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Fig. 8 (Schéma). — Poumons de Barggzar (obs. 22). T1, d'inhalation.
Foyer primitif situé sousla plèvre à la base g. ; il est constitué par un bloc caséeux ayant subi en partie la fonte purulente, et communique avec une bronche assez volumineuse. — Vieilles adhérences pleurales à ce niveau.
B. Petite caverne du sommet, sans parois caséeuses, représentant probablement une localisation secondaire de la T. L
L'’adénopathie similaire interbr. et médiastine est formée de ganglions caséeuxmous.
devenue dans les derniers temps excessivement cachectique, tombant du 21 nov. au 15 janv. de 8 450 grammes à 2 200 grammes. e
Autopsie. — Poumon gauche. A la partie inféro-externe de la cavité pleurale, adhérences au diaphragme très dures, très anciennes. Là, plastron caséeux-dur, pulmonaire, en dedans duquel est une caverne résultant de la fonte partielle de ce noyau caséeux ; la caverne communique largement avec
une assez grosse bronche. Le reste du lobe inf. est occupé par des dilatations bronchiques tuberculeuses (vérif. hist.)remplies de pus.
Le lobe sup. renferme au sommet une caverne tuberculeuse bien limitée, nettement sphérique, sans parois caséeuses ; le lobe présente dans toute son étendue de la broncho-pneumonie avec fub. disséminés.
Poumon droit. Dans les trois lobes, broncho-pneumonie pseudo-lobaire tuberculeuse.
Ganglions thoraciques. Leur disposition, indiquée par la figure ci-jointe, montre nettement que la T. est venue du poumon gauche. Ces ganglions sont caséeux-mous.
Intestin. 11 y a un certain nombre de petites ulcérations le long de l’intestin grêle, et au niveau de la valvule de Bauhin; le gros intestin n’en offre pas. |
La plupart des ganglions du mésentère sont caséeux-durs partiellement, peu volumineux du reste (petite noisette) ; au milieu d’eux, il en est d’autres, en petit nombre, qui ne paraissent pas malades. Les ganglions répondant à l’angle iléo-cæcal sont nettement disposés en chaine continue suivant un rayon mésentérique, sur la face droite du méso ; quelques-uns seulement des ganglions de cette chaîne sont partiellement caséeux-durs, se commandant les uns les autres : ils correspondent évidemment à l'infection tuberculeuse qui s’est faite de proche en proche à partir de la valvule de Bauhin.
Amygdales. Petites : non tuberculeuses à l’œil nu : elles n’ont pas été examinées au microscope. Les ganglions du cou sont gros et suppurés.
Rate, 25 grammes, quelques petits tub.
Foie, 470 grammes. Pas de T. Au microscope, ilots de dégénérescence graisseuse à la fois périsus-hépatiques et périportaux.
Reins. Pas de T.
Ganglions inguinaux tuberculeux (vérif. hist.).
Réflexions. L'évolution de cette T. infantile a eu lieu très évidemment par étapes successives dans l’ordre suivant :
1° Localisation primilive de la T. en un point limité de la base gauche. s
2° Infection des ganglions interbr. et médiastinaux commandée par le foyer précédent.
3° Ramollissement et fonte purulente de celui-ci, déversement de caséum riche en B. dans les bronches, d’où broncho-pneumonie tuberculeuse bilatérale et T. d’ingestion cervicale et abdominale. Les amygdales, n'ayant pas été examinées au microscope, ne sauraient être déclarées indemnes de T.
4° Dissémination discrète de l'infection (par voie sanguine probablement (?) dans la rate et les ganglions inguinaux.
Une question est réservée, c’est l’origine de la caverne du sommet : est-elle un deuxième foyer primitif d’inhalation, contemporain du premier ? est-elle au contraire la conséquence d’une localisation secondaire ? L'absence de pleurésie ancienne à ce niveau, et surtout de parois caséeuses rend la deuxième hypothèse plus vraisemblable.
OBSERVATION 23 (personnelle).
Service de M. HUTINEL.
T'. d'inhalation ancienne caséeuse et latente. Localisation secondaire de la T. sous forme d'une cavernule du lobe sup. g. — Infection bronchopulmonaire à streptocoques, entrainant des dilatations bronchiques, mais non accompagnée de généralisation. Elle est superposée à une granulie généralisée responsable de la mort.
Bourgeois (Louis), âgé de quatre ans et demi, mort le 31 janvier 4896, de granulie compliquée d'infection pulmonaire à streptocoques, le tout ayant évolué en l’espace d’un mois. Cliniquement, la présence des streptocoques s’est trahie par un érythème infectieux.
