Conclusions

En résumé, tous les documents qui ont été réunis et passés en revue permettent d'affirmer avec une certitude complète que l'enfant engendré par une phtisique ne présente que dans des cas exceptionnels des tub. à la naissance; d’ailleurs cela ne résout nullement le problème de l'H. P. de la T., la découverte des Bacilloses congénitales sans lésions ayant élargi beaucoup le cadre de la question : l'exposé de ces cas fera l’objet du paragraphe suivant; mais avant d'abandonner l'étude des tub. congénitaux, il y a intérêt à faire la synthèse des observations publiées, pour préciser dans la mesure du possible la manière dont se comporte le B. qui arrive dans le corps du fœtus ; malheu-

reusement la plupart des descriptions sont si écourtées qu’elles perdent une grande partie de leur intérêt, et si l’on se borne à étudier celles qui sont complèles, on se trouve en présence d’un trop petit nombre de cas pour tirer dès maintenant des conclusions définitives; seules quelques indications générales peuvent être obtenues actuellement.

I. — Lorsque les B. sont apportés au fœtus par le courant de la veine ombilicale, ils ont d'assez grandes chances d’arriver au foie, puisque le canal d’Aranzi ne dérive vers le cœur qu'une partie de la masse sanguine venant du placenta. S'ils ne traversent pas le parenchyme hépatique dès leur première entrée dans l'organisme fœtal, au moins est-il probable qu'ils le traverseront à l’une quelconque des révolutions cardiaques ultérieures, les expériences de Gaertner et de Nocard ayant démontré que les B. du sang, avant de se fixer, parcourent un assez grand nombre de fois le cercle circulatoire .et par suite sont ramenés très souvent dans la veine ombilicale.

Le tissu hépatique étant, comme on sait, un terrain particulièrement favorable au développement des tub., les B. qui sont. forcés de traverser toute l'épaisseur du viscère vont très probablement y coloniser, de sorte qu’à l’autopsie de fœtus tuberculeux,

on doit trouver fréquemment dans le foie des localisations tuberculeuses anciennes. Cette hypothèse est si naturelle et si vrai-

semblable qu’elle a été émise par la plupart des auteurs mo-

dernes qui ont écrit sur la question ; reste à savoir si elle est.

confirmée par les faits. |

On doit à ce point de vue ne pas séparer la T. des ganglions. du hile du foie de la T. du parenchyme hépatique, l’une est fonction de l’autre, et comme il arrive souvent dans le jeune âge, où les réactions ganglionnaires sont si intenses, l’adénopathie peut être prédominante en étendue et en volume, alors que la lésion viscérale de même date est restée de dimensions minimes. Une intéressante observation de Scamorz et Kockez, qui sera

détaillée plus loin, permet de saisir sur le fait l'étiologie de la

T. des ganglions du foie; l’autopsie d’un fœtus né d’une femme atteinte de granulie avait donné un résultat négatif au point de

vue de l’existence de lésions tuberculeuses: mais comme le placenta était nettement tuberculeux, l'étude approfondie des organes fœtaux fut faite au microscope et permit de trouver des B. dans le foie et dans un ganglion du pédicule hépatique, tous les autres viscères en paraissant dépourvus; dans le foie, la plupart des B. étaient situés dans des capillaires gorgés de sang; quelques-uns cependant étaient extra-vasculaires et se trouvaient dans les fentes intermédiaires entre les parois des vaisseaux et les cellules hépatiques; il n’est pas douteux que l'infection ganglionnaire n'ait été la conséquence de l'infection hépatique; aucun autre mécanisme ne saurait être invoqué; tout se bornait à l'existence des B. dans le foie et dans le ganglion, ces organes n’ayant pas encore eu le temps de réagir : si le fœtus avait vécu plus longtemps, il se serait constitué d'une part une adénopathie tuberculeuse facile à voir, puisque même à ce stade initial l'existence du ganglion sur le ligament hépato-duodénal avait appelé l'attention, d'autre part un ou plusieurs tub. hépatiques, que seule peut-être une étude histologique du foie eût permis de trouver (l'expérience de tous les jours nous apprend combien facilement on passe à côté d’une T. hépatique quand on néglige l'emploi du microscope).

Cette remarque préliminaire n’était pas superflue, BAUMGARTEN, dans une note de son Jahresbericht de 1894, ayant prétendu que l'existence d’une T. fœtale des ganglions du hile du foie ne veut pas dire le moins du monde que l'infection ait-eu lieu par la voie ombilicale, les B. amenés par cette voie pouvant s'arrêter dans le foie qui est sur leur passage, #nais non dans les ganglions du foie : si donc on constate une T. localisée au pédicule hépatique on peut fort bien, selon Baumgarten, admettreune T.conceptionnelle: tout démontre, au contraire, que dans ce cas la contagion intra-utérine est la seule hypothèse plausible.

Si maintenant on totalise les cas où la T. hépatique parenchymateuse ou ganglionnaire a été rencontrée chez le fœtus à titre de localisation unique ou de localisation manifestement plus ancienne, on s'aperçoit que le nombre absolu, dans l'espèce humaine en est peu considérable; cette localisation existait dans

% cas seulement; elle semble fort nette dans le 2° cas de M. Ausser, où le foie contenait de gros nodules tuberculeux dont quelques-uns en voie de transformation caséeuse, alors que les autres organes intéressés (reins, capsulesurrénale droite)n’avaient que des lésions minimes et récentes ; elle est moins nette dans le 4% cas de M. Ausset, où le foie était parsemé de granulations les unes jaunâtres déjà caséeuses, les autres grises beaucoup plus fines, tandis que la rate renfermait des granulations grises et que le poumon avait un très petit nombre de tub. caséeux; elle est moins nette encore dans le cas de Rixprceisc (gros noyau caséeux dans le foie, pneumonie caséeuse de la base droite).

Dans le cas de Ousnnorr, le foieet les ganglionscorrespondants présentaient les lésions les plus marquées ; la T. avait de plus envahi la rate et touché discrètement les poumons ; c’est donc un exemple de T. disséminée à prédominance hépatique.

Que trouve-t-on dans les autres obs. certaines pouvant servir à l’étude de la T. congénitale chez l'homme? Il faut éliminer les obs. de LannezonGue et de SarazÈs, où l’autfopsie manque, et l’obs. de Berri où la cavité abdominale n’a pas été ouverte ; restent 8 obs. dans lesquelles le foie était indemne ou n'avait que des lésions diffuses du même âge que celles des autres organes. On arriverait donc pour la T. hépatique primitive du fœtus. à une proportion de 1/3, si les 4 premiers cas étaient vraiment démonstratifs ; il n’en est rien malheureusement : dans l’observation de M. Oustinoff il semble que la T. splénique était aussi étendue que la T. hépatique; d’autre part, M. Ausset n’a pas suffisamment précisé l'état anatomique exact des lésions caséeuses, et Rindfleisch n'a donné que des indications trop sommaires; il faut espérer que dans les T. fœtales qui seront découvertes à l'avenir, ce point spécial sera plus minutieusement étudié.

A l'inverse des médecins, les vétérinaires ont porté toute leur attention sur l’état des ganglions du hile du foie : KLepp a même considéré que leur examen méthodique était le meilleur procédé pour dépister la maladie, et en appliquant ce procédé dans l’autopsie de tous les veaux nouveau-nés amenés à Kiel, il a

rassemblé en peu de mois 36 T. fœtales; la T. siégeait à peu près constamment dans les ganglions du pédicule hépatique, le foie étant ou non concurremment malade; dans un certain nombre de cas, on trouvait, en plus, de la T. des ganglions bronchiques ou interbronchiques ou de la T. d’autres organes ou ganglions. Dans les 20 observations des autres vétérinaires utilisables pour l'étude des formes de la maladie, la T. prédominait au niveau du foie ou des ganglions dans la moitié des cas. CHAUvEAU (n° 2), Nocarr, Bucuer ont trouvé des lésions tuberculeuses localisées au foie et aux ganglions correspondants, Csokor des: lésions limitées aux seuls ganglions du pédicule hépatique. Dans les obs. de Marvoz et Brouvier (n° 1 et 2), de Banc (n° 7, 8, 9), de KockeLet Luxewirz (n° 1), la localisation hépato-ganglionnaire: était accompagnée de lésions tuberculeuses de même date ou de date plus récente dans les ganglions médiastinaux, et de plus. (cas n° 8 de Bang) dans la rate ou (cas n° 1 de Kockel et Lungwitz) dans les ganglions mésentériques et lombaires. Dans le-cas n° 1 de BaxG, le foie paraissait normal et les ganglions du hile renfermaient des foyers caséo-crétacés, mais lesautres organes n’ont pas été examinés. Dans le cas de Jonxrle foie et le poumon élaient tuberculisés ainsi que leurs ganglions, mais les lésions étaient plus marquées dans l'abdomen que dans le thorax.

IL. — Une sérié d’autres faits démontre que l'organisme fœtal peut être infecté par les B. sans que le foie soit malade à l’origine, ce qui se comprend aisément, les germes pathogènes ayant suivi dans ces cas la voie du canal veineux d’Aranzi pour être lancés ensuite par la contraction cardiaque dans la grande circulation. Si les B. sont nombreux, ils créent alors des tub. dans la majorité des organes; s'ils sont peu abondants, ils se localisent dans les tissus qui, pour une cause ou pour une autre généralement impossible à définir, sont plus aptes à leur développement.

Dans la première hypothèse, on est en présence à l’autopsie d'une granulie généralisée ou discrète, cas de Jacori, LEnmanx, Yvan Hoxz, chez l'homme, Baxe (n° 3), Fark, Ruser, Kockez et Lunewirz (n° 2), chez le veau. Il faut y joindre probablement les cas incomplets de Sarocraun (le foie et la rate seuls examinés

étaient atteints de T. miliaire) et Banc (n° 2, le foie, le poumon et divers ganglions renfermaient des tub. de même âge).

Dans la seconde hypothèse, on a affaire à une T. locale, 7. des capsules surrénales, comme dans le cas de ScamorL et KockeL, T. du cervelet, comme dans le cas de Demxe, T. de tout le système ganglionnaire interne, comme dans le cas de CarriN où on doit faire abstraction des lésions granuliques récentes surajoutées, T. chirurgicale comme dans les cas de LanneLonGur, de Reczus et de SasrazÈs (malheureusement les renseignements surlesorganes internes manquent, l’autopsie n'ayant pas été faite), de Lesace et Pascaz (adénite inguinale), de Sarwey (mal de Pott), de Merkez (T. externe à foyers multiples sans lésions viscérales), T. des séreuses comme dans le cas certain de Ruser (cas n° 1) et dans les cas douteux de GirARD.

III. — On sait que le poumon du fœtus, ne jouant aucun rôle, a une circulation peu active; le canal artériel amène dans l'aorte la plus grande partie du sang débité par l'artère pulmonaire ; aussi n’y a-t-il aucune raison de s'attendre à trouver chez le fœtus la prédilection de la T. pour le poumon, qui est la règle après la naissance. Sans doute le poumon peut se tuberculiser dans la vie intra-utérine, mais seulement, commeil ressort de l’étude attentive des obs., quand les B. ont envahi en abondance la circulation sanguine, ou bien quand la T., venue de l'abdomen, a gagné de proche en proche les ganglions médiastinaux. Qu'on parcoure la série complète des cas congénitaux : on verra que, au point de vue spécial de la participation du poumon au processus morbide, la classification suivante doit être adoptée :

1° T. à localisations diverses avec intégrité absolue du parenchyme pulmonaire : plus de la moitié des cas (1).

2° T. généralisées sous forme de granulie ou de T. miliaire : sept cas (2), dans lesquels le poumon le plus souvent est un des organes les moins touchés.

(1) Merkel, Sarwey, Schmorl et Kockel, Ausset (n° 2), Malvoz et Brouvier (nos 1 et 2), Bang (n°s 7, 8, 9), Kockel et Lungwitz (n° 1), Csokor, Chauveau (n° 2), Nocard, Bucher. Plus de la moitié des cas de Klepp, o»s. de Schmorl et Kockel.

(2) Lehmann, Kockel et Lungwitz ,n° 2), Bang (n° 3), Falk, Ruser (n° 2), Charrin, obs. de Klepp.

3° Granulies discrètes atteignant le foie, la rate et le poumon, ce dernier d’une manière insignifiante. Cas de Jacobi, Honl, Ausset (cas n°1).

4° T. très marquée du foie et des ganglions hépatiques médiastinaux et bronchiques : quelques tub. disséminés dans les poumons. Cas de Johne, de Bang (cas n° 2), de Oustinoff.

Dans tous ces cas les lésions pulmonaires sont manifestement d'importance moindre que celles des autres organes et ne les ont certainement pas précédées.

Restent quelques observations dont l’examen superficiel pourrait faire croire à une T. fœtale primitivement pulmonaire : Obs. de Berti? Il existait des cavernules à la base droite, sans adénopathie bien considérable; mais l’autopsie est extrêmement incomplète, les poumons seuls semblent avoir été examinés: il est donc probable que les viscères abdominaux étaient eux aussi atteints de T. caséeuse : d’ailleurs l’état avancé des lésions pulmonaires doit surprendre d’autant moins que l’enfant avait vécu pendant 9 jours.

