C. — T. MÉDIASTINE OCCULTE

L'une des plus importantes notions de pathologie générale établie par les recherches des bactériologistes modernes est la présence fréquente en certains points de l'organisme de germes pathogènes, inoffensifs aujourd'hui, capables demain d’infecter l’économie ; ainsi, M. Nerter a retrouvé le pneumocoque dans la salive, non seulement des pneumoniques, mais de.sujets sains, dans la proportion de 4 sur 5. MM. Wipaz et BezançoN ont vu que le streptocoque est souvent logé dans nos amygdales, etc.

On comprend ainsi comment l'antique doctrine de la spontanéité morbide peut s’accorder avec l'existence des virus spécifiques, comment l’action banale du traumatisme et du refroidissement peut devenir, au sens propre du mot, une occasion de maladie.

En est-il de même pour le B. de Koch? Qu'il habite volontiers les cavités nasales et buccales, cela est actuellement certain, et nous verrons, en parlant des adénites cervicales, combien on insiste aujourd’hui sur ce point. Mais on a été plus loin ; on a prétendu quele B. apporté fréquemment par le courant inspiratoire dans les fines divisions bronchiques (1), et subissant le même sort que les particules minérales qui entrent par cette voie, franchit Le plus facilement du monde l’épithélium pulmonaire, tombe alors dans le réseau lymphatique qui l’apporte aux ganglions du médiastin, et reste là fort longtemps, toute la vie peut-être, dans un état de vie latente, sans provoquer de tubercules autour de lui, attendant des circonstances favorables pour envahir l’économie. On a expliqué en particulier par ce mécanisme l'apparition de la T. au cours de certaines maladies, qui bien évidemment ne coïncident pas d'ordinaire avec une conta-

(1) Loomis pense que l'infection se fait au niveau de la bifurcation trachéale dont le riche réseau lymphatique est tributaire des ganglions du médiastin.

Kuss. 18

gion tuberculeuse (1). Telle est la théorie de la T. médiastine occulte.

Les premières recherches sur cette question sont de Loomis (284).

Recherches de Loomis (1890). — II a examiné, en l’espace de 18 mois, les ganglions bronchiques de 30 individus morts sans tuberculose. (Le nombre exact des cas est de 48, mais 48 fois l'expérience fut interrompue par la mort prématurée de l'animal inoculé.)

Les cadavres {et en particulier les poumons) étaient inspectés, au point de vue de l’existence possible d’un vieux foyer tuberculeux: quand on n'en trouvait pas, les ganglions bronchiques étaient mis dans de la paraffine fondue, afin de détruire les bactéries de putréfaction de la surface: on laissait la paraffine durcir, et au bout d’une demi-heure on enlevait les ganglions, on les lavait rapidement dans une solution de sublimé, puis on les réduisait en bouillie dans un mortier stérilisé, avec un peu d’eau distillée. Deux centimètres cubes de ce liquide étaient injectés dans la cavité pleurale droite d’un lapin, que six semaines plus tard on tuait par hémorragie. L’autopsie détaillée en était faite, avec examen microscopique : si l'animal présentait des lésions d'apparence tuberculeuse, non certainement bacillaires, un deuxième lapin était inoculé avec les organes du premier.

En opérant ainsi, Loomis obtint huit fois des résultats positifs au point de vue de la bacillose.

Pour apprécier la valeur de ces expériences, il est indispensable de les prendre une à une et d'en faire la critique: on s'aperçoit alors que parmi les cas étudiés, il en est tout d'abord un qui doit être classé à part :

Cas I. Chez une femme jeune, morte d'accident, autopsiée dix heures après Ja mort, Loomis prélève plusieurs ganglions bronchiques et inocule avec leur produit de trituration un lapin qui, le 45° jour, est trouvé atteint de T. miliaire généralisée; mais comme l’un des ganglions était hypertrophié et présentait toutes les apparences d’une vieille lésion tuberculeuse, Vinoculation n’a servi qu’à contrôler un diagnostic de T. déjà probable d’après l’examen

macroscopique.

Dans les cas X, XXVII, XXX, tous positifs, les ganglions inoculés compre-

(1) Voir la note ? de la page 939.

naient des ganglions hyperlrophiés et fibroïdes, autrement dit atteints de sclérose ancienne. Or on sait que cette sclérose médiastine est dans nombre de cas l’aboutissant de lésions tuberculeuses; sans doute, l’inoculation aux animaux est souvent indispensable pour démontrer l’origine bacillaire de ces processus cirrhotiques, car l'examen microscopique n’y révèle pas constamment des points caséifiés, des cellules géantes ou des bacilles, alors même qu'il s’agit de T.; il n’en est pas moins vrai que Loomis a eu affaire dans ces trois cas à des lésions tuberculeuses macroscopiquement appréciables, en voie de transformation fibreuse, et nullement à de la tuberculose occulte.