Autopsie. — Lobe sup. gauche. Adhérence pleurale solide, localisée à une petite étendue au niveau de l’aisselle; elle répond à une cavernule grosse
AN NW NS
NW
CA
Fig. 9 (Schéma), — Poumons de BourGeois (obs. 23).
Seules les anciennes lésions ont été figurées.
À. Cavernule sous-pleurale probablement tuberculeuse, due sans doute à une localisation secondaire de la T, — B. Caverne caséeuse ancienne en fonte purulente, -argement ouverte dans une bronche : c’est le foyer primitif. ;
Un des ganglions caséeux interbr. était transformé en une caverne ganglionnaire ouverte dans une bronche.
comme un pois, anfractueuseetremplie d’un liquide puriforme ; la plèvre nette-
ment épaissie forme là une petite plaque blanche. Tout le reste du lobe est
bourré de granulations tuberculeuses confluentes, surtoutabondantesausom-
met (vérification histologique). Dans la languette antérieure du même lobe,
broncho-pneumonie et dilatations bronchiques; en suivant cette languette vers
le hile, on trouve un peu plus loin de véritables petites aréoles sous-pleurales Kuss. 20
constituées par des bronches dilatées. Dans le pus qui distend ces aréoles, pas de B., flore bactérienne très riche. Aux approches du hile, les dilatations bronchiques cessent et on retombe dans un tissu granulique. L'étude histologique de ces dilatations bronchiques n’a pas permis de les rattacher à la T.
Les ganglions interbr. sont tuberculeux, la plupart caséeux-mous : l’un d’eux forme une petite caverne ganglionnaire.
Lobe inf. gauche. Au niveau de sa face médiastine, petite cavité souspleurale formée par une dilatation bronchique ampullaire : tout autour, il y a des noyaux broncho-pneumoniques et des bronches un peu dilatées, pleines de pus. (Rares B. Nombreux microbes divers, parmi lesquels des streptocoques. Pas de T. histologique.)
A la partie inf. et externe, grosse caverne tuberculeuse du volume d’une noisette, renfermant encore, sur une paroi, de la matière caséeuse, sous forme d’un plastron sous-pleural, épais d’un demi-centimètre : en dedans de ce plastron, existe la caverne très anfractueuse.
A la caverne aboutissait une bronche un peu dilatée à parois tuberculisées.
Tout le reste du lobe montre des noyaux disséminés de broncho-pneumonie, avec bronchite purulente.
Les ganglions du hile sont caséeux.
Les prises faites après la mort dans ce lobe ont donné des cultures impures avec de nombreuses colonies streptococciennes.
Poumon droit. Tout entier granulique sans trace de T. ancienne. Les ganglions intra-parenchymateux du hile ne sont pas caséeux. Plèvre saine. Des tubes d’agar ensemencés avec des fils de platine plongés dans la base donnent des cultures impures avec streptocoques.
Médiastin. Adénopathie caséeuse généralisée : la plupart des ganglions avaient l’aspect du fromage de Roquefort. Cette adénopathie a reflué vers le diaphragme et au-dessous de lui ; les ganglions sus-pancréatiques et ceux qui entourent le cardia sont caséeux et même plusieurs d’entre eux sont ramollis.
Intestin. Psorentérie : congestion passive, pas d’autres lésions. Trois ganglions du mésentère ont un petit tub. à une extrémité.
Estomac. Aucune trace de T. sur ses faces muqueuse et péritonéale:
Foie 600 grammes. Au microscope, dégénérescence graisseuse avancée et nombreux petits tub.
Rate 58 grammes. 8,5 X 5 X 2,5. Tub. peu volumineux (vérification histologique).
Reins. Assez nombreuses granulations tuberculeuses (vérification hislologique).
Cerveau. Méningite tuberculeuse. :
Ganglions axillaires, inguinaux, préaortiques normaux : ganglions cervicaux tuberculisés depuis peu.
Amygdales macroscopiquement saines.
Bactériologie. — Cultures avec le sang (10 minutes après la mort, ensemencement abondant) restent stériles.
A l’autopsie (30 heures après la mort), les tubes ensemencés avec des prises faites avec un harpon de platine dansle foie et dans la rate restent stériles.
Réflexions. — Le foyer de T. le plus ancien était manifestement le bloc caséeux de la base g. partiellementtransformé en caverne par fonte du
caséum ; et manifestement aussi la caséification des ganglions du médiastin représentait l’adénopathie similaire correspondant à ce foyer primitif. Aucune difficulté ne se présente non plus pour expliquer la granulie pulmonaire, méningée, rénale, hépatique, splénique qui à emporté l'enfant ; elle est une conséquence directe de la T. caséeuse des organes thoraciques.
