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Fig. 6 (Echelle 1/2). — T. d’inhalation typique (obs. 17).
À. Foyer primitif constitué par un noyau caséeux-mou bien eukysté, du volume d'une noisette. — B. Ganglion interbronchique correspondant, partiellement caséeux-dur. — Les ganglions du médiastin sont caséeux partiellement ou totalement à l'exception des ganglions intertrachéo-bronchiques, qui n’ont que de la T. récente. En plus des lésions anciennes, les poumons présentent tous deux de la T. aiguë.
points tuberculeux; il est bien probable que ces ganglions ont été tuberculisés par voie ascendante, les bacilles étant venus de proche en proche, du médiastin par la chaîne latéro-trachéale droite. Foie, 240 gr. Aspect du foie gras.
Rate, 20 gr.
Rein. Pas de T. Absence congénitale d’un rein. Encéphale. Normale.
Marche de la T. — Les lésions tuberculeuses les plus anciennes siégeaient dans le thorax, et c'était le foyer pulmonaire, le plus avancé en
évolution, puisqu'il commençait à se ramollir, tandis que les ganglions étaient soit caséeux-durs, soit incomplètement caséifiés ; nous devons donc le regarder comme le foyer primitif.
L'adénopathie similaire est représentée par tout le groupe trachéobronchique à l'exception des i.t. br. : la T. n’a pas eu le temps de caséifier tous ces ganglions, le processus est en voie d'évolution : aussi voit-on côte à côte des ganglions transformés en totalité et d’autres qui renferment des parties plus ou moins étendues non encore dégénérées.
L'adénopathie similaire du médiastin a infecté par voie lymphatique les régions voisines, elle a reflué vers le diaphragme (ganglions juxtaæsophagiens), vers le pédicule pulmonaire du côté opposé (ganglions interbr. droits), vers les ganglions sous-maxillaires et elle s’est étendue aux ganglions rétro-sternaux.
Telles sont les premières étapes de la T., celies où la maladie est restée localisée au thorax.
Ultérieurement l'intestin (et par suite le mésentère) a été infecté: par quel mécanisme? L'absence de lésions bacillaires ulcérées des poumons conduit à l'hypothèse d’une propagation par la voie vasculaire sanguine. Quoi qu'il en soit, la nature des lésions mésentériques montre que cette T. intestinale était moins ancienne que la T. pulmonaire. :
Plus tardivement, des bacilles sont venus coloniser dans la rate.
Enfin, épisode terminal, une granulie pulmonaire à emporté l’enfant avec d’autant plus de facilité et de rapidité, que la T. caséeuse étendue du thorax, les ulcérations intestinales, la dégénérescence graisseuse du foie, avaient amené un état grave de déchéance organique.
OBSERVATION 18 (personnelle).
Service de M. HuTiNEL.
Tuberculose latente du poumon et du médiaslin} tubercule solitaire crétacé dans le lobe supérieur droit ; caséification du ganglion prétrachéobronchique droit et d'un ganglion voisin. — Tuberculose ganglionnaire cervicale. — Rougeole. Mort par broncho-pneumonie, et par kydrocéphalie probablement non tuberculeuse.
Vanderlinden (Lucien), n° 119829, âgé de quinze mois, est amené des Enfants-Malades comme convalescent de rougeole.
C'est, à l'entrée, un enfant malingre, souffreteux, qui présente des symptômes cérébraux ; les jours suivants se déroule le tableau classique de la méningite tuberculeuse, et l'enfant maigrit rapidement. Le 20 août, convulsions répétées, et mort en coma hyperthermique.
Autopsie. — Poids du corps, 6500 gr.
Poumon droit. Dans le bord antérieur du lobe supérieur, à 2 centimètres du sommet, petit tubercule enkysté, gros comme une tête d’épingle, en partie crétacé.
Le reste du lobe supérieur est carnisé avec points de broncho-pneumonie; le lobe moyen est sain; dans le lobe inférieur, tout le long du bord antérieur, le poumon est violet foncé, très ferme, ne crépitant plus.
Poumon gauche. Lobe supérieur blanchâtre, aéré, souple, sans tubercules anciens ni récents, quelques foyers de broncho-pneumonie.
Lobe inférieur, carnisé dans les 2/3 postérieurs, broncho-pneumonique dans le reste de son étendue.
