TETE
autres, par des fibrilles de sclérose et par des cellules géantes. Ces nodules sont situés chacun vers l’extrémité d’un espace porte.
Les lésions récentes consistent en une congestion intense.
Rate. Grosse. Périsplénite. Pas de tub.
Intestin grêle. Dans la partie terminale de l’iléon, plusieurs plaques de Peyer sont congestionnées, gaufrées et quelques-unes légèrement ulcérées.
Mésentère. Un certain nombre de ganglions mésentériques offrent des lésions de T. récente peu marquée.
Amygdales. Toutes les deux sont volumineuses et débordent notablement les piliers. Pas de tub. sur les coupes histologiques.
Ganglions cervicaux. De chaque côté, au niveau de l’angle du maxillaire, il y a sous le sterno-cléido-mastoïdien de gros ganglions mous, manifestement tuberculeux (T. récente sans aucun point caséeux à l'œil nu. Vérification histologique).
Ganglions inguinaux. Tout petits, normaux.
Reins. Ils paraissent malades tous deux, sont gros, blancs, avec arborisations vasculaires nombreuses tranchant nettement sur le fond livide. Au microscope, stéatose uniforme et généralisée de l’épithélium des tubes contournés et des branches larges de Henle : œdème albuminaire glomérulaire. Congestion marquée des veines sous-capsulaires et droites.
Réflexions. — Cette enfant a donc présenté à l’autopsie un type deT. chronique latente, les altérations les plus anciennes siégeant dans le médiastin et dans le poumon droit. La T. a évolué en plusieurs étapes ; arrivant par la voie aérienne, elle a infecté simultanément le parenchyme pulmonaire (sous forme d’un noyau isolé), et les ganglions qui correspondaient exactement à ce foyer primitif. Fort longtemps, sans doute, elle est restée localisée au thorax, limitée à son chancre d’inoculation et à l’adénopathie similaire. Très probablement, le gros foyer caséeux pulmonaire a communiqué à un moment donné avec les bronches et y a déversé des produits riches en B., qui déglutis par l'enfant ont d’une part infecté les ganglions du cou en passant au travers des amygdales, et d’autre part tuberculisé l'intestin et le mésentère. Les amygdales ont-elles été traversées sans conserver de traces du passage ? Je ne saurais l’affirmer : les quelques coupes examinