Cas certains chez l’homme
Cas d'Armanni et de Ritis (1890) (45). — Femme phtisique, enceinte de 7 à 8 mois. À l’autopsie, on trouve dans l’utérus un fœtus mort. Aucune modification du placenta ni des parois de l'utérus. Les organes du fœtus à l'œil nu comme au microscope, paraissent normaux. Sur le conseil d’Armanni, son assistant, M. de Ritis, fit des inoculations sous-cutanées des organes fœtaux (rate, foie, cerveau) à deux cobayes, après désinfection soigneuse de la surface du corps du fœtus au sublimé. Un des cobayes mourut après 4 mois; à l’autopsie, T. étendue des poumons, du péritoine, de la rate, du foie.
Cas de Schmorl et Birch-Hirschfeld (1891) (51). — Ce fait est celui d'un fœtus de sept mois retiré par l'opération césarienne, le 24 mars 1890, de l'utérus d’une femme de 23 ans, ayant succombé à la T, après 1 ou 2 ans de maladie ; cette femme était d’une famille où jamais jusqu'alors on n'avait observé dests
Autopsie de la mère. — T. généralisée. — Les deux poumons portent aux sommets quelques foyers caséeux du volume d'une lentille ; ils sont parsemés, ainsi que les plèvres, de nombreux tnbercules miliaires.
L'examen microscopique démontre l'existence de granulations tuberculeuses dans le myocarde (ventricule gauche).
Granulie hépatique, splénique, rénale, méningée.
La capsule surrénale droite renferme un foyer caséeux gros comme un œuf de poule : les ganglions rétro-péritonéaux sont volumineux et caséeux : l’un d’eux s’est ouvert dans le canal thoracique, dont la surface interne est parsemée de granulations tuberculeuses jusqu’au-dessus du diaphragme.
Autopsie du fœtus. — Fœtus de 7 mois, long de 36 cent., sans T. apparente d'aucun organe. 2 De nombreuses coupes microscopiques des divers organes (poumons, foie, reins), faites après inclusion à la paraffine, ne permirent pas de trouver de tub. nets ; le tissu pulmonaire et les reins étaient sains histologiqüement ; mais le foie renfermait un grand nombre d’amas leucocytaires, situés dans les capillaires lobulaires ; cette stase globulaire traduisait sans doute un désordre circulatoire s'étant produit dans les derniers temps de la vie fœtale ;
rien ne permet de penser qu'elle ait été en rapport avec l'infection tuberculeuse.
Les colorations des coupes, faites au point de vue bactériologique, firent découvrir des B. dans le foie, mais non dans les poumons ni dans les reins : ces B., situés dans la lumière des capillaires hépatiques, n'avaient pas de rapport constant avec les amas leucocytaires déjà mentionnés.
Des inoculations intra-péritonéales furent faites avec des morceaux prélevés asepliquement au centre du foie, de la rate et des reins ; les morceaux ayant été partagés en 3 parties, chacun des animaux d'expérience (2 1 lapin) reçut un fragment des trois organes.
L'un des cobayes mourut au bout de 45 jours, Dans le grand épiploon et sur le cæcum se trouvaient des noyaux grisâtres, translucides, que l'examen microscopique montra être des tub. avec B. A la racine du mésentère, on pouvait encore reconnaitre les organes insérés dans le péritoine; tout autour d’eux existait une éruption de tub. miliaires.
Le deuxième cobaye fut tué au 50° jour. T. miliaire confluente du péritoine. Foyer caséeux gros comme un pois dans le mésentère. T. du grand épiploon, de la rate, du foie, des poumons et des reins. Nombreux B. dans les foyers caséeux.
Le lapin mourut au bout de 4 mois. Pas de T. péritonéale, mais T. du foie et des poumons.
Cordon ombilical. — Il ne présentait rien d’anormal dans son aspect. Sur les coupes, les vaisseaux étaient remplis de sang, mais on ne put y trouver de B. Par coutre, des préparations sur lames faites avec le sang du cordon montrèrent de rares B.
Placenta. — Il portait sur sa face utérine des taches hémorragiques, et sur les coupes, de place en place offrait de petits noyaux grisätres et des foyers arrondis jaunàtres gros comme une tête d’épingle. À
Un de ces foyers est écrasé sur lamelles ; on y trouve des B., la plupart réunis -en amas : au contraire, sur les coupes des autres noyaux, il ful impossible d'en colorer, st l'examen histologique montra que ces noyaux appartenaient à la catégorie des « infarctus blancs ». Le foyer riche en B., écrasé sur lames, était-il de même nature ? était-ce au contraire un tub. caséifié? Il est difficile de le savoir. ; : à =
Les espaces intervilleux du placenta ren fermaient par endroits, au milieu du sang, des B. de Koch, disposés de diverses manières ; tantôt ils manquaient absolument dans le champ de la préparation : fanlôt on rencontrail de rares B. isolés ; en un point on put compter 8 B. dans un espace intervilleux.
Il n’y avait pas de B. dans le tissu fondamental des villosités, mais quelquesuns existaient dans la lumière des vaisseaux sanguins du placenta fœtal ; ils “étaient libres (ni intra-cellulaires ni intra-leucocytaires). Le revêtement épithélial des villosités était presque partout fort bien conservé: en quelques points seulement, la couche épithéliale manquait et se trouvait remplacée par des masses granuleuses dégénérées, sans noyaux; en un de ces points, on put De - — ue le placenta il n’y avait trace d'hémorragie : ce RE donc pas par ce mécanisme que les B. maternels sont parvenus dans la circulation es probable que quelques B. des espaces intervilleux ont pénétré dans les vaisseaux des villosités par les endroits où le revêtement épithélial était interrompu, et que dans le voisinage des foyers de dégénérescence placentaire signalés existaient des conditions spéciales capables d'amener la production
Kuss. 9 Û
cobayes et
d'altérations épithéliales. (D'ailleurs Schmorl et Birch-Hirschfeld ne se prononcent pas sur la nature de celles-ci.)
En résumé, la mère du fœtus offrait une T. caséeuse, ancienne surrénale et ganglionnaire, avec T. du canal thoracique ayant engendré l'infection du sang. Elle succomba en pleine granulie.
Dans ce cas, le placenta n’a pas été imperméable aux B., il en a laissé arriver un certain nombre dans la circulation fœtale, ce que démontrent avec évidence les coupes du placenta, les préparations du sang de la veine ombilicale, la présence des B. sur quelques coupes de foie, enfin le résultat positif des inoculations faites en bloc avec les viscères du fœtus.
Néanmoins, comme le font observer ScamorL et BirCH-HIRSCHFELD, le placenta a joué le rôle d'un filtre; tout démontre que les B. n'ont passé qu’en petit nombre dans les vaisseaux fœætaux, et seulement dans les derniers moments de la vie, puisque les tub. n’ont pas eu le temps de se constituer : le placenta a donc retenu la plupart des B. dans les espaces sanguins maternels {où l’examen bactériologique a révélé leur abondance).
Cas de Aviragnet et Laurent-Préfontaine (1892) (496). — Mère morte de T. généralisée; touslesorganes étaient pris, poumons, méninges, foie, rate, reins.
L'utérus présentait en différents points de ses parois quelques masses jau— nâtres qui ressemblaient à des tub. caséifiés, sans qu'il fût possible de l’affir— mer d’une façon certaine. Contient uu fœtus de 7 mois.
Placenta. — Quelques points jaunes sans grand caractère. Des morceaux taillés dans la profondeur du placenta, introduits dans le péritoine d’un cobaye, fout mourir celui-ci au bout de 2 mois 1/2 de T. généralisée.
Fœtus. — Absolument sain à l'œil nu.
Un morceau de poumon et l’attache hépatique de la veine ombilicale sont invculés à un cobaye: celui-ci meurt trois mois plus tard avec une T. généralisée ; les organes de ce cobaye inoculés à de nouveaux cobayes leur confèrent une T. avec B.
Cas de Londe et Thiercelin (1893) (57). — Femme de 23 ans, née d’un père tuberculeux, atteinte d’une phtisie avancée (cavernes aux deux sommets, amaigrissement extrême, fièvre hectique). Elle accouche d’un enfant chétif, et meurt 45 jours après.
L'enfant, né au commencement du 8° mois, ne pesait que 1850 gr. ; il vécut 4 jours. À l’autopsie, pas de lésion macroscopique, mais présence dans le foie, la rate et les reins, de nombreux B. de Koch.
Du sang avait été pris aussitôt après l'accouchement dans /a veine ombilicale, et 2 ce. injectés dans le péritoine d’un cobaye qui mourut tuberculeux 3 mois après.
Le placenta ne présentait aucune lésion macroscopique.
Cas de Londe {1893) (58). — Unef emme de 29 ans, atteinte de T. pulmonaire ancienne (cavernes des deux côtés), avec T. intestinale étendue, T. pharyngée
et phtisie laryngée, avortle, puis meurt 7 jours plus tard avec de la granulie péritonéale.
Le fœtus n'offre aucune altération apparente des organes, mais en inoculant dans le péritoine d'un cobaye du sang et une trituration du foie fœtal, on obtient en deux mois la mort spontanée de l'animal avec T. pulmonaire, hépatique et surtout splénique.
Observons que, d'autre part, les inoculations faites : 4° avec une trituration du placenta; 2° avec le sang de la veine ombilicale recueilli au moment de l'accouchement, ont été positives toutes les deux.
Cas de Schmorl et Kockel (1894) (429). — 1° cas. — Une femme de 25 ans succombe au cours d’une granulie ; à l’autopsie, foyers caséeux de petit volume dans les ganglions rétro-péritonéaux et T. miliaire aiguë dans les poumons (pas de foyer pulmonaire ni médiastinal ancien), le corps thyroïde, le péritoine, la rate, les reins, le foie.
Le placenta renferme des foyers isolés, blanc jaunâtres, irréguliers, gros comme une tête d’épingle ou un pois ; écrasés sur lames, ils montrent pour la plupart des B. Les coupes microscopiques révélèrent une T. placentaire très nette (1).
Le liquide amniotique ne contient pas de B.
Le fœtus, encore contenu dans la matrice au moment de la mort de la mère, est long de 36 cent.
Tous les ganglions lymphatiques sont petits et normaux d’aspect : la rate, par contre, est volumineuse,et sur le ligament hépato-duodénal existe un nodule gris, translucide, gros comme un grain de millet.
Les frottis des divers organes fœtaux ne montrèrent pas de B. : des morceaux de tous les organes furent inoculés dans le péritoine de deux cobayes, dont l’un, tué au bout d’un mois, fut trouvé indemne de T., dont l’autre, laissé en vie,était parfaitement bien portant deux mois plus tard : enfin, il fut impossible de trouver de tubercules dans aucun organe ou ganglion : la recherche du B. fut négative dans les poumons, la rate, les reins, les ganglions bronchiques et mésentériques.
Le fœtus paraissait donc avoir échappé à la T., quand la bactérioscopie du foie vint démontrer qu'il n’en était rien: en plusieurs points des coupes de cet
organe, il y avait des B. nets, situés presque tous dans des capillaires gorgés de sang ; quelques-uns cependant étaient extra-vasculaires et se trouvaient dans les fentes intermédiaires entre les parois des vaisseaux et les cellules hépatiques : enfin, quelques B. étaient isolés dans le tissu périporte.
Le nodule du ligament hépato-duodénal était un petit ganglion lymphatique renfermant des B. en faible quantité : on trouva aussi quelques B. dans le tissu conjonctif lâche périganglionnaire.
Les autres ganglions du hile du foie étaient tout à fait normaux.
2° cas. — Fœtus humain long de 28 cent. macroscopiquement sain.
Le plucenta contenait quelques rares tub. microscopiques.
Dans le foie fœtal, on put colorer dans les vaisseaux sanguins quelques B. isolés.
La mére, âgée de 28 ans, fut autopsiée quelques jours après l’avortement : T. pulmonaire cavitaire, pyopneumothorax, T. miliaires abondantes dans la rate, le foie, les reins.
(1) La description des lésions placentaires sera faite plus loin.