Médiastin. Ganglion prétrachéo-bronchique droit supérieur entièrement caséeux; les ganglions de gauche sont pâles, grisâtres, durs, mais non caséeux, à Pexception d’un seul, le plus élevé, gros comme un haricot, qui renferme à une extrémité une masse caséeuse-dure du volume d’un pois.
Centres nerveux. Hydrocéphalie ventriculaire considérable, sans altérations de la surface épendymaire; la substance cérébrale est ferme, normale, ne renferme nulle part de tubercules ; les méninges ne montrent ni grauulations, ni exsudat purulent ; il y a seulement au niveau de l'hexagone et de l’espace interpédonculaire une opalescence nette de l’arachnoïde. Pas de granulations dans les scissures de Sylvius, ni le long des artérioles cérébelleuses. Pas de thrombose des sinus. La moelle et les méninges paraissent saines.
Foie, 320 gr., gras sans T. à l’œil nu.
Rale, 45 gr., non tuberculeuse.
Reins. Normaux.
Intestins. Pas de trace de T. Les ganglions mésentériques sont pour la plupart tuméfiés, mous, d’un blanc rouge sur les coupes : aucun n’est caséeux.
Amygdales. Rien de spécial à noter au point de vue macroscopique.
Ganglions sous-maxillaires des deux côtés gros ct tuberculeux.
Ganglions inguinaux et axillaires normaux.
Marche de la T. — /'° étape. Ancien foyer tuberculeux, petit, inappréciable cliniquement, dans le bord antérieur du poumon, manifestement plus ancien que toutes les autres localisations tuberculeuses du sujet. C'est le chancre d’inoculation.
2° étape. Ce foyer primitif infecte secondairement les ganglions du médiastin.
3* étape. Tuberculisation des ganglions sous-maxillaires. Jusqu’alors la T.du sujet était restée lente dans son évolution et presque silencieuse cliniquement ; seule la tuméfaction des ganglions sousmaxillaires aurait pu donner l'éveil.
Que s’est-1l passé au moment de la rougeole? Quelques bacilles ontils été mobilisés, et ont-ils donné naissance à cette hydroçéphalie ventriculaire, qui a si parfaitement simulé une méningitetubereuleuse ? A l’autopsie, des granulations tuberculeuses minuscules ont-elles été méconnues ? Ou bien, au contraire, l’hydrocéphalie ne doit-elle pas
être mise sur le compte d’une infection banale post-rubéolique, dont la broncho-pneumonie a été la première localisation ? Rien de précis ne peut être avancé, puisque l'étude bactériologique du liquide ventriculaire n’a pas été faite.
Service de M. HüUTINEL.
T. d'inhalation, constituée par une caverne sous-pleurale du lobe inf. g- au voisinage du hile, avec adénopathie similaire (hile g. et groupe 1. t. br.). Mort par méningite tuberculeuse sans autre localisation tuberculeuse récente.
Duru, âgé de vingt mois, meurt de méningite tuberculeuse Île 23 mars 1897.
À l’autopsie, les seules lésions tuberculeuses sont la méningite et une T. thoracique affectant les allures d’une T. d’inhalation ; elle est constituée : 1° par une pelile caverne grosse comme une noisette, à parois anfractueuses, située dans le lobe inf. g. sous la plèvre, pres et au-dessous du hile ; 2° par une adénopathie caséeuse qui a respecté les ganglions interbronchiques (chose facile à concevoir en raison de la proximité du hile et du siège sous-pleural de la caverne) et frappé les ganglions du hile gauche et les ganglions intertrachéo-br., ces derniers à un degré moindre.
Dans le poumon droit et dans les ganglions correspondants, pas trace de T.
OBSERVATION 20 (personnelle).
Service de M. Horinez.
1. d'inhalation latente, au stade caséeux ; reflux de l'adénopathie médiastine vers le cardia. — T!. d'ingestion secondaire. — Granulie hépatique et splénique. — Hématome volumineux de la capsule surrénale gauche. — Mort par infection intestinale, et hydrocéphalie aiguë non tuberculeuse.
Gasset (Marthe), née le 27 septembre 1894, meurt le 148 octobre 1895 après avoir présenté de la cachexie, un amaigrissement progressif (son poids tombe en trois semaines de 6500 à 5200) et une diarrhée intense fébrile. Mort dans le coma.
Autopsie. — Poumons. Pas de broncho-pneumonie. Congestion des bases : dans le bord inf. du poumon g. noyau tuberculeux blanc, dur, légèrement ramolli au centre, sous-pleural, gros comme un pois.
