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Les ganglions du hile de ce côté ne sont pas appréciables.
Médiastin. Les ganglions p.t. br. droits forment une masse grosse comme une petite noix, caséeuse-dure en totalité.
Les ganglions p. t. br. gauches sont caséeux-durs, mais moins volumineux que les précédents.
Les ganglions i. t. br. sont atteints de T. au début.
Un ganglion latéro-trachéal droit, situé à 3 cent. au-dessus du sternum au niveau même de l’abcès prévertébral, est formé par une coque rougeâtre, pleine de pus, et adhérente à la trachée.
Les ganglions sus-péricardiques sont d’un gris opalescent, mous, avec arborisations vasculaires ; au microscope T. commencante, avec sclérose.
Intestin. Le cæcum est fortement congestionné : il offre deux saillies hémisphériques de la muqueuse, grosses comme un pois, molles, à l’incision desquelles s'écoule du pus : ce sont des abcès caséeux bien limités de la sous-muqueuse avec nombreuses cellules géantes. Les ganglions de l’angle iléo-cæcal sont petits et rouges.
Dans l'intestin grêle, une dizaine d’ulcérations : un certain nombre de ganglions du mésentère, sans être tuméfiés ni caséeux, présentent de petits points blancs qui sont peut-être des tub. : au microscope, tub. très peu avancés en évolution avec tendance à la sclérose.
Foie (393 gr.) et rate (25 gr.) sans T. à l’œil nu.
Ganglions inguinaux, normaux : axillaires, sains à droite, tuberculisés à g. où l’un d'eux, du volume d’un pois, montre deux petits tub. Les ganglions cervicaux et sus-claviculaires sont petits et rouges : quelques-uns, examinés au microscope, offrent de la congestion et de la sclérose inflammatoire sans T. certaine.
Réflexions. — Au milieu de ces lésions si diverses, il est possible d'établir avec certitude une subordination dans le temps qui permet de remonter sans trop de difficultés aux localisations primitives de la T. dans l’organisme.
Ainsi la T. intestinale et mésentérique est manifestement une conséquence de la déglutition du pus bronchique; la T. des ganglions de l’aisselle gauche est sans doute un reflux lymphatique venant du cou; l'abcès caséeux de la colonne est moins ancien que le ganglion crétacé médiastinal; enfin les ganglions caséeux du médiastin, les tub. du poumon, les nodules broncho-pneumoniques et les nombreuses dilatations bronchiques tuberculeuses à forme de cavernes, de cavernules ou d’aréoles, sont moins anciens que le ganglion crétacé du hile.
On est amené ainsi, en dernière analyse, à considérer celui-ci comme la première en date des lésions tuberculeuses trouvées à l’autopsie.
Avons-nous le droit d’en conclure que telle a été en fait la localisation primaire de la T.? £n aucune manière, car, en raison de l’étendue des lésions pulmonaires, l'exploration minutieuse de l'organe était presque impossible: d’autre part il est fort possible qu’une lésion crétacée pulmonaire correspondant au ganglion crétacé du hile ait existé, et qu'elle ait été ultérieurement éliminée par nécrose et suppuration du
parenchyme environnant. Il serait donc téméraire de s'appuyer sur cette observation pour contester la généralité de la loi de Parrot.
OBSERVATION 12 (personnelle).
Service de M. HuTINEL.
Exception apparente à la loi de Parrot, expliquée par les conditions défavorables dans lesquelles devait être fait l'examen des poumons. (Broncho-pneumonie étendue avec des nodules pseudo-caséeux, empyème interlobaire.)
Blondeau Renée meurt au vingtième jour d’une rougeole infectée, âgée de onze mois.
Autopsie. — Adénopathie caséeuse médiastine : tous les ganglions sont pris au même degré (caséeux-mous).
Les ganglions interbr. droits sont petits, opalescents, non tuberculeux : le poumon qui leur correspond est atteint de broncho-pneumonie.
Les ganglions interbr. gauches sont, deux d’entre eux, à peu près sains, les trois autres, caséeux-mous totalement.
Poumon g. Pas de T. Broncho-pneumonie étendue; examinée au microscope, elle ne montre pas de tub.
Au niveau de la scissure interlobaire, vaste cavité pleine de pus épais, creusée entre les deux lobes, allant de la face externe du poumon aux ganglions caséeux interbr.; ce n’est pas une caverne tuberculeuse mais une pleurésie purulente enkystée. Etait-elle bacillaire? Je ne saurais le dire, l'examen bactériologique du pus n’ayant pas été fait. Un morceau de la paroi, coupé perpendiculairement à la surface interne a montré un parenchyme pulmonaire enflammé et broncho-pneumonique sous-jacent à une plèvre épaissie très congestionnée, totalement infiltrée d'éléments embryonnaires, sans tub. ni cellules géantes, ni points caséifiés. Rien en un mot ne décèle la T. |
Intestin. Quelques ulcérations de l’iléon : la plupart des ganglions du mésentère sont partiellement caséeux-durs.
Les autres organes sont indemnes de T.
Réflexions. — En sommeil s’est agit d’une T. ayant certainement évolué tout d’abord dans le thorax. Là nous trouvons une adénopathie médiastine caséeuse de date ancienne; l'inspection des ganglions interbr., sains à droite, caséux à q., montre nettement que la T. est venue par le poumon q. Mais le foyer primitif nous a échappé. Allons-nous en conclure qu’il n'existait pas? Si l’on veut bien considérer les conditions d'examen de ce poumon, on se rendre compte qu’une telle conclusion serait aventureuse. D'abord une broncho-pneumonie étendue, parsemée de noyaux pseudo-caséeux, existait dans les deux lobes; comment dans ces conditions espérer trouver à coup sûr un tub. aussi petit que l’est parfois le foyer d’origine de la T. d’inhalation ? En second lieu, l'exploration minutieuse de tous les points de la poche
purulente n’a pu être faite : qui nous dit que sur des coupes en série examinées à un faible grossissement, nous n’aurions pas dépisté en quelque point un vieux tub. de dimensions minimes, perdu au milieu de cette paroi purulente, ouvert peut-être dans la cavité et expliquant l'infection pleurale ? L'hypothèse est au moins permise.
Donc cette obs. doit être classée au nombre des cas ne pouvant servir à l'étude étiologique de la T.; elle ne prouve rien, ni pour ni contre la loi de Parrot.
OBSERVATION 13 (personnelle).
Service de M. KIRMISSON.
Ostéo-sarcome dubassin. — Métastase pulmonaire de date récente. — 1. caséo-crétacée ganglionnaire, sans lésion pulmonaire correspondante. La nature bacillaire de ces lésions caséo-crétacées n'est pas absolument certaine.
Labie Mélanie, âgée de quinze ans, entrée dans le service, pour un ostéosarcome pelvien, meurt le 20 août 4897.
Autopsie. — Enorme sarcome de la moitié g. du bassin, comprimant l’uretère de ce côté ; pyonéphrose non tuberculeuse (vérif. hist.) du rein correspondant ; au niveau de la poche rénale purulente, la paroi intestinale lui adhère ; elle est infiltrée d’une masse blanchâtre qui l’épaissit singulièrement ; l'examen microscopique montre qu’il s’agit d’une infiltration purulente non tuberculeuse, respectant complètement la muqueuse intestinale.
Les ganglions du mésentère sont normaux.
Le foie, la rate ne renferment ni sarcome, ni T.
Encéphale normal à l’œil nu.
Amygdales examinées au microscope; pas trace de T.