Restent quatre expériences avec résultats positifs (Cas V, VIT, XV, II). Cellesci peuvent être admises sans conteste ; chez une femme de 30 ans morte d'urémie puerpérale, chez un homme de 35 ans mort de néphrite interstitielle, chez un brightique de 45 ans, enfin chez un lutteur de profession, âgé de 32 ans, mort de pneumonie lobaire, l’inoculation au lapin de ganglions bronchiques normaux d'aspect, ou plus ou moins hypertrophiés, a donné une tuberculose expérimentale certaine ; les précautions prises pendant l’autopsie permettent d'éliminer la contamination bacillaire accidentelle de la matière inoculée; quant aux lésions des animaux, elles sont dues à coup sûr à l’inoculation et relèvent d’une T.vraie.

Cas n° V. Le lapin,inoculé dans la plèvre droite suivant la technique habituelle de Loomis, est tué au bout de 6 semaines; plèvres normales ; ganglion bronchique caséeux ; au sommet du poumon droit, infiltration tuberculeuse plus ancienne que celle du ganglion : tubercules miliaires disséminés dans le foie, l'estomac, la rate, l'intestin, le poumon gauche.

Cas n° VII. A l’autopsie du lapin tué au bout de 8 semaines, infiltration tuberculeuse diffuse, plus marquée dans le Iobe inférieur droit, avec points caséeux et T. pleurale; les autres organes paraissent sains.

Cas n° XV. Le lapin, tué 8 semaines après l'injection, a des adhérences pleurales, un nodule gros comme un pois dans le lobe inférieur gauche, et six nodules hépatiques du volume d’une tête d’épingle à celui d’une petite cerise. À l'examen microscopique on ne trouve pas de bacilles dans l’un des nodules : cinq des nodules sont alors écrasés et injectés dans la plèvre droite d’un 2° lapin qui, sept semaines plus tard, offre de la tuberculose miliaire du poumon droit, du foie et de la rate.

Cas n° 11. L'expérience IT est un peu moins démonsirative, parce que à l’autopsie du lapin on trouva une tuberculose de }a partie supérieure de l'abdomen au lieu d’une T. thoracique : Loomis explique ce fait par unefaute de manipulation, l'aiguille ayant été poussée par trop loin et ayant perforé le diaphragme. Du reste, il ne s’agit certainement pas d’une T. d’ingestion. A l’ouverture de l’abdomen, on tombait sur une masse volumineuse formée de 3 noyaux adhérents à la face antéro-supérieure du foie; la dissection montra que c’étaient les ganglions du centre phrénique; ils renfermaient des bacilles de Koch. A côté d’eux, il y avait une vingtaine de petits kystes à centre caséeux. Enfin le foie contenait 8 petits nodules, et le lobe inférieur du poumon droit une granulation grise. Les autres organes étaient sains.

Deux des petits nodules hépatiques furent inoculés dans la cavité pleurale droite d’un deuxième lapin qu'on sacrifia 10 semaines plus tard; il présentait dans les deux poumons des tubercules miliaires avec leur structure caractéristique ; tous les autres viscères étaient normaux.

En résumé, sur 30 individusnon tuberculeux dont les ganglions bronchiques ont été inoculés, 22 ont été trouvés par Loomis

complètement indemnes de bacillose; quatre avaient de la 7. médiastine occulte, sans lésions appréciables des ganglions, froës présentaient de l’Aypertrophie ganglionnaire scléreuse de nature tuberculeuse ; enfin, dans un cas il existait dans un ganglion une vieille lésion tuberculeuse, déjà reconnue telle à l'examen macroscopique (1).

Loomis en conclut que des personnes bien portantes (2), n’offrant en aucun point de leur organisme de tuberculose apparente ancienne ou récente, peuvent néanmoins recéler dans les ganglions médiastinaux des bacilles virulents, tout prêts à envahir le poumon ou l’économie.

Recherches de Pizzini (286). — En 1892, Pizzint entreprend des recherches semblables à celles de Loomis ; mais il faut avouer qu’elles sont loin de présenter les mêmes garanties de rigueur expérimentale : les cas étudiés par Pizzini sont nombreux; ils apporteraient donc pour la solution de ce problème difficile des éléments de discussion fort importants, si on pouvait avoir une confiance suffisante dans l'exactitude des résultats annoncés. On va voir qu'il n’en est rien.

En premier lieu, la plupart des expériences de Pizzini sont relatées si brièvement qu’on ignore absolument dans quelles conditions se sont produites les T. d'inoculation ; cela n'aurait pas grand inconvénient si les autres expériences où les détails sont notés paraissaient menées correctement; mais ce n’est pas le cas. Ainsi, dans l'expérience I, l’inoculation est faite dans l’hypoderme à un cobaye de 524 gr., lequel meurt six jours après, avec un

(1) Il y à eu de plus, au cours de ces recherches, une expérience avec résultat douteux. Les ganglions d'un homme de quarante-cinq ans ayant été inoculés (cas n°.XX), le lapin, tué à sept semaines, présentait une symphyse pleurale et des nodules d'apparence tuberculeuse dans le poumon droit et dans le médiastin ; on n'y trouva pas de bacilles, et le deuxième lapin inoculé avec les produits suspects mourut d'accident.

(2) Les recherches ont été faites chez vingt-deux adultes (trente à cinquante ans, quatre jeunes gens (dix-sept à vingt-six ans), trois vieillards (soixante à soixantedix ans) et un enfant de deux ans et demi : Les résultats positifs concernaient six adultes et deux vieillards; il s'agissait d'individus de la classe pauvre qui sont plus exposés à respirer des bacilles que ceux de la classe aisée ; un des sujets, âgé de soixante-dix ans (cas n° XXX), était employé depuis longtemps à l'hôpital dans des salles de phtisiques. Dans aucun cas la maladie ayant détermigé la mort n'avait duré pus de dix jours.

noyau caséeux-dur au point d’inoculation; ce noyau est inoculé à un deuxième cobaye, qui, sept jours plus tard, présente une T. miliaire pulmonaire, hépatique et splénique. Il n'est guère possible d'admettre que les ganglions bronchiques inoculés aient pu déterminer une T. véritable à marche aussi foudroyante. Fort vraisemblablement, Pizzini s’est trouvé en présence d’une pseudotuberculose, et comme dans presque tous les cas où les animaux ont réagi, mention n’est pas faite dela recherche des bacilles (1), on doit se demander si cette cause d'erreur ne s’est pas retrouvée plusieurs fois (2).

Si les résultats positifs obtenus par Pizzini sont, dans une certaine mesure, sujets à caution, ses résultats négatifs, en partie tout au moins, ne sont guère plus démonstratifs; ainsi, dans un certain nombre d'expériences, les cobayes sont morts ou ont été sacrifiés vingt, vingt-cinq, vingt-huit jours après l'inoculation sous-cutanée ; ce laps de temps n’est pas toujours suffisant pour laisser apparaître la T., quand la matière inoculée est pauvre en bacilles, surtout quand on se contente comme Pizzini du résultat macroscopique de l’autopsie. Du reste, dans la plupart des cas, Pizzini n'indique même pas combien de temps il a laissé vivre ses animaux.

Enfin, ce qui enlève une grande valeur aux recherches de Pizzini, c’est que celui-ci n’a pas autopsié lui-méme les cadavres dont il inoculait les ganglions; il s’est contenté de consulter le procès-verbal des autopsies faites à l’Institut anatomo-pathologique de l'Université de Turin; il est bien évident que des T. pulmonaires en évolution n’ont pas pu passer inaperçues au cours de ces autopsies; par contre, il est tout à fait certain que des T. latentes pulmonaires, médiastines, mésentériques, cervicales, ont échappé à des médecins qui ne dirigeaient pas spécialement leurs recherches dans ce sens, et comme nous savons que ces

(DU Sauf dans l'expérience IV, où il est spécifié que les nodules pulmonaires et un abcès péritonéal étaient riches en bacilles.

(2) C’est également l’opinion de Brrauzr et FRENKEL (298) qui sont étonnés de voir Pizzini obtenir en moins de trente jours des lésions tuberculeuses intenses (presque toujours une T. miliaire généralisée en plus des lésions locales) avec des ganglions n'ayant pas réagi vis-à-vis des bacilles.

T. latentes sont extrémement communes, qu'il est fort difficile de rencontrer des cadavres d'adultes absolument indemnes de toute lésion tuberculeuse (1) (j'ai pu m'en assurer personnellement à maintes et maintes reprises), on peut affirmer que Pizzini a inoculé plus d’une fois des ganglions bronchiques d'individus porteurs d'une T. latente avérée, T. qui est la plupart du temps médiastino-pulmonaire.

Or, comme l'examen histologique des ganglions inoculés n’a été pratiqué dans aucun cas, on arrive à cette conclusion que les expériences de Pizzini démontrent simplement : 1° que le bacille de Koch peut exister dans des ganglions qui macroscopiquement ne semblent pas tuberculeux ; 2° que la T. des ganglions bronchiques est incomparablement plus fréquente que celle des qanglons mésentériques et cervicaux. Personne ne contestera, croyonsnous, l'exactitude de ces propositions : la première est de notion courante pour quiconque a examiné fréquemment des ganglions tuberculeux ; la seconde est parfaitement établie par les recherches de presque tous les médecins d’enfants. Quant à la question de la T. occulte, elle demeure entière.