D'autre part à cette T. ancienne et récente s’est superposée une infection broncho-pulnonaire grave, qui s’est traduite anatomiquement par des foyers de broncho-pneumonie et par de la bronchite purulente avec dilatations bronchiques ; l'étude histologique de ces dilatations a permis d'éliminer la T., le pus qui les remplissait était du reste, dans le lobe supérieur, privé de B., s’il en renfermait quelques-uns dans le lobe inférieur, cela ne saurait surprendre, puisque la caverne de la base et la caverne ganglionnaire déversaient dans ce lobe le produit de la fonte de leurs parois caséeuses,
Quel a été l’agent pathogène responsable de l'infection bronchopulmonaire? L'apparition pendant la vie de rougeurs, ayant les allures de ces érythèmes que M. HUTINEL à décrits sous le nom d’érythèmes infectieux, et qu'il rattache à la streptococcie, d'autre part la présence indubitable de nombreux streptocoques dans le pus des dilatations bronchiques et dans le parenchyme broncho-pneumonique semblent indiquer le rôle prépondérant joué, à côté du B., par le streptocoque.
Plusieurs points de détail restent à élucider. Quelle était la nature des cavernules purulentes trouvées : 1° au niveau de l’aisselle; 2° sur la face médiastine du lobe inf. Pour cette dernière, il s’agit certainement d’une aréole sous-pleurale non tuberculeuse ; l'aspect macroscopique le faisait déjà supposer, et la présence, tout autour d'elle, de dilatations bronchiques histologiquement non -tuberculeuses le démontre. d
En est-il de même pour la caverne du lobe sup. g. ; ne l’ayant pas examinée au microscope, je ne saurais conclure d’une façon ferme : néanmoins les arguments suivants me semblent nettement en faveur de sa nature bacillaire : épaississement pleural avec adhérences anciennes à ce niveau, absence dans la région voisine de bronches dilatées et de noyaux broncho-pneumoniques, confluence extrême de granulations tuberculeuses (trouvées telles au microscope) au niveau même de cette caverne. Si on accepte cette opinion, doit-on regarder cette cavernule comme contemporaine de la caverne du lobe inférieur ? Elle est évidemment plus ancienne que les altérations tuberculeuses développées dans le dernier mois de la vie, la pleurite fibreuse est là pour en témoigner; mais sans doute elle est postérieure en date au
bloc caséeux en fonte purulente de la base, et représente une localisation secondaire de la T. d'inhalation primitive, localisation qui probablement a été due à des B. véhiculés jusque-là par des leucocytes migrateurs, partis du premier foyer ou du médiastin, et circulant dans le réseau lymphatique sous-pleural.
Malgré la déglutition certaine de quantités assez considérables de B. venus de la caverne pulmonaire et de la caverne ganglionnaire, l'intestin ne s’est tuberculisé que très peu de temps avant la mort ; les lésions n'étaient visibles à l’œil nu que dans les ganglions; si l'étude microscopique de l'intestin avait été faite, peut-être eût-elle montré une T. folliculaire commençante; la psorentérie dépendait-elle du passage des B. ou d’une irritation banale, on ne saurait le dire.
Même incertitude règne au sujet du mécanisme de la tuberculisation des ganglions du cou; infection ascendante et infection homogène sont l’une et l’autre soutenables.
Par contre, la caséification des ganglions sus-pancréatiques et œæsophagiens a été la conséquence évidente d’un reflux médiastinal : il est intéressant d'observer que plusieurs de ces ganglions étaient ramollis, tandis que ceux du médiastin étaient restés fermes.
Observons enfin que l'infection broncho-pulmonaire streptococcienne ne s’est pas généralisée.
OBSERVATION 24 (personnelle).
Service de M. Hurinez.
T. d'inhalation à foyers multiples groupés au même point. Évolutions ultérieures différentes pour ces foyers, les uns quérissant par calcification, un autre arrivant à former une caverne suppurante. Adénopathie similaire interbr. et médiastine. — T. d'ingestion secondaire. Mort par broncho-pneumonie non tuberculeuse sans généralisation bacillaire.
Vanet (Georges), meurt de broncho-pneumonie le 17 novembre 1895, à l’âge de vingt mois. |
Autopsie. — Poumon droit, Broncho-pneumonie sans dilatations bronchiques ni T. Les ganglions du hile sont rouges et mous.