Ces deux cas de Schmorl etKockel présentent un intérêt considérable; ils permettent d'apprécier les difficultés énormes qui entourent souvent la démonstration de la bacillose héréditaire ; dans l’observation 1, l’examen minutieux des coupes du foie au point de vue de la teneur en B. put seule mettre en évidence la T. que l’inoculation expérimentale elle-même n'avait pas révélée; c'est encore la bactérioscopie qui fit faire le diagnostic dans l'observation 2. Bien certainement, si on n'avait pas été mis en garde contre l’invraisemblance de la non-infection fœtale par l'étude préalable des placentas et par la notion de leur T.,on aurait passé à côté de ces deux faits congénitaux ; il faut en effet une investigation singulièrement patiente et minutieuse pour dénicher quelques B. perdus dans un organe ; encore ces recherches n'aboutissent-elles à un résultat positif que si on est favorisé par la chance.
En bonne justice, les deux autres cas rapportés par Schmorl et Kockel dans leur mémoire si documenté devraient être rangés, eux aussi, parmi les faits congénitaux ; il s’agit de deux placentas où l’examen microscopique fit reconnaître des tub., et permil de colorer des B., en petit nombre il est vrai, dans les vaisseaux des villosités choriales ; mais comme il n'a pas été possible de prouver que les fœtus eux-mêmes fussent bacillisés, je ne mettrai pas ces faits au compte de la T. héréditaire certaine : en voici néanmoins, à titre de renseignements, la
relation résumée:
A. Femme de 33 ans. — A Yautopsie, cavernes et infiltration caséeuse des deux poumons; ulcérations tuberculeuses de la trachée et du larynx; ganglions médiastinaux partiellement caséeux : lésions tuberculeuses très minimes de la rate ; quelques tub. dans le foie : un tub. du rein gauche : ulcérations intestinales sans caséification mésentérique.
Pas de T. des membranes de l’œuf. Le placenta, sur les coupes, présente de petits nodules jaunâtres isolés, surtout dans les portions marginales : au microscope,on y trouve absolument les mêmes lésions tuberculeuses que dans le cas n° 1. ;
Fœtus long de 45 cent., encore contenu dans la matrice à la mort de la mère.
Macroscopiquement, rien à noter; tous les viscères sont normaux, tous les ganglions petits : pas de B. sur les frottis des organes ; ni tub. ni B. sur les coupes des organes fœtaux.
Un lapin et un cobaye furent inoculés avec des morceaux des divers organes fœtaux; les deux animaux conservés six mois ne furent pas trouvés tuberculeux à l’autopsie.
B. Femme de 26 ans. — Petite caverne pulmonaire; T. miliaire aiguë des poumons, de la rate, des reins, du foie. T. intestinale. Utérus non tuberculeux.
Placenta; parait sain à l'œil nu; nombreux B. dans les préparations de suc placentaire ; lésions histologiques comme dans le cas n° 14.
Pas de B. dans le sang de la veine ombilicale. Pas de T. des membranes
de l’œuf.
Fœtus presque à terme, encore contenu dans l'utérus. On n’y trouve pas irace de T. par l'examen macroscopique, par l'examen microscopique et par les inoculations; deux lapins furent inoculés dans le péritoine avec des morceaux des divers organes ; l’un mourut accidentellement ; l’autre, tué deux mois plus tard, fut trouvé indemne de T.
Cas de Bar et Rénon (1895) (65). — Ces auteurs ont inoculé au cobaye le sang du bout placentaire du cordon, recueilli avec de minutieuses précautions antiseptiques au moment de l'accouchement sur des femmes tuberculeuses.
Leurs expériences sont au nombre de cing. Dans trois cas, ils n’obtinrent pas de T. :il s'agissait d’une phtisique gravement atteinte, morte de broncho-pneumonie six semaines plus tard, d’une femme atteinte de T. pulmonaire commencante et d'une femme ayant une arthrite tuberculeuse avec bon état général. Les trois enfants restèrent vivants et bien portants.
Deux fois ils purent révéler la T. dans le sang recueilli :
1° cas. — Tuberculeuse avancée avec cavernes, morte un mois après : l enfant est mort à 40 jours, de broncho-pneumonie; son autopsie ne semble pas avoir été faite.
On inocule 5 cc. de sang ombilical à deux cobayes, dont un seul devient tuberculeux. Le placenta était macroscopiquement normal.
