ÉTUDE DE LA T. INFANTILE PRÉCOCE

Puisque les T. précoces, antérieures à 3 mois, existent, il est intéressant de les regarder de près pour remonter, si possible, à leur origine. Observons tout d’abord que, même si, de parti pris, on les attribuait toutes à l'apport congénital du B., la proportion des T. héréditaires ne serait pas énormément accrue; elle resterait infime eu égard à la fréquence de la maladie aux autres âges. Mais ce mode de raisonnement serait peu logique; il serait de plus dangereux, car il permettrait aux non-contagionnistes de rattacher à la vie intra-utérine un certain nombre de T. de l’enfance qui probablement ont débuté à une époque voisine du troisième mois.

J'ai déjà rapporté, dans les Cas douteux de T. congénitale, T obs. de T. infantile précoce: quelques-unes ont été sommairement indiquées à l’occasion des s/atistiques ; enfin, la littérature médicale en contient un certain nombre; je n’ai pas la prétention d'en donner la description, ni même la nomenclature complète; je ne signalerai que les principales, avec une précision suffisante pour voir comment on peut les grouper et à quelles étiologies elles ressortissent d'ordinaire.

Plusieurs appartiennent fort vraisemblablement à la T. congénitale; tels les faits de Demne (voir p. 107: la localisation des lésions dans le premier cas, leur ancienneté dans les deux autres cas rendent l’hérédité du germe très probable), de Lesace

et PascaL (p. 108).

Noire

D'autres au contraire, en raison des conditions étiologiques spéciales, relèvent de la contagion. En voici un exemple indéniable.

OBSERVATION 1 (Wassermann de Berlin) (201).

1. d'inhalation certaine chez un enfant de deux mois et demi.

Un enfant chétif succombe à l’âge de 2 mois 1/2; à l’autopsie, granulie discrète ettub. caséeux solitaire du poumon gauche.

Plèvres. Un des poumons, le gauche, est adhérent à la paroi (adhérences faciles à rompre); la plèvre costale présente, au niveau de la partie sup. du lobe sup. un noyau jaunâtre, autour duquel sont groupés un grand nombre de tub. miliaires et submiliaires, confluents par endroits. Quelques tub. en voie de caséification sur la plèvre diaphragmatique.

La plèvre droite au contraire est libre d’adhérences et, pas plus que la plèvre gauche, ne renferme de liquide.

Poumons. Le poumon g. montre dans le lobe sup. à quelque distance du sommet un foyer caséeux sous-pleural un peu plus large qu'une pièce de dix sous, entouré de petits tub. plus récents. Ce foyer caséeux, examiné au microscope, est totalement nécrosé et renferme des B.; on y voit aboutir une bronche, dont l’épithélium est desquamé.Il y a de plus des tub. miliaires dans le lobe inf. Quelques granulations grises dans le poumon droit.

Les ganglions bronchiques sonthypertrophiés, rouges, mous, non caséeux.

Intestin normal, comme les ganglions mésentériques.

Rate normale. Foie. Reins, quelques granulations tuberculeuses(vérification microscopique).

Bactériologiquement on constata qu’il s’agissait d’un cas pur de T.; ni par les cultures sur agar des divers organes, ni par les colorations, on ne put découvrir d’autres microbes que le B.

D'après les résultats de l’autopsie, toutes les probabilités étaient pour une T. &’inhalation, caractérisée par le foyer caséeux du lobe sup. gauche, foyer qui avait été évidemment le point de départ de la T. miliaire développée autour de lui, et de la granulie terminale.

La vérité de cette hypothèse a été démontrée par l'enquête à laquelle s’est livré Wassermann. La mère de l’enfant, examinée soigneusement, fut reconnue cliniquement indemne de toute T.; dans sa famille, il n’y avait jamais eu de cas de phtisie ou d’abcès froid, et elle n’avait servi comme domestique chez aucune personne atteinte de bronchite. Le père était, lui aussi, parfaitement bien portant et d’une famille indemne de T. L'enfant avait été nourri un mois par la mère : ultérieurement on lui donna du lait de vache. Quelques jours après sa naissance il avait passé huit jours chez une tante dont le mari était phtisique. Les crachats de cet homme, examinés par Wassermann, renfermaient de nombreux B., et l'enfant avait habité constamment pendant huit jours dans la chambre du malade. C'est à la suite de ce séjour que l'enfant commença à lousser et à maigrir. e

L'étiologie de cette T. infantile est si évidente que tout commentaire serait superflu. On remarquera que la T. d'inhalation a revêtu ici la

forme d’un nodule péribronchique sous-pleural du lobe supérieur (mais non du sommet), sans adénopathie similaire, nodule unique rapidement caséifié (l'enfant n'avait que deux mois et demi), accompagné d’une infection tuberculeuse de voisinage (pleurale et pulmonaire), et ayant finalement entraîné la mort par granulie très discrète (pulmonaire, hépatique et rénale) sans infection secondaire.

Ajoutons que, en dehors même des conditions étiologiques, la prédominance évidente de lu T. en un point limité et unique des poumons rendait l'hypothèse de T. d’inhalation fort vraisemblable.

Au contraire, dans le fait suivant dû à Srraus,la disposition des lésions ne permettait aucune hypothèse étiologique, et ces lésions étaient si profondes que, en raison du très jeune âge de l’enfant, la congénitalité semblait presque démontrée; les partisans de l’hérédité n'auraient certainement pas hésité à conclure en faveur de leur théorie : M. Straus, restant dans un doute scientifique, fit une enquête qui lui montra que l'infection intra-utérine devait être éliminée.

OBSERVATION 2 (I. Srraus) (15, p. 535).

T. très avancée à localisations multiples chez un enfant de trois semaines (sic) dont les parents cliniquement n'étaient pas tuberculeux.

Enfant de 3 semaines, dont La mère, placée comme nourrice dansle service de la Charité, était parfaitement bien portante, comme M. Straus put s’en assurer par un examen attentif. Le père de l'enfant, d’après les renseignements qui furent donnés, était aussi fort bien portant. — L'enfant était nourri au sein par sa mère.

Cet enfant présentait des lésions tuberculeuses très prononcées, localisées surtout dans les ganglions bronchiques et mésentériques qui élaient volumineux et caséeux : dans le foie se trouvaient aussi des tub, volumineux, quelques-uns en voie de caséification; la rate était fareie de tub. plutôt suppurés que caséeux, très riches en B. Il existait plusieurs petits tub. disséminés dans les poumons : l'intestin était parfaitement sain.

M. Srraus conclut en ces termes : «Il est impossible de considérer la T. de cet enfant comme de nature congénitale : il s'était probablement infecté par les voies respiratoires, par le fait de son séjour à l'hôpital : ce fait prouve avec quelle rapidité et quelle intensité les lésions tuberculeuses peuvent évoluer chez les tout jeunes enfants. »

Aux obs. précédentes, on peut joindre une intéressante obs. d'AviRAGNET et une autre personnelle : dans les deux les renseignements sur la santé des parents ne sont pas suffisants pour éliminer absolument l'apport congénital du germe, mais toutes les probabilités sont contre cette hypothèse ; pour mon cas personnel, ce point sera discuté étroitement : dans l’obs. d’Aviragnet, le père est resté inconnu-et la mère est morte, dans le service, de ramol-

UT Re

lissement cérébral (embolie partie d’un rétrécissement mitral pur) ; l'état du poumon n’est malheureusement pas spécifié : 1l est évident que si une phtisie pulmonaire avait existé, elle aurait été notée et mise en lumière; peut-être doit-on, à cause du r'étrécissement mitral, admettre une T. torpide facile à méconnaître? Mais la forme de la T. de l'enfant (pneumonie caséeuse d’une partie du lobe supérieur droit) est absolument en faveur d'une T. d'inhalation.