Obs. de Rindfleisch? Chez un enfant de 8 jours l’auteur a noté une pneumonie caséeuse, mais en même temps il a rencontré un gros noyau caséeux hépatique; l’état des ganglions n’est pas noté; donc ici la T. du foie était au moins aussi avancée que la T. pulmonaire comme dans l’obs. de Berti, l'enfant avait respiré quelque temps, ce qui a dû être une cause d’aggravation et d'extension des lésions pulmonaires fœtales.

Obs. de Chauveau? La petite lésion pulmonaire, qui du reste ne relevait pas certainement de la T., était très peu avancée en évolution, peut-être postérieure en date à celle du ganglion bronchique voisin, et en tous cas, même en admettant que l’examen des viscères abdominaux ait été fait, ce qui n'est pas sûr, des tub. spléniques, rénaux, hépatiques aussi jeunes auraient très probablement passés inaperçus.

Gbs. de Bang (cas n° 5)? Dans un morceau du poumon se trouvaient quelques noyaux caséeux à B. Or les autres organes n'ont pas été examinés et le veau avait déjà de 2 à 3 semaines!

Obs. de Demne (cas douteux n° 2)? La phtisie pulmonaire mortelle observée par Demne en 1883 chez un enfant de un mois n'est pas sûrement d’origine congénitale, et le cas est trop incomplet pour autoriser la moindre conclusion.

Cas de Bürlund? La T. pulmonaire semble bien avoir existé chez deux veaux nouveau-nés, mais comme l’état des organes thoraciques

seuls a été noté, ces cas ne sauraient servir à l’étude de la localisation de la T. héréditaire.

Expériences de de Renzi? 11 a déjà été dit que les résultats de de Rerzi ne sont rien moins que certains.

Cas de Arloing? Je l’ai classé dans les cas douteux, une infection post-partum étant possible en raison du contact prolongé du jeune cobaye avec deux animaux tuberculeux porteurs d’ulcères suppurants.

La conclusion fort nette qui se dégage des faits est donc identique à la solution que le raisonnement indiquait a prior : la T. fœtale n’est pas une T. pulmonaire ; quand le B. dans la vie intra-utérine colonise dans les poumons, il a infecté simultanément ou antérieurement un ou plusieurs organes.

IV. — D'ailleurs l'hypothèse d'une T. fœtale essentiellement ou primitivement pulmonaire n’a guère été acceptée que par les anciens auteurs qui, ne connaissant pas la nature parasitaire de la T., considéraient le poumon comme un organe presque fatalement atteint par la diathèse tuberculeuse ; depuis que les idées se sont précisées en ce qui concerne l’étiologie de la Bacillose, on s’est rendu compte que le poumon du fœtus n’a pas les mêmes raisons de se tuberculiser que le poumon de l'adulte, et BaumGar- TEN lui-même, qui croit à l’origine congénitale de presque toutes les T., ne cherche pas à les expliquer par une infection fœtale de l'appareil pulmonaire : il prétend bien, en s'appuyant sur les expériences douteuses de de Renzi, que la T. pulmonaire congénitale est possible, mais il reconnaît que si elle existe, elle est rare, et 2/ pense que c'est dans le système ganglionnaire ou dans les os qu'on doit chercher la localisation habituelle de la T. héréditaire. C’est également l'avis de M. Kezscx (34), « ce sont les ganglions Iymphatiques qui sont spécialement et parfois exclusivement intéressés dans la T. congénitale avérée ».

On conçoit aisément que si un petit nombre de B. pénètrent dans la circulation fœtale, et ne sont pas fixés par le foie à l’une ou à l’autre révolution cardiaque, ils auront chances de s'arrêter dans un groupe ganglionnaire ou dans un os, ou dans là rate, ou dans les capsules surrénales, ou dans les testicules, en un mot dans tout organe favorable à leur développement.

Pour ce qui est des os, les obs. de Merkez, de Sarwey, de: LanxezonGue démontrent que la T. congénitale s’y localise assez volontiers : on sait d’ailleurs que la moelle osseuse est très souvent le siège de follicules tuberculeux au cours d’une granulie de l'enfance.