(1) La T. latente se rencontre sous des formes variées, qu'il faut bien connaître pour comprendre l'extrème fréquence de la maladie (ou, pour mieux dire, de la possibilité de la maladie). Tels sont les noyaux calcaires des poumons et du ganglion bronchiques : sans doute, ils ne relèvent pas toujours de la T. [M. A. Romin a décrit l’adénopathie gypseuse des stuccateurs (328) et d'autres causes d'erreurs sont possibles (Voir 217)], mais dans l'immense majorité des cas ils représenteut des lésions bacillaires guéries [Recherches de Rocée (290), DeseriNé (294), Hacs- HALTER (296), etc..].— Les tub. peuvent également guérir par transformation fbreuse, mais ici les erreurs sont plus difficiles à éviter [granulations fibreuses banales développées dans les voies lymphatiques sous-pleurales (220), fibromes nodulaires de la plèvre, chez les vieux athéromateux (15 bis, p. 420). .] Quand les tub. sont arrivés seulement au stade caséeux, ils sont plus faciles à reconnaître, et bien souvent on peut, soit par les inoculations, soit par les colorations, en démontrer la nature bacillaire, même quand ils sont très anciens.

Cela posé, quiconque cherche à rencontrer un cadavre d’adulte ou de vieillard absolument indemne de toute trace de T., de tout nodule pulmonaire pouvant être rattaché à la bacillose, s’apercoit bien vite que ces cas sont plutôt rares : l'accord unanime des anatomo-pathologistes démontre que plus de la moitié ou du tiers des adultes sont porteurs de foyers latente tuberculeux visibles, et que beaucoup d’enfants en présentent aussi à partir d’un certain âge. — SPENGLER (1893) (288) a même trouvé constamment (!) de la T. en examinant au microscope les ganglions: bron: chiques de six enfants de trois à dix aus, morts de diphtérie ou de septicémie : quatre fois il y avait de petits foyers tuberculeux macroscopiquement appréciables, une fois les ganglions paraiesaient sains, mais contenaient des follicules ii leux; une fois, enfin, il a simplement trouvé des B. sur les coupes.

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Ces remarques préliminaires étant faites, voici le résumé des expériences de Pizzini :

Sur des cadavres d'adultes et de vieillards (1) morts de maladies aiguës ou d'accidents, et qui grosso modo n'étaient pas tuberculeux, on prélevait plusieurs ganglions bronchiques, mésentériques et cervicaux, et on en inoculait immédiatement la partie centrale à des cobayes, partie dans le péritoine, partie sous la peau. Des précautions étaient prises pour éviter toute contamination accidentelle des animaux (2).

Ces ganglions furent ainsi étudiés sur 40 cadavres: 10 fois l'expérience fut arrêlée par la mort prématurée septicémique des animaux. Restent 30 cas qui donnèrent, pour les ganglions bronchiques, 12 résultats positifs et 18 négatifs (soit un pourcentage de T. de 40 p. 100); pour les ganglions mésentériques, 30 résultats négatifs; pour les ganglions cervicaux, 2 résultats positifs et 28 négatifs. Il faut observer que dans les deux cas où les gan-

“glions cervicaux donnèrent la T., il y avait aussi de la T. des ganglions bronchiques, de sorte que très probablement tous ces ganglions avaient été infectés de la même manière, par la voie pulmonaire.

Recherches de Briault (298). — En 1895, Brrauzr el FRENKEL reprennent la question de la T. occulte. En quatre mois, Briault assiste, dans les hôpitaux de Lyon, à 83 autopsies de sujets non tuberculeux cliniquement; dans 16 cas seulement, n'a pas trouvé de T. latente (encore y avait-il des adhérences pleurales à peu près constamment). Les ganglions bronchiques, et parfois les ganglions mésentériques de ces sujets, prélevés avec de minutieuses précautions antiseptiques, ont été inoculés au cobaye : six fois l’expérience a échoué, les animaux étant morts de septicémie : dix fois elle a pu être menée au bout; de plus, dans la

(1) IL faut en excepter deux cadavres d'enfants de douze et de seize ans; dans ces deux cas, les ganglions bronchiques étaient tuberculeux, les ganglions mésentériques et cervicaux indemnes.

(2) A ce point de vue, les expériences de Pizzini sont absolument irréprochables ; dans chaque cage où étaient les trois animaux inoculés avec les ganglions du même individu, on mettait un cobaye sain pour servir de témoin; aucun de ces témoins ne devint malade; toutes les fois qu’un animal était trouvé tuberculeux, les surwvivants du même lot étaient transportés dans une autre cage désinfectée.

plupart des cas on a recherché les bacilles de Koch, par la méthode de Ziehl, sur des frottis de ganglions.

Voici les résultats obtenus :

Dans sept cas les bacilles furent recherchés par coloration dans les ganglions bronchiques. Jamais on n'en trouva.

Dans deux cas, les ganglions mésentériques furent examinés de la même manière sans résultat.

Dans les dix cas les ganglions bronchiques furent inoculés au cobaye. Une seule fois on obtint de la T.

Dans deux cas les ganglions mésentériques furent inoculés au cobaye. Pas de tuberculose.

L’inoculation positive a été obtenue dans les conditions suivantes : A l’autopsie d'un homme n’ayant jamais eu rien de suspect du côté des poumons, on recueillit les ganglions bronchiques, et on inocula le 20 août un cobaye de 345 gr. dans la cuisse droite. Le 26 août, abcès sans bacilles au point inoculé et tuméfaction des ganglions inguinaux à droite. Le 20 septembre, le cobaye pèse 280 gr.; la suppuration locale a disparu sans laisser de traces. L'animal est tué; les ganglions inguinaux et lombaires sont volumineux, sans pus; trois à quatre ganglions mésentériques sont caséifiés au centre (bacilles). Pas de tuberculose ailleurs.

Il est regrettable que les ganglions inguinaux du cobaye n'aient pas été étudiés histologiquement; car, étant donné qu'il n’y a pas eu d’ulcère tuberculeux au point inoculé, que les ganglions tuberculisés étaient seulement les ganglions mésentériques, on doit se demander si on n'a pas eu affaire à une T. d'ingestion, accidentelle. Quant à l'examen des ganglions bronchiques de l’homme, il a été très complet; on en a fait un certain nombre de préparations microscopiques, et on a constaté qu'ils ne contenaient ni bacilles, ni lésions tuberculeuses histologiques.

En résumé, Briault et Frenkel, sur 83 sujets non tuberculeux en apparence, ont trouvé 67 tuberculoses latentes (80 p. 100), et sur 10 cadavres n'ayant pas de lésions bacillaires, ils ont rencontré la T. occulte une seule fois ; encore ce résultat n’est-il pas absolument démonstratif : même en l’acceptant, on arrive au

chiffre infimede 1,3 p.100 comme pourcentage de la T. occulte par rapport aux autopsies des sujets non {uberculeux cliniquement ; cela est bien différent du chiffre de 40 p. 100 indiqué par Pizzini!

Recherches personnelles. —- Au point de vue de la valeur de la méthode que j'ai employée pour étudier l'étiologie des T. infantiles, il m'importait beaucoup de savoir si les enfants que macroscopiquement je déclarais indemnes de T. ne présentaient peut-être pas dela T.médiastine occulte; j’aidoncinoculé au cobaye des ganglions bronchiques recueillis chez de jeunes enfants ne semblant pas bacillisés : j'ai chaque fois injecté sous la peau des animaux p/usieursganglions du médiastinaseptiquementrecueillis, etbroyés en totalité avec du sable stérilisé, de manière à mettre en liberté les B. qu'ils pourraient contenir. ‘Les animaux ont reçu chaque fois /a plus grande partie de l'émulsion et ont été gardés en vie très longtemps. (Les cadavres d'enfants avaient été mis à la glacière.)

Exp. 4. — Lemonnier (Henri), âgé de trois ans, mort au cours d’une coqueluche avec des accidents infectieux.

Autopsie 20 heures après la mort.

Inoculation, le 41 juillet 1897, à un cobaye, de trois ganglions médiastinaux tuméfiés. Il s’est fait au lieu de l'injection un abcès à staphylocoques, guéri spontanément le 17 août.

Le cobaye meurt le 8 octobre. Pas trace de T.

Exp. 2. — Enfant de cing ans, mort d'infection intestinale. Autopsie 4 heures après la mort.

Iujection de deux ganglions intertrachéo-bronchiques ayant chacun le volume d’un pois.

Le cobaye, inoculé le 20 juillet 1897, présente le 24 août un abcès riche en microbes divers prenant le Gram : le 11 septembre, l’abcès est complètement guéri. Le 4 janvier, l'animal est sacrifié et reconnu absolument sain.

Exp. 3. — Vielle (Armand), âgé de un an, meurt de cachexie : il avait été regardé pendant la vie comme certainement tuberculeux. Injection bronchique. Autopsie 20 heures après la mort.

Deux ganglions entiers (interbr. droit et sous-bronchique g.) sont broyés avec du sable, et inoculés à un cobaye le 13 août 1897. Le 30 août, il existe une large ulcération ventrale, complètement guérie le 8 octobre. L'animal est tué Le 8 février. Aucune lésion macroscopique.

Exp. 4. — Blondel, âgé de trois mois, meurt de diarrhée cholériforme. Autopsie au bout de 18 heures.

Deux ganglions intertrachéo-bronchiques ayant l'aspect habituel sont inoculés le 18 août 1897 à un cobaye, qui est sacrifié le 8 février et trouvé sain.

Exp. 5. — Gauthier (Henri), âgé de dix-sept ans, meurt de sarcomatose généralisée consécutive à un ostéo-sarcome du fémur. Plusieurs morceaux de ganglions du médiastin non sarcomateux sont inoculés le 18 août 1897. Le

cobaye est tué le 8 février. Comme le précédent, il est absolument normal.

Exp. 6. — Pedret (Marcelle), âgée de sept mois, morte d'infection intestinale chronique, est autopsiée 18 heures après la mort.

Trois ganglions interbronchiques gauches et un ganglion interbronchique droit sont inoculés le 20 août. Le cobaye est conservé en vie jusqu'au 8 février. Pas trace de T.

Exp. 7. — Chabennes (Marcel), âgé de trois mois, est autopsié 32 heures après la mort. Broncho-pneumonie étendue. Ganglions médiastinaux hypertrophiés.