Poumons faciles à explorer, mous, sains. Comme seule lésion, malgré des recherches minutieuses et prolongées, malgré le découpage des poumons en tout petits blocs de 4 cc., je n’ai trouvé que quelques nodules, du volume
d’un grain de chènevis, durs, grisâtres, irrégulièrement arrondis ; ces points d
suspects, examinés au microscope, sont des nodules sarcomateux, quelquesuns, minuscules, sont formés par un groupement régulier de cellules sarcomateuses tout autour d’un capillaire élargi ; les plus gros sont constitués par la réunion d’un certain nombre d’alvéoles pulmonaires à parois conservées facilement reconnaissables, remplies de cellules sarcomateuses globo-cellulaires; le parenchyme pulmonaire, dès la limite du nodule (laquelle est très nette) est absolument normal; l’absence de toute infiltration embryonnaire périphérique, la conservation nette des alvéoles, la similitude parfaite des cellules qui les remplissent et des cellules de la tumeur pelvienne démontrent péremptoirement qu’il s’agit du sarcome et non de T. Fait intéressant : les nodules sarcomateux pulmonaires, malgré leur faible développement, renferment, par places, et visibles seulement au microscope, de très petites. zones nécrosées dont les centres sont imprégnés de sels calcaires (coloration intense par l’hématéine de cette partie centrale tout à fait privée de noyaux). Or la tumeur primitive, étudiée à ce point de vue, ne contient pas de parties calci-
re
fiées à l’examen macroscopique, et au microscope elle montre seulément de vastes zones dégénérées (non complètement nécrosées) où les éléments ont cessé d’être colorables mais où les contours des noyaux sont encore visibles. D'ailleurs, étant donnée la masse énorme de la tumeur, une partie infinitésimale seule a pu être examinée histologiquement.
Ganglions thoraciques. — Le premier inter-bronchique, situé dans l’angle de bifurcation de la bronche droite,estconvertien une poche purulente,contenant
Fig. 2? (Échelle 1/2). — Médiastin de LaBre (obs. 13).
A. Ganglion interbr. converti en une poche purulente, au milieu du pus, petites pierres dont la plus grosse a les dimensions d'un grain de chènevis. Pas de B. — B. Ganglion caséeux-sec avec petites pierrules; pas de B. Résultat négatif de l’inoculation au cobaye. — C. Ganglions inter-bronchiques normaux.— D. Ganglion inter-
lobaire normal.
du pus très liquide, avec des pierrules dont la plus grosse, très irrégulière, a les dimensions d’un grain de chènevis : dans ce pus je ne parviens pas à colorer de B.
Le ganglion prétrachéo-bronchique droit est notablement hypertrophié, et formé d’un caséum plâtreux sec avec petites pierrules. La coque fibreuse de ce ganglion n’a pas été examinée au microscope. Dans le caséum, j'ai cherché des B. sans en trouver.
Une assez grande quantité du caséum plâtreux du ganglion B est recueillie aseptiquement et j'en injecte gros comme un pois sous la peau du ventre d’un cobaye (après trituration dans du bouillon). Le cobaye est conservé cinq mois, parfaitement bien portant. Inoculé le 20 août, il a présenté le 30 août au point d’inoculation un petit abcès fermé, gros comme un pois, sans réaction ganglionnaire, sans amaigrissement ; le 11 septembre cet abcès persiste mais n’a pas augmenté; le 8 octobre il est résorbé, on ne trouve à sa place qu’un petit nodule insignifiant : à l'autopsie (4 janvier 1898) aucune lésion locale, ganglionnaire, ni viscérale.
Tous les autres ganglions médiastinaux de l’enfant élaient mous, rougetres, ct anthracosiques, du volume indiqué par la figure.
Réflexions. — L'interprétation de ces faits n’est pas sans présenter quelques incertitudes : quelle est la nature des deux ganglions caséocrétacés trouvé dans le médiastin ?
Dans les sarcomes, on observe parfois une transformation calcaire plus ou moins étendue ; or, dans les noyaux sarcomateux trouvés dans les poumons, la tendance à la calcification était évidente, malgré le peu d’ancienneté des nodules. Dès lors ne peut-on admettre que les deux ganglions relevaient du sarcome ?
Cette manière de voir est difficile à accepter pour les raisonssuivantes:
1° Le sarcome ne se généralise pas d'ordinaire par voie lymphatique ; sans doute il peut atteindre les ganglions du médiastin et les frapper à un haut degré, mais il ne le fait d'habitude qu'après avoir envahi le parenchyme pulmonaire. Ici les métastases pulmonaires étaient récentes, très en retard évidemment sur les lésions médiastines, quelle que soit leur nature. D'ailleurs les ganglions abdominaux étaient normaux.
2° La tumeur primitive ne présentait pas de calcification, ou du moins si celle-ci existait, elle était peu marquée, échappait facilement à l'examen. — Dans cet ordre d'idées, la légère calcification centrale des nodules pulmonaires ne saurait étonner beaucoup : l’infiltration calcaire ne vient-elle pas presque toujours se surajouter à une dégénérescence ? Est-il surprenant dès lors qu’un nodule sarcomateux nécrosé s'imprègne de sels de chaux dans cet organisme capable de former des pierrules compactes? Pourquoi la tumeur primitive n’a-t-elle pas subi cette transformation ? Cela est plus difficile à comprendre.
3° L'aspect de ces ganglions rappelait absolument celui des vieux ganglions tuberculeux en voie de crétification. Malgré l’absence de B. dans le caséum, malgré le résultat négatif de l’inoculation au cobaye, la T. peut, et probablement doit être admise ; nous savons en effet que certains produits tuberculeux peu virulents, tels que des fongosités de tumeurs blanches ou des pus caséeux de T. externes (1) sont quelquefois trouvés inoffensifs pour le cobaye, soit que les B. aient perdu toute vitalité, soit plutôt qu'ils n'existent qu'en nombre infime.
Les altérations ganglionnaires de Labie me semblent donc pouvoir être rattachées à une T. ancienne guérie. Dans ce cas, l'observation serait un exemple net d'exception à la loi de Parrot.
Ainsi, mes trois observations, où la loi de Parrot n'a pas été confirmée, se rapportent, la dernière à une T. douteuse, et les
(1) J'ai inoculé il y a cinq mois à un cobaye une quantité notable de pus caséeux retiré d’un abcès juxta-articulaire de coxalgique ; le cobaye n'a pas réagi; tué récemment, il ne présentait pas trace de T.
deux autres à des lésions broncho-pulmonaires si avancées, que la recherche du foyer primitif était rendue à peu près impossible!
La loi des adénopathies similaires médiastines n’a pas un simple intérêt théorique; comme elle affecte sa plus grande netteté dans la T. primitive du thorax, et qu'elle nous fait pénétrer plus avant dans les particularités d’allures de cette T., elle fournit des renseignements de premier ordre sur l’éfiologie de la maladie : ce point de la question a été bien mis en lumière par M. Hume au Congrès de la T. de 1891 :
« Souvent on trouve, dans les autopsies, des T. ganglionnaires qui semblent indépendantes de toute lésion viscérale. Ces foyers caséeux ne sont-ils pas d'origine congénitale ? Les plus communs sont ceux du médiastin : eh bien, toutes les fois que nous avons rencontré ces adénopathies, en apparence isolées, nous avons cherché si la loi de Parrot sur les adénopathies similaires était exacte et jamais nous ne l'avons trouvée en défaut. En général, la lésion pulmonaire existe sous forme d’un tubercule caséeux, caséo-fibreux ou calcaire, de même âge et de même aspect que le ganglion malade. On ne me contestera pas, j'imagine, qu'étant données ces deux lésions, situées l’une en amont, par rapport au courant lymphatique, et l'autre en aval, c’est la première, c'està-dire la lésion pulmonaire, qui doit primer l’autre. On pourra me dire, il est vrai, que le poumon est le siège de prédilection des tubercules : que souvent, dans les expériences, il est à peu près seul lésé, alors que les cultures de bacilles ont été injectées dans les vaisseaux sanguins; mais on admettra aussi, je pense, que la lésion peut résulter tout simplement de la pénétration d’un germe tuberculeux dans les voies respiratoires. Ainsi, voilà des T. locales que i’on pourrait prendre au premier abord pour des lésions congénitales et qui très probablement n’en sont pas, puisqu'il est possible de trouver la porte d’entrée des bacilles. »
En résumé, émportance extrème de la loi de Parrot à la fois au point de vue dogmatique, et au point de vue du secours efficace qu'on peut en espérer dans l'étude étiologique des processus tuberculeux, constance remarquable des phénomènes