Poumon gauche : 1° Congestion du lobe sup.; ganglions du hile mous, petits et rouges; 2° la moitié inf. du lobe inf. est soudée à la paroi et au diaphragme par des adhérences dures impossibles à rompre, donc très anciennes : tout ce lobe est atteint de broncho-pneumonie confluente pseudolobaire ; les grosses bronches sont remplies de pus. Sous la plèvre, il y a une petite caverne, enkystée de tissu fibreux, grosse comme un pois, communiquant avec une bronche dilatée le long de laquelle sont échelonnés quelques tubercules caséeux-durs. Son contenu est riche en B. Il y a de plus à la partie inf. du même lobe une petite zone parsemée de petits tub. sous-pleuraux dont plusieurs sont nettement crétacés.
Ganglions. Les ganglions interbr. du lobe inf. droit sont caséeux-durs. La disposition des ganglions caséeux du médiastin est représentée dans la figure ci-dessous.
Intestin. La muqueuse iléale porte 3 petites ulcérations à bords tuméfiés avec congestion intense à ce niveau. Le cæcum présente deux granulations
Fig. 10 (Échelle 1/2). — Poumons de Vaxer (obs. 24). T. d’inhalalion.
N’ont été représentés, ni les petits tub. sous-pleuraux de la base, en partie calcifiés, ni les tub. caséeux échelonnés le long de la bronche partant du foyer pulmonaire principal.
Celui-ci est constitué par une cavernule sous-pleurale à contenu riche en B.; les ganglions interbr. correspondants sont tous caséeux-durs. La T. à diffusé de là dans le médiastin et même reflué vers le diaphragme.
tuberculeuses sur sa face muqueuse, et, au niveau de la valvule de Bauhin, une chaîne de petites ulcérations. La plupart des ganglions mésentériques sont partiellement caséeux: quelques-uns sont caséeux en totalité.
Rate 42 gr. Pas de tub.
Foie 400 gr. Pas de T. Au microscope dégénérescence graisseuse et congestion intense.
Reins. Ganglions inguinaux et axillaires. Pas de T.
En résumé, la T. s’est développée tout d’abord à la base gauche, où elle a produit des altérations de deux ordres : 1° une série de petits tub. sous-pleuraux groupés ensemble dont quelques-uns ont subi la transformation crétacée, c’est-à-dire ont guéri; 2 un tub. qui a fini par aboutir à la formation d’une cavernule (peut-être après élimination de débris caséo-crétacés).
Ce foyer tuberculeux suppurant a secondairement in'ecté la bronche
qui en partait et les ganglions interbr. d’où la T. a diffusé dans le médiastin.
La déglutition de crachats a déterminé une T. intestinale et surtout cæcale avec adénopathie mésentérique consécutive. .
Puis est survenue une broncho-pneumonie qui a entraîné la mort sans généralisation tuberculeuse.
OBSERVATION 25 (personnelle).
Service de M. HurTiInEz.
T. d’inhalation, au stade caséeux, chezun enfant de vingt mois. Disposition caractéristique des lésions puimonaireset ganglionnaires. — Dissémination bacillaire discrète dans le foie et dans la rate. — Mort par broncho-pneumonie ayant eu les allures initiales d'une pneumonie franche.
Léry (Ernest), meurt le 13 novembre 189%, âgé de vingt mois, au cours d’une broncho-pneumonie (4).
Autopsie. — Lésions pulmonaires non tuberculeuses. La plus grande partie du poumon gauche (lobe. inf. en totalité et les 2/3 du lobe sup.), les lobes inférieurs droit et moyen sont broncho-pneumoniques avec bronches dilatées pleines de pus. Les dilatations bronchiques sont plus nombreuses et plus nettes dans le lobe inf. g. Le lobe supérieur droit est relativement indemne ; il surnage mais crépite mal; carnisation peu avancée ; bronches un peu dilatées renfermant du pus.
J'ai recherché avec grand soin les B. dans le pus bronchique des différents lobes, sans en rencontrer un seul. De plus les coupes histologiques de morceaux pris dans le lobe inf. g. et dans le lobe sup. g. m'ont démontré que la T. ne jouait aucun rôle dans la genèse de ces dilatations bronchiques.
Lésions tuberculeuses pulmonaires. Dans le bord inf. du poumon gauche, affleurant la plèvre, existe un foyer tuberculeux, gros comme un pois, bien enkysté, renfermant du caséum épais riche en B.
Un deuxième foyer semblable est rencontré un peu plus haut; il n’est pas situé dans l’angle de bifurcation d’une bronche; son examen histologique n'ayant pas été fait, on ne saurait dire s’il était ou non d’origine ganglionnaire : toutefois cela est peu probable.
Nulle part ailleurs il n’y a de tub. pulmonaire,
Adénopathie. Tous les ganglions du médiastin sont hypertrophiés, caséeuxmous en totalité.
Tous les ganglions du hile gauche sont également caséeux.
Les ganglions interbronchiques du lobe sup. gauche sont indemnes en apparence, mais ceux du lobe inf, g. sont tous caséeux-mous, et d’ailleurs au même stade évolutif.
(1) Cet enfant a été suivi simultanément par mon collègue et ami H. Meunrer et par moi; nous avons étudié à des points de vue différents la marche deë processus morbides superposés ; je renvoie à la thèse du Dr Meunier (336, p. 153) pour tout ce qui concerne l’évolution clinique et l'influence exercée par la compression médiastine du pneumogastrique sur la localisation de l’infection pulmonaire : je me contenterai d'indiquer ici les lésions que j'ai personnellement étudiées.
Bien que le poumon droit soit indemne de bacillose, la plupart des ganglions du hile de ce poumon sont tuberculisés : l’un d'eux est caséeux-mou ; il répond à la face postérieure de la bronche mèré du lobe sup. à son entrée dans le poumon; les autres ganglions du hile droit sont hypertro-
Fig. 11 (Schéma). — Poumons de Léry (obs. 95). T, d'inhalation.
A. Foyer tuberculeux primitif de même âge que les lésions ganglionnaires. — B. Nodule de lymphangite caséeuse. — C. Ganglions interbronchiques caséeux. — D. Ganglions du hile droit tuberculisés.
phiés, grisâtres et présentent des points blancs se détachant sur un fond opalescent. À l’examen histologique, je les trouve parsemés de petits tub. fibreux à centres caséifiés.
Rate. Un peu de périsplénite : tub.-assez nombreux.
Reins. Pas de T.
Foie. Pas de T. à l’œil nu : au microscope grand nombre de petits tub.
Intestin et mésentère. Rien à noter.
Méninges. Pas de lésions : œdème sous-arachnoïdien assez considérable avec un peu d’hydropisie ventriculaire.
En résumé, les B. ont pénétré chez cet enfant par la voie pulmonaire, déterminant à la porte d'entrée un nodule tuberculeux isolé, infectant un peu plus haut le poumon, sans doute sur le trajet d’un Iymphatique allant du foyer primitif au hile. Ils ont envahi à la même époque le système ganglionnaire interbronchique et médiastinal et là ils ont pullulé à leur aise, sans respecter un seul ganglion. Ils ont même reflué du médiastin vers les ganglions du hile droit, mais cela à une époque tardive.
Cette adénopathie considérable avait déterminé par compression des preumogastriques une toux coqueluchoïde, qui avait fait croire à une coqueluche intense et prolongée.
Enfin, est survenue une infection broncho-pulmonaire banale, qui a emporté l'enfant en 20 jours. C'est probablement à ce moment que des B., pénétrant dans la circulation sanguine, ont tuberculisé le foie et la rate.
OBSERVATION 26 (personnelle).
Service de M. Hürinez.
T'. d'inhalation ; foyer caséeux pulmonaire unique ; caséification du gan-
lion interbronchique correspondant, ainsi que de la plupart des ganglions du médiastin. — T. hépatique et splénique plus récente.
Chapron (Marcel), n° 120482, âgé de dix mois, meurt le 2 octobre 1895. A l’autopsie, vieux tubercule caséeux enkysté, du volume d’un petit pois, dans le bord inférieur du lobe supérieur gauche, immédiatement sous la plèvre.
Fig. 12 (Schéma). — Poumons de CHaPron (obs. 26).
T. d’inhalation ancienne, consistant en un foyer tuberculeux du poumon g., gros comme un pois, caséeux, commencant à se ramollir au centre, auquel correspondent deux ganglions interbr. caséeux et plusieurs ganglions médiastinaux également caséeux.
Ganglion caséeux interbronchique correspondant. Dans le reste du poumon congestion etcarnisation par places, sans broncho-pneumonie ni tuberculose.
T. caséeuse médiastine développée surtout dans le groupe prétrachéo-bronchique droit, mais atteignant également les autres groupes : il est à noter que la plupart des ganglions du groupe prétrachéo-bronchique gauche ont échappé à la caséification.
Petits tubercules dans le foie et dans la rate.
Les autres organes sont sains.
