dans le parenchyme, en trois ou quatre points, des nodules arrondis, isolés, gris, transparents, du volume d’un grain de millet. Microscopiquement, ces nodules avaient l’aspect typique des tub. (centre caséeux se colorant légèrement eu violet par l’éosine hématoxylique, cellules géantes, cellules épithélioïdes). L'un des nodules, par contre, était uniquement formé de cellules rondes. L'auteur put colorer des B. dans ces tubercules, surtout dans les parties périphériques de ceux-ci.

Il était, bien entendu, d'un grand intérêt de savoir si la T. placentaire en question siégeait dans le placenta fœtal ou dans le placenta maternel; les préparations étaient presque toules limitées d'un côté par une bande de grosses cellules déciduales disposées sur plusieurs couches; à cette bande marginale faisait suite une zone occupée par les villosités fœtales coupées suivant diverses incidences, montrant à leur intérieur les vaisseaux sanguins et à leur surface le revêtement épithélial.

Le nodule formé de cellules rondes, signalé précédemment, occupait en la débordant la couche des cellules déciduales; mais les foyers taberculeux typiques se trouvaient au milieu de la 2° zone (zone des villosités). Sans doute il est impossible de dire quel a été leur point de départ; mais, en tous cas, il est démontré que ces tub. empiétaient sur Le domaine du placenta fœtal,

En résumé, dans le cas de LEnmanx, il existait, chez une femme atteinte de T. généralisée sans T. génitale, une 7°. placentaire avérée; les conditions étaient on ne peut plus favorables au passage des germes dans la circulation fœtale, puisque des tub. à centre caséeux (tub. riches en B.) siégeaient au niveau même des villosités placentaires fœtales. Néanmoins le fœtus ne présentait ni lésions macroscopiques, ni tub. microscopiques, ni B. : il est regrettable que l’inoculation aux animaux n'ait point donné de résultat ni positif ni négatif en raison d’une erreur de laboratoire.

2° cas (130). — Femme atteinte de phtisie pulmonaire et laryngée. -- Le placenta, coupé minutieusement, présente 8 à 10 points jaunâtres suspects qui furent examinés au microscope et trouvés constitués par des masses tuberculeuses; dans l’un de ces noyaux, un tub. caséifié au centre et renfermant des B. maigrement disséminés englobait une villosité choriale.

L'enfant mourut le jour même de sa naissance; pas trace de tub. à l'autopsie.

IL. — Une troisième série d'arguments, plus décisifs encore, va être fournie par l'étude des cas de T. congénitale sans lésion : les faits négatifs comme les faits positifs qui seront énumérés à ce propos sont une preuve irréfutable de l'extrême rareté des tub. à la naissance; les faits négatifs étant à joindre à ceux qui viennent d'être mentionnés, les faits positifs démontrant que même dans les cas où le fœtus est infecté de bacillose, les tub. congénilaux peuvent manquer.