2° cas. —, Femme à la dernière période de la phtisie : enfant mort-né à terme, à l’autopsie duquel on ne trouve ni tub. ni B.
L'inoculation du sang ombilical est positive.
D'autre part, des inoculations sont faites avec les organes du fœtus; résultat positif pour le foie, négatif pour le poumon.
Il faut noter que les animaux inoculés avec le sang et Le foie sont morts en même temps, au bout de deux mois, avec des lésions semblables.
KosseL (207) met en doute la valeur de ces expériences, sous prétexte que l’inoculation n'ayant pas été faite dans le péritoine, mais sous la peau, le point d’inoculation pourrait bien avoir été infecté secondairement! La critique de Kossel ne mérite pas qu'on s’y arrête : la voie sous-cutanée choisie par MM. Bar et RENoxest au contraire une garantie de plus puisqu'elle permet de suivre exactement le mode de développement de la T., alors que la voie péritonéale expose à une confusion possible (quoique bien rare) avec une contamination accidentelle. Quant à l'infection de la petite piqûre ventrale, elle ne pourrait avoir lieu que si on laissait les animaux sur un fumier inondé de matière tuberculeuse, ce qui n’a pas été le cas des cobayes de MM. Bar et Rénon.
Cas de Jens Bugge (1896) (71). — Mère. — Domestique de 39 ans, née d’une mère phtisique et d’un père bien portant; elle a eu 13 enfants dont 10 ont
succombé à la T.; sur les 3 qui lui restent,2 sont en bonne santé; Le 3° est tuberculeux.
Cette femme est restée bien portante jusqu’en automne 1892; à cette époque elle commenca à tousser etaccoucha bientôt après d’un enfant chétif qui mourut à 4 mois.
En avril 1894, elle mit au monde une fillette très faible et elle mourut 4 jours plus tard.
À l'autopsie, cavernes membraneuses des deux sommets pulmonaires ; le reste des poumons est rempli de tub. caséeux et de granulations grises. Les ganglions bronchiques sont caséeux.
Le foie est parsemé de petits tub. microscopiques. Les reins contiennent des tub. caséeux avec B. Le gros intestin et l’iléon sont parsemés de nombreuses ulcérations tuberculeuses.
De plus une infection à staphylocoques est superposée à cette T. déjà si grave par elle-même (abeès à staphylocoques dans le myocarde, les reins, la rate, végétation d’une sigmoïde aortique).
Utérus. — Pas d’altérations tuberculeuses.
Placenta. — Non examiné.
Enfant. — L'enfant succombe au bout de 30 heures. Il mesure 42 cm.et pèse 1820 gr. ; il est né avant terme (2° moitié du 8° mois).
Pas de T. macroscopiquement appréciable.
Dans toutes les préparations sur lames du sang de la veine ombilicale on trouve quelques B. tuberculeux par la coloration de Ziehl.
Les recherches histologiques portant sur les divers organes restèrent négatives au point de vue de la T.
La coloration des B. échoua pour les coupes des poumons, de la rate et des reins : par contre, dans une coupe du foie 4 B. furent rencontrés côte à côte occupant la lumière d’un petit vaisseau, entre les globules sanguins.
Du sang de la veine ombilicale recueilli entre l’ombilic et le foie, un morceau du foie et un morceau du poumon pris chacun dans la profondeur de l’organe avec de minutieuses précautions, furent inoculés sous la peau de 3 cobayes, qui tous moururent de T. au bout de 2 mois 1/2 (sang ombilical), 4 mois 1/2 (foie) et 5 mois 1/2 (poumon). Dans les 3 cas, il s'était fait un ulcère au point de l’inoculation, avec caséification des ganglions inguinaux et T. splénique, hépatique, pulmonaire (celle-ci très discrète) : des bacilles furent trouvés dans chaque cas.
En résumé, une phtisique avancée avec dissémination bacillaire prouvée par l'existence des tub. hépatiques et rénaux, met au monde un enfant de 8 mois. Elle meurt d'infection puerpérale presque aussitôt ; mais sa T. était si grave que de ce chef elle eût certainement succombé au bout de très peu de temps.
L'enfant n’avait pas de localisation tuberculeuse constituée, ni macroscopique, ni microscopique ; mais elle était en puissance d'infection bacillaire, surtout manifeste dans la veine ombilicale, moins intense dans le foie, moins intense encore dans les poumons. Il est donc très probable que la transmission intra-utérine de la bacillose n’a eu lieu que dans les derniers moments de la grossesse, peut-être même lors de l’accouchement,
Cas de Henke (1896) (69). — Le 11 février 4896 arrive à l’Institut pathologique de Tubinge le cadavre de l'enfant d’une femme de 32 ans, lequel était mort 4 jours après l'accouchement.
Cette femme, en mauvais état de nutrition générale, porte au cou des cicatrices d’écrouelles ; au sommet gauche on entend nettement des râles à bulles moyennes; les creux claviculaires sont affaissés; elle ne crache pas. Il n’y à pas de T. génitale.
Aucun renseignement sur le pére de l’enfant.
Le placenta n’a pas été conservé.
L'enfant pesait 2770 gr.; ictère des nouveau-nés : double pneumonie des bases avec pleurésie fibrineuse à pneumocoques. Nulle part de noyaux tuberculeux macroscopiquement appréciables.
Inoculation à un cobaye sous la peau du ventre, d’un morceau gros comme un pois d’un ganglion du hile pulmonaire.
Au bout de 37 jours, l’animal est tué au chloroforme : il portait au point inoculé un petit ulcère à bords durs et à fond caséeux ; les ganglions inguinaux étaient augmentés de volume. A l’autopsie on trouve au voisinage immédiat de l’uicère trois petits foyers caséeux de la paroi abdominale, avec nombreux B. Les ganglions inguinaux étaient caséeux au centre. T. miliaire du péritoine, de la rate (histologiquement et bactériologiquement démontrée), du foie (douteuse, amas leucocytaires sans B.). Poumons et reins non tuberculeux.T. commencante des ganglions périportaux et sternaux (pas de noyaux caséeux, mais hypertrophie, aspect jaunâtre, et tub. microscopiques avec B. Intestin sain.
Il s’agit donc d’une T. d’inoculation certaine ; les précautions les plus minutieuses ont été prises pour éviter l'infection exogène de la plaie faite au cobaye.
Le ganglion inoculé était trop petit pour qu’on ait pu en conserver pour l’examen histologique ; mais un ganglion bronchique voisin de celui-ci a été coupé en série sans qu’il fût possible d’y déceler de T. ou de B. Dans le poumon, il n’y avait au microscope que de la pneumonie sans tub. ni B.
En résumé, il y avait des B. tub. vivants et virulents dans les ganglions bronchiques d’un enfant âgé de 4 jours, né d’une mère tuberculeuse : on doit rejeter complètement l’hypothèse d’une inhalation de B. pendant les quatre jours que l’enfant a vécu ; il était en effet, non dans une demeure de phtisique, nrais dans les bonnes conditions hygiéniques d’une clinique gynécologique bien tenue et récemment construite. Il s’agit donc du passage des B. au fœtus dans un cas de T. chronique peu avancée de la mère, sans lésion utérine tuberculeuse, et de la localisation de ces B. dans les ganglions bronchiques du fœtus.
Réflexions. — Les conclusions de l’auteur nous semblent dépasser singulièrement la portée de l’expérience ; sans doute il faut admettre comme démontrée avec certitude la présence des B. tuberculeux dans le ganglion bronchique inoculé, et comme infiniment probable l’origine maternelle de ces B. ; mais ce fait n'implique nullement la « localisation » des B. dans.le médiastin ; {n'a pas été fait d'inoculation du sang, ni des autres organes de l'enfant; il est donc permis de supposer, et nous ajouterons, très vraisemblable, que l'enfant, au moment de la naissance, se trouvait infecté de T.: par des B. circulant dans toule son
économie, circonstance quiexplique et sa mort rapide, et la T. conférée au cobaye par l’inoculation d’un quelconque de ses tissus (ganglion bronchique dans le cas particulier).
D'autre part, le placenta n'ayant pas été conservé, nous ignorons s’il ne présentait pas quelque lésion tuberculeuse ; de même que l’absence certaine de T. utérine ne résulte pas forcément de l'examen clinique de la femme, négatif à ce point de vue.