Trois cobayes sont inoculés le 31 août. Deux meurent dans la huitaine. Le troisième fait un petit abcès local dont il guérit dès le 1% novembre, et meurt le 12 novembre. Pas trace de T. à l’autopsie.

Exp. 8. — Langlois (Charles), âgé de quinze mois, meurt de broncho-pneumonie.

Deux ganglions intertrachéo-bronchiques sont prélevés séparément, et séparément inoculés à deux cobayes, le 9 novembre.

L'un d’eux fait un abcès local, guéri le 20 novembre,et meurt le 20 décembre. Le point d’inoculation est totalement guéri. Pas trace de T. viscérale.

Le deuxième cobaye présente également un ahcès dans le courant de novembre. IL est conservé en vie jusqu’au 8 février. Autopsie négative.

Exp. 9. — Beaulin (Madeleine), âgée de quatre mois, meurt d’athrepsie. Autopsie 10 heures après la mort.

Cinq ganglions sont inoculés à un cobaye le 17 novembre : l'animal meurt le 20 décembre avec un abcès limité au point d’inoculation, pas de B. Les ganglions inguinaux sont normaux en apparence.

Le pus de cet abcès est inoculé à un deuxième cobaye, qui est tué le 8 février et trouvé sain.

Exp. 10. — Faine (Louis), âgé de dix mois, meurt au cours de la coqueluche avec le faciès d’un tuberculeux avéré.

Six ganglions trachéo-bronchiques tuméfiés sont inoculés à deux cobayes le 22 novembre 1897.

L'un d’eux meurt le 13 décembre avec un gros ulcère ventral sans B. des ganglions inguinaux suppurés sans B. Une rate énorme sans tub. au microscope.

L'autre fait un petit abcès qui guérit spontanément. Sacrifié le 8 février, il est trouvé sain.

Les résultats constamment négatifs de ces deux expériences permettent d'affirmer que chez le jeune enfant les B. n'envahissent pas l’organisme en déterminant d'abord de la T. médiastine occulte. Ils confirment à ce point de vue la loi de Parrot. Bien évidemment, si des recherches de ce genre étaient poursuivies sur une vaste échelle, elles aboutiraient nécessairement à la découverte de quelques T. médiastines non suspectées par l'examen .minutieux du cadavre : ilest clair, en effet, que lorsque la T. envahit le thorax (poumon d’une part, ganglions correspondants d'autre part), une période assez longue s'écoule pendant laquelle les

lésions ne sont pas suffisamment développées pour être visibles. Qu'on inocule à ce moment un ganglion, et on obtiendra un résultat positif quine prouveranullement qu'on soiten présence d'une T. occulte : si le ganglion inoculé avait été examiné au microscope, on lui aurait sans doute trouvé des lésions histologiques plus ou moins nettes; mais, à cette période, les altérations pulmonaires concomitantes sont impossibles à découvrir.

IL est probable que chez l'adulte l'illusion de la T. médiastine occulte a été donnée par des T. ganglionnaires mal caractérisées macroscopiquement, et répondant soit à un foyer pulmonaire patent non découvert, soit à un foyer en voie de formation, soit à un tub. guéri. D'ailleurs, chez les adultes, je parenchyme pulmonaire peut quelquefois laisser passer les B. sans conserver de traces nettes de leur passage.

On peut interpréter de la sorte les quatre cas positifs de Loomis. Quant au cas unique de Briault, où l'examen histologique a été négatif, nous ferons observer que le B. se développant normalement dans un ganglion, de manière à aboutir à la constitution d'un tub., met un temps relativement long avant de déterminer des follicules tuberculeux typiques avec cellules géantes et centres caséeux; les formes initiales du développement du tub. passent facilement inaperçues. Mais cela est bien différent de la T. dite occulte, qui consisterait en la présence prolongée, durable, de B. dans des ganglions anatomiquement sains.

En résumé, la T. occulte ne paraît jouer aucun rôle dans l’étiologie de la maladie; lorsque les B. arrivent aux ganglions du médiastin (chez l'enfant une lésion du même ordre évolue alors simultanément au point de pénétration pulmonaire), deux alternatives peuvent se produire: ou bien le travail de réaction ganglionnaire a pour effet de détruire le B. plus ou moins rapidement, et aboutit à des modifications histologiques minimes, presque inappréciables ; ces cas nous intéressent peu au. point de vue étiologique; — ou bien la phagocytose ganglionnaire ne réussit pas à triompher des envahisseurs ; il se constitue, dans ce cas, une lésion, d'abord difficile à voir, puis de plus en plus nette,

qui protège momentanément l'organisme par isolement de la colonie bacillaire. Dans l'immense majorité des cas, cette lésion devient appréciable à l'œil nu, mais souvent le microscope est nécessaire pour en contrôler la nature.

D. — DES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’'APPLICATION DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE A L'ÉTUDE DE L'ÉTIOLOGIE DE LA T.