OBSERVATION 3 (AvirAGN£r) (496, p. 117).

Résumée.

Enfant né d'une mère très probablement indemne de T. et d'un père inconnu, mort à trois mois et demi, ayant passé presque tout le temps écoulé depuis sa naissance dans un service d'hôpital. A l'autopsie, T. d’inhalation, granulie hépatique, splénique, pulmonaire.

Marie M... entre salle Valleix le 9 mars, quelques jours après sa naissance. Pas de renseignements sur le père ; mère morte dans le service, en juillet, de ramollissement cérébral (embolie, rétrécissement mitral).

L'enfant, élevée au biberon dans le service, a très bien profité pendant les deux premiers mois, puis elle s’est mise à dépérir. Autopsie faite le 28 juin. Poids : 2160. Poumons parsemés de petites granulations : Le lobe sup. dr. montre à la coupe un noyau caséeux qui s'étend jusque sur la face médiastine de ce lobe ; faisant suite à ce noyau, on trouve un ganglion caséeux. Foie, 180 gr., avec granulations fines. Rate, 16 gr., tuberculeuse. Intestin et mésentère normaux.

OBSERVATION 4 (personnelle).

Service de M. Hurinez.

T. pulmonaire et médiastine très avancée, caséeuse, et granulie généralisée, chez un enfant de 86 jours dont la mère n'était pas une phtisique.

Burge, Georgette, n° 120317, née le 3 août 1895, entre au pavillon de la Nourricière à l’âge de 6 semaines. C’est un bébé remarquablement chétif, un type d’athrepsique ; le poumon est rempli de râles et de foyers soufflants: il y a un peu de diarrhée. Le diagnostic porté est : athrepsie de cause inconnue peut-être syphilitique, compliquée d'infection broncho-pulmonaire. Étant donné l’âge, on ne pense évidemment pas à la T. Ayant dû m’absenter du service, je n’ai pu suivre cette enfant au point de vue clinique. À mon retour, elle est plus misérable que jamais, et succombe bientôt (28 octobre).

Autopsie. — Je suis profondément étonné de me trouver en présence d’une T. généralisée avec lésions pulmonaires excessivement étendues et profondes. L ;

Le groupe p. t. br. droit forme une masse volumineuse 2 1/2 X 3 1/2, très adhérente à l’arbre aérien, irrégulière, dure, compacte, constituée par la soudure de ganglions arrivés tous au même stade (caséeux, durs).

Dans le groupe p. t. br. gauche, les ganglions ont les mêmes lésions que dans le groupe précédent, mais le volume de la masse est beaucoup moins considérable : de plus ces ganglions sont plus indépendants, moins soudés.

Réunissant les deux groupes précédents entre eux et au groupe i.t. b., il y a une masse du volume d’un gros pois, située devant la bifurcation de la trachée : elle renferme une substance blanche semi-dure se séparant facilement de la coque ganglionnaire.

Groupe i. t. b.; les ganglions sont tous soudés en un bloc mesurant 2 X 2 1/2, affectant la forme d’un cœur de carte à jouer; ils sont caséeuxdurs.

Poumon gauche. Sur une coupe vertico-transversale, aspect général rouge carmin ; sur ce fond rutilant se détachent de nombreux tub. et une masse blanche énorme, allant du hile à la face externe du poumon, d’une consis-

Fig. 1. — (Échelle 2/3). Poumons de Burge (obs. 4).

tance semi-dure, à peu près totalement caséeuse, bordée de petits tub., renfermant vers le hile deux bronches volumineuses à parois envahies par la T. Cette masse résulte de la juxtaposition d’un certain nombre de gros tub. caséeux péribronchiques (quantité considérable de B.).