A dénopathie médiastine étendue : la plupart des ganglions sont totalement
ou partiellement caséeux-durs, avec tendance à la transformation fibreuse : en effet, l’un d’eux examiné au microscope montre côte à côte des parties caséeuses ct de larges zones de tissu fibreux dans lesquelles on retrouve des points caséifiés et des cellules géantes.
Intestin et mésentère. Un ganglion mésentérique translucide présente quelques points opaques qui paraissent être de petits tub., ce qui est reconnu exact histologiquement. Ce ganglion est situé à 1 centimètre de lin-
Fig. 7 (Schéma). — Poumons de Gasser (obs. 20). T. d'inhalation.
Foyer primitif pulmonaire sous-pleural, formé par un tub. caséeux, ramolli au centre, gros comme un pois, situé dans un parenchyme sain. — Adénopathie similaire du médiastin, représentée par des ganglions totalement ou partiellement caséeux-durs, avec tendance à la transformation fibreuse. — La T. a de plus reflué en bas, et caséifié les ganglions qui entourent l’œsophage et le cardia (ces ganglions n’ont pas été représentés).
testin ; lui correspondant sur le bord libre, est une granulation péritonéale visible à l’œil nu. A l’examen microscopique de la partie voisine, T. nette peu avancée des follicules clos de la muqueuse sans ulcération (dans une zone peu étendue.)
Foie, 360 gr., parsemé à sa surface de très É granulations punctiformes. Sur les coupes, assez grand nombre de petits tub. blancs reconnus tels au microscope.
Rate volumineuse, 30 gr., tub. blancs gros comme des lentilles.
Reins normaux.
Cerveau. Hydropisie ventriculaire; pas trace de T.
Sous le péritoine, derrière les viscères, immédiatement au-dessous du diaphragme existe une masse du volume d’une châtaigne, ressemblant à une trultïe, irrégulièrement sphérique, entourée des ganglions sus-pancréatiques qui sont manifestement tuberculeux. (Sur les coupes série de points blancs se détachant sur le fond rougeâtre du parenchyme ganglionnaire.} Cette masse est indépendante du rein gauche sur lequel elle repose : elle
occupe la place de la capsule surrénale. L'étude au microscope a montré que © était un hématome de la capsule surrénale sans trace de T. Les ganglions qui entourent le cardia et l’œsophage sont caséeux.
Réflexions. — Cette enfant de un an a été tuberculisée de bonne heure, par inhalation de B. Ceux-ci ont d’abord colonisé au point de pénétration dans le parenchyme pulmonaire, créant là une lésion bien limitée, inappréciable cliniquement, pouvant même rester inaperçue à l’autopsie, très importante néanmoins au point de vue étiologique, importante aussi pour expliquer la marche des localisations ultérieures de la T.; c’est de ce foyer, ramolli au centre, que sont partis les B., qui, déglutis ensuite, ont déterminé la création d’une T. d’ingestion minime et commencante.
L'infection splénique a eu lieu par voie sanguine; il en est de même probablement pour l'infection hépatique ; l'abondance des tub. du foie ne permet guère de rattacher celle-ci à la T. intestinale insignifiante qui à été rencontrée.
La tuberculisation des ganglions péri-pancréatiques est sans aucun doute l’aboutissant terminal inférieur du reflux qui, du médiastin, est venu caséifier des ganglions de l’æœsophage et du cardia.
OBSERVATION 21 (personnelle).
Service de M. HüoTiINEz.
TJ’. d'inhalation caséeuse et latente; foyer primitif pulmonaire unique, adénopathie similaire médiastine un peu moins avancée en évolution. — Périlonite tuberculeuse secondaire. — Tuberculisation récente du reste du médiastin. Infeclion ascendante des ganglions du cou. — Rougeole. Pas de généralisation tuberculeuse. Mort par broncho-pneumonie banale.
Verte (Georgette), née le 22 avril 1892, entre dans le service avec diarrhée, gros ventre, ettoux coqueluchoïde : elle prend la rougeole et en même temps une broncho-pneumonie qui l’enlève le8 juin 1895. à l’âge de trois ans.
Autopsie. — Poumon gauche. Broncho-pneumonie, histologiquement et bactériologiquement (inoculation à un cobaye) non tuberculeuse, par foyers disséminés dans le lobe inf., sous forme de masse pseudo-lobaire dans le lobe sup. .