Le système ganglionnaire a été envahi avec une prédilection certaine dans les cas de CHarrin, de Kockez et Luxewirz (4 et 2), où la plupart des ganglions internes étaient caséeux. Des ganglions externes ont été primitivement tuberculisés dans les cas de Merkez (certain), de Lrsace et Pascaz (douteux). Dans tous les autres cas, où les ganglions étaient pris, ils semblent avoir été infectés consécutivement aux organes correspondants, ce qui n'est pas précisément en faveur de la théorie de l'infection fœtale primitive des ganglions. On doit classer à part les obs. de Marvoz et Brouvier (1 et 2) et de Baxc (2, 4, 7, 8, 9), dans lesquelles la marche de la T. à probablement été la suivante : infection du foie et des ganglions correspondants ;secondairement extension de l'infection ganglionnaire aux groupes médiastinaux et péribronchiques. Observons enfin que dans plusieurs observations complètes, les ganglions étaient à peine touchés ou même. absolument respectés (notamment dans le cas de Schmorl et Kockel). Donc la localisation « prédominante » de la T. héréditaire dans les ganglions n’est pas aussi habituelle, ni aussi évidente: qu'on veut bien le dire.

V.— Mais certainsauteurs(BaumGarrTen, BaxG) ont étéplus loin ; ils ont prétendu que le siège de prédilection de la bacrllose congénitale se trouve dans les ganglions bronchiques ! Il n'est plus question ici d’hypothèse rationnelle; a priori on ne voit pas pourquoi des B. arrivant dans l'organisme par la voie placentaire iraient justement se localiser dans les ganglions du médiastin si peu développés et si faiblement irrigués chez le fœtus ; cette. théorie ne résulte pas davantage de l’examen impartial des faits; si dans bon nombre de cas, les ganglions médiastinaux sont effectivement intéressés, au moins ne le sont-ils jamais isolément; enmêmetemps qu'eux, les ganglions hépatiques sont tuberculisés, l'infection deceux-ci se comprenant aisément. La locali-

sation bacillaire médiastine fœtale aété sans aucun doute imaginée de toutes pièces pour rattacher à la T. héréditaire, les innombrables T. de la première enfance que l'opinion unanime des classiques s'accorde à faire dériver d’une T. primaire des ganglions du médiastin (1) : Baumgarten invoque à l'appui de cette hypothèse les expériences de pe Rexz, sur la valeur incertaine desquelles je crois inutile de revenir; il s'appuie aussi sur une observation de Hexkr qui trouvera mieux sa place au milieu des cas de T. congénitale sans lésion, mais dont la signification précise peut être immédiatement discutée : Henke a obtenu un résultat positif par l’inoculation d’un ganglion bronchique d'un enfant de phtisique mort à 4 jours ; je ne conteste pas qu'on ne soit en présence d’un cas congénital; mais n'est-il pas évident que cette seule inoculation ne permet nullement de conclure à une localisation tuberculeuse médiastine ; les ganglions du pédicule hépatique, le parenchyme du foie, la rate, les reins, le sang n’ont pas été soumis à l'épreuve du cobaye; qui nous dit qu'eux aussi ne se seraient pas révélés bacillisés?

Aussi la prédilection de la bacillose héréditaire pour les ganglions bronchiques semble-t-elle une pure hypothèse, dont le moindre défaut est justement de n'être qu'une hypothèse; il appartient à ceux qui la soutiennent de l'étayer de preuves démonstratives; jusqu'à présent celles-ci font défaut.

En résumé, autant qu’on en peut juger d’après le petit nombre des faits connus, les B. qui parviennent dans la circulation fœtale après avoir franchi le placenta se comportent comme il suit :

Quelquefois l’irruption microbienne est si abondante, que tout l'organisme est envahi; une granulie plus ou moins généralisée se constitue d'emblée.

Ce n’est pas ainsi que les choses se passent dans la majorité des cas; d'ordinaire, le nombre des B. agresseurs est assez restreint : alors, bien souvent les B. s'arrêtent au niveau du foie en infectant simultanément et parfois d'une manière prédomi-

(f) On trouvera plus loin la discussion de cette opinion.

dante les ganglions du pédicule hépatique. La T. peut rester localisée en ce point et même y guérir : dans d'autres circonstances elle s'étend aux régions voisines, et notamment elle a tendance à gagner la chaîne ganglionnaire médiastine.

La T. fœtale localisée n'atteint pas nécessairement le foie et ses ganglions ; ces organes peuvent rester indemnes et les bacilles créer des lésions en divers points de l’économie avec une prédilection marquée pour la moelle des os, le système ganglionnaire, les capsules surrénales ; les poumons au contraire ne sont

atteints que secondairement.