Sur une coupe parallèle à la précédente faite un demi cent. plus en arrière, on trouve un 2° noyau plus petit que le précédent. Il est également blanc, dur et compact, mais en son intérieur est une cavité remplie de pus liquide. Ensomme, noyau caséeux ramolli au centre.

Poumon droit. Les lobes sup. et moyen confondus montrent un semis de petits tub. au milieu d’un parenchyme dense rouge vif : Un noyau caséeux près du hile paraît constitué par la réunion : 4° d’un certain nombre de bronches encore perméables, mais à parois très épaissies, devenues tuberculeuses; 2° de plusieurs ganglions caséeux ; 3° de tub. caséeux à centre mou.

Sur une coupe des mêmes lobes, faite un peu plus loin vers la plèvre, existent : un noyau caséeux-dur, gros comme une noisette, sous-pleural, quatre masses caséeuses ramollies au centre et une bronche tuberculeuse, continuation d’une des branches tuberculeuses du hile. Cette branche poursuivie vers la périphérie ahoutissait à un petit tub. gros comme une tête d’épingle où elle se terminait,

Kuss, 14

Dans le’ lobe inférieur il y a 2 tub. caséeux-durs et 3 tub. caséeux dont le centre commence à seramollir (quantité prodigieuse de B.).

En somme tout le poumon offre deux ordres de lésions, les unes récentes, les autres plus anciennes, d'une part une irruption abondante de tub. récents au milieu d'un parenchyme splénisé, d'autre part une douzaine de gros tub. caséeuxr gros comme une noisette, les uns durs, les autres franchement ramollis au centre ; d'autres commençant à se ramollir. Vers le hile on trouve des ganglions caséeux et

des branches à parois tuberculeuses très épaisses. De toutes les lésions de ce petit malade, ce sont celles du poumon qui étaient les

plus avancées en évolution.

Foie, 95 gr. Pas de vieux foyers, ni dans le foie, ni au niveau du pédi-

cule; éruption abondante de très fines granulations grises (vérification histologique : follicules tuberculeux types).

Rate grosse, 17 gr. Granulations et tub. de la grosseur d’une lentille: sur les coupes histologiques, tub. de diverses dimensions avec cellules géantes

et centres caséeux.

L’intestin gréle offre une quinzaine d’ulcérations, les unes tout à fait au début, deux ou trois bien constituées et caractéristiques avec un semis de

granulations environnantes.

Mésentère. Tous les ganglions sont manifestement tuberculeux, mais à un

stade moins avancé que ceux du médiastin.

Les reins offrent chacun une ou deux granulations grises punctiformes. Encéphale et méninges : rien à noter.

Moelle des os: pas de granulations.

Ganglions du cou, des aines, des aisselles : petits, sans lésion apparente.

La première idée en voyant ces lésions avancées, anciennes, multiples chez un petit enfant n'ayant pas encore 3 mois, fut qu'il s'agissait d’une T. congénitale.

Mais d’abord la comparaison des lésions des divers organes semblait infirmer cette manière de voir. En effet, sans aucun doute possible, la marche de la T. chez cet enfant a été la suivante:

1° T. pulmonaire et médiastine existant seule pendant un certain laps de temps.

2° Déglutition de B. qui, venus du poumon, vont infecter l'intestin et le mésentère.

3° Granulie terminale partielle, hépatique, splénique et rénale.

Le siège primitif unique dans les poumons n’est pas le fait habituel de la T. congénitale; mais d’autre part, la multiplicité des noyaux pulmonaires et leur bilatéralité ne s’observent pas d'ordinaire dans la T. d’inhalation humaine. N’étant donc pas en présence d’une forme type, on pouvait penser soit à une T. congénitale à localisation uniquement pulmonaire et médiastine, soit à une T. par contage atmosphérique, les B. ayant pénétré en assez grande quantité dans les voies aériennes, et ayant déterminé rapidement des lésions graves chez un enfant débile, résistant mal.

Cette deuxième hypothèse paraissait la his vraisemblable de beau-