Au niveau du bord postérieur du lobe sup., tub. caséeux sous-pleuraux, du volume d’un gros pois, avec centre puriforme liquide.
Les ganglions du hile sont assez petits et simplement congestionnés en apparence; à. l'exception de l’un d’eux qui est converti dans une de ses moitiés en une masse dure blanc jaunâtre reconnue caséeuse à l’examen histologique : l’autre moitié de ce ganglion était en voie de transformation fibreuse.
Poumon droit. Lobe sup. congestionné ct carnisé. Lobe inf. à peu près sain. Lobe moyen broncho-pneumonique.
Un des ganglions du hile rétrobronchique est gros comme une datte et manifestement tuberculeux, mais c’est de la T. récente (petites granulations iuxtaposées). Les autres ganglions du hile sont petits et non tuberculeux en apparence : un d’eux, examiné au microscope, est farci de petits tub.
Médiastin. Les ganglions p.t. b. sont tous hypertrophiés (un d’eux est gros comme une noix) et caséeux.
Les ganglions rétropéricardiques, sont gros,et manifestement granuliques.
Plèvres. Saines.
Péritoine. Nombreuses granulations sur le péritoine pariétal, sur le grand épiploon, sur les mésos, sur une petite étendue de la surface séreuse du gros intestin, sur deux points limités de l'intestin grêle.
Intestin. La surface muqueuse montre pour toute lésion une petite ulcération sans granulations, sans aspect caractéristique.
Mésentère. En plus des granulations tuberculeuses, il y a deux ganglions caséeux du volume d’un pois; les autres ganglions sont congestionnés et tuméfiés.
Foie. Périhépatite ; dans les adhérences, nombreux petits tub., sur les coupes pas de tub. : dégénérescence graisseuse.
Rate grosse, 50 gr. Périsplénite avec tub. Pas de T. sur les coupes: au microscope pas de follicules tuberculeux.
Ganglions du cou. Les ganglions péritrachéaux sont volumineux, congestionnés ; quelques-uns paraissent tuberculeux; un de ceux-là examiné au microscope est farci de petits tub.
Un ganglion rétrocarotidien tout petit présente les mêmes lésions histologiques.
Les ganglions sous-maxillaires sont volumineux, mais ne semblent pas tuberculeux macroscopiquement : il est probable qu’ils commencent à se prendre, en raison des constatations faites sur les autres ganglions du cou.
Encéphale. Sain.
Réflexions. — La première étape de cette T. a été très évidemment pulmonaire et médiastine ; les B. ont créé au point d’entrée une lésion circonscrite, qui s’est révélée à l’autopsie sous forme d’un foyer caséeux sous-pleural à centre puriforme liquide. Correspondant à ce nodule primitif, existait une adénopathie médiastine un peu moins avancée en évolution, constituée par un ganglion caséeux du hile en voie de transformation fibreuse et par les ganglions caséeux p. t. br.
La deuxième élape de la maladie a été la formation d’une péritonite tuberculeuse généralisée (tub. disséminés sur toute l'étendue de la séreuse et caséification de deux ganglions mésentériques).
Il n'y avait aucun vestige de généralisation sanguine et une T. intestinale d’ingestion secondaire n’est pas probable (l’ulcération intestinale n'ayant aucun caractère spécifique et la caséification de deux ganglions mésentériques pouvant s'expliquer par les lésions péritonéales). Néanmoins cette hypothèse peut d'autant moins être rejetée qu’il existait un nodule pulmonaire tuberculeux à centre purulent.
Dans une troisième étape, la T. s’est étendue à ceux des ganglions médiastinaux qui avaient été respectés tout d’abord ; l’englobement du
vague à déterminé la toux coqueluchoïde. Du médiastin l'infection bacillaire a gagné par voie ascendante les ganglions du cou.
Quant à la mort de l'enfant, elle est survenue indépendamment de la T. par infection broncho-pulmonaire contemporaine de l'invasion d’une rougeole.
OBSERVATION 22 (personnelle).
Service de M. Horinez.
T. d'inhalation ancienne (vieux tub. ramolli de la base g., avec adénopathie similaire). — Localisation secondaire au sommet g.— T. d'ingestion cervicale et abdominale. — T. de la rate et des ganglions inguinaux.
Barbezat (Marthe), âgée de deux ans, meurt deT. le 13 janvier 1896. Elle est
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