On voit, en définitive, que les lois générales qui président à la marche de la T. dans l'organisme, de même que la connaissance précise des rapports unissant les adénopathies médiastines aux lésions pulmonaires, nous permettent de considérer comme directement utilisables, dans une étude étiologique, les renseignements fournis par les autopsies minutieuses des jeunes enfants.

Cette méthode anatomique est, bien entendu, inapplicable dans les cas de T. très avancée ou très étendue; mais l'expérience prouve que, d'ordinaire, elle peut être suivie chez l'enfant, mieux encore chez le jeune enfant (au-dessous de deux ans).

1. Chez lui, les manifestations tuberculeuses s’observent à l’autopsie avec une pureté d'allure, avec une simplicité qui est assez rare à un âge plus avancé ; cela permet de suivre et de comprendre sans peine la marche de la T. dans l'organisme. Les enfants résistent moins longtemps que les adultes, les processus tuberculeux déterminent la mort avant d'arriver à une période avancée ; enfin, et surtout, les enfants chétifs et, à fortiori, les enfants en puissance de tuberculose succombent avec la plus grande facilité quand ils sont aux prises avec une infection quelconque, surajoutée à une rougeole, à une scarlatine, à une coqueluche. Il en résulte que, dans les services de jeunes enfants, on trouve couramment sur la table d'amphithéâtre des T. latentes, à évolution silencieuse ou à évolution torpide, vraies découvertes d’autopsies qui permettent de saisir sur le vif la marche de la maladie. Au contraire, à l’autopsie d'adultes phtisiques, succombant lentement à une T. chronique, la complexité des lésions, leur intrication, la diffusion de la maladie, sont telles qu’on ne

peut plus tirer aucune conclusion relativement à la pathogénie du

processus morbide. Le foyer d’origine est perdu au milieu des lésions, il reste introuvable, il peut être détruit ; même si on le découvrait, il n'aurait plus de physionomie particulière caractéristique.

2. En second lieu, il n’est pas impossible et probablement il n'est pas rare de se trouver chez l'adulte et chez le vieillard en présence d'infections multiples et successives; on comprend très bien, par exemple, qu'un sujet porteur d’une T. locale, congénitale ou acquise, d'une T. mésentérique, d’une T. articulaire, puisse, au cours de son existence, faire une T. d’inhalation (on sait que chez l'animal la T. est inoculable à un animal déjà tuberculisé), l'obs. 53 est sans doute un cas de ce genre. Mais alors, comment savoir ce qui revient à chacune des deux T. successives ; c’est bien difficile et bien hypothétique ! Plus les malades sont âgés et plus grande est la possibilité de cette cause d'erreurs.

3. Du reste, puisque nous voulons déterminer la part respective qui revient à la contagion et à l’hérédité, il faut évidemment nous rapprocher autant que possible de la naissance. Comment apprécier autrement l'importance relative de ces deux facteurs étiologiques ? Plus on avance en âge et plus augmentent les chances de contagion ; d'autre part, une étude de ce genre, faite chez les adultes, n'aurait pas de signification, les cas héréditaires ayant été suivis de mort, en partie tout au moins.

4. Il y a enfin une dernière raison qui fait de l'enfant le sujet de choix pour ce genre d’études, raison technique, qui, bien que secondaire, a néanmoins son importance; c’est que chez l’enfant où les organes sont petits, minces, peu chargés de graisse, souples, la palpation est assez facile; on peut explorer sans trop de peine, entre deux doigts, tout un poumon, tout un mésentère, toute une chaîne ganglionnaire, tandis que chez l'adulte cette recherche devient réellement très difficile; le volume des organes étant plus considérable, la besogne est plus longue et, comme chez le jeune enfant, il faut souvent une investigation prolongée de plusieurs heures: on voit quel temps serait nécessaire chez l'adulte ; surtout la besogne ne peut pas être faite aussi exacte-

ment, de sorte que l’on a sans cesse l’arrière-pensée de laisser inaperçue quelque lésion importante au point de vue étiologique, de passer à côté de quelque chose d’essentiel. La simple recherche d'un ganglion crétacé dans un mésentère d’adulte ou de vieillard, gras, épais, infiltré, étendu, est fort longue ; pour le ganglion crétacé mésentérique de l’obs. 53, J'ai prolongé mes investigations plus d’une heure; de même l'exploration d'un poumon d’adulte pour y trouver un noyau d’origine est pénible ; si les poumons sont congestionnés, carnisés, elle devient aléatoire; s'ils sont indurés, hépatisés, broncho-pneumoniques, elle est à peu près impossible : on ne tombe que par hasard sur le bon endroit.

Dans les autopsies d'enfants, j'ai observé les règles suivantes : le Joie a toujours été examiné minutieusement, à la surface et dans la profondeur; si on rencontre un cas de T. congénitale, c'est là qu’on aura le plus de chance de découvrir le foyer d’origine, le foyer le plus ancien. L'examen du poumon était précédé de l'examen minutieux des ganglions du médiastin, suivant la méthode préconisée par Parror: « M. ParroT, dans ses autopsies, ne manque jamais de rechercher l’étiologie des ganglions trachéo-bronchiques avant d'ouvrir les poumons et a pu prédire ainsi avec une grande précision la nature et le degré de l’altération pulmonaire. » (Baréry.) On sait, de la sorte, où les recherches dans le poumon doivent porter tout d’abord. Pour examiner les ganglions, J'épinglais la masse ganglio-pulmonaire (retirée tout entière avec le cœur) sur un liège, je dessinais la région,

puis 7'examinais un à un les ganglions, reportant au fur et à mesure les résultats obtenus sur un schéma ou un dessin; j'ai trouvé ainsi des T. latentes bien minimes qui, sans cela, auraient certainement passé inaperçues, à cause de l’exiguité des lésions. Je profite de cette occasion pour dire que les dessins que j'ai reproduits sont rigoureusement exacts; pour les uns, l'arbre broncho-pulmonaire à été reproduit schématiquement, pour les autres il a été figuré d'après nature, à une échelle donnée: mais dans tous les cas la disposition et le volume des ganglions ont été indiqués d’une manière absolument conforme à l'aspect

des lésions sur le cadavre. Dans tous les cas de recherche des B., celle-ci a été faite par le procédé de Zinuz, modifié par Kunwr; les organes suspects étaient examinés au microscope, après fixation par le sublimé acide et inclusion dans la paraffine. Pour explorer le poumon, je commençais, ainsi que l'enseigne M. Hunnez, à palper longuement et minutieusement les lobes, les uns après les autres; quand il n'y a pas de broncho-pneumonie, c'est un procédé excellent qui renseigne très vite sur la présence de petits noyaux durs, caséeux ou crétacés. Mais cette palpation n’est réellement commode que sur les bords et dans la partie moyenne; au niveau du hile, les grosses bronches cartilagineuses sont très gènantes ; elles font quelquefois penser à un noyau qui n'existe pas, et elles peuvent dissimuler un noyau situé dans leur voisinage ; il faut donc, au niveau du hile, tourner la difficulté : on y arrive en encesant les grosses bronches en long, avec des ciseaux fins; on parvient ainsi : 1° à palper aisément le parenchyme au voisinage des bronches de premier ordre; 2 à étudier les ganglions interbronchiques; 3° à découvrir les foyers caséeux ganglionnaires ouverts dans les bronches; ce qui peut avoir de l’importance au point de vue de la pathogénie des T. intestinales et amygdaliennes secondaires, ou d’une T. d’aspiration. Dans quelques cas il est utile de couler du mercure dans les bronches pour étudier leur communication avec un foyer ancien périphérique cavernuleux. Il faut enfin terminer par les coupes: pour bien faire celles-ci, 1l est utile de séparer les lobes du pédicule pulmonaire, de prendre chaque lobe en main successivement et d'y faire, avec le grand couteau à cerveau, des sections parallèles passant par le hile et très rapprochées les unes des autres.

Il va sans dire que la nature des foyers primitifs rencontrés était vérifiée au point de vue de leur teneur en B. lorsque le moindre doute était possible. Toutes ces manipulations prennent un certain temps: quand on ne parvient pas à terminer en un jour, on peut, sans inconvénient, conserver les poumons dans du chloral au 4 p. 100 fréquemment renouvelé (1) ; néanmoins les

(1) Le formol étendu donne des résultats déplorables.

poumons qui ont ainsi séjourné un certain temps, quinze jours, par ex., dans la solution de chloral, ne sont plus aussi favorables pour l'étude, parce que les noyaux caséeux sont moins durs, par conséquent plus difficiles à trouver à la palpation. J’ajouterai qu'il faut, dans cette recherche, étre soutenu par l'idée préconçue qu'on trouvera le foyer primitif ; lorsqu'on échoue le premier jour, il est indispensable de recommencer le lendemain ; j'ai découvert ainsi plusieurs fois des nodules qui m’avaient échappé tout d'abord. L'intestin a été toujours examiné macroscopiquement ; je regrette de n’avoir pas eu le temps d’y faire des coupes histologiques. L'appendice a été ouvert dans tous les cas. Le mésentère était aussi l’objet d’une attention spéciale; il doit être déplié, étalé sur un linge et examiné sur les deux faces ; c’est pour avoir négligé ce détail qu’il m'est arrivé une fois de passer à côté d'un ganglion crétacé que M. Hutinel a immédiatement découvert le lendemain. Les amygdales ont étéexaminées soigneusement à l'œil nu; maintes fois j'y ai fait des coupes histologiques. Les os ont été coupés très souvent (section longitudinale facile à réaliser, chez les enfants, avec un scalpel).

Pour les autres particularités des autopsies, j'ai opéré suivant la méthode habituelle, en portant mon attention tout particulièrement sur les différents groupes ganglionnaires cervicaux, sous-maxillaires, sous-claviculaires, axillaires et inguinaux. Dans le chapitre suivant, j'exposerai les résultats de ces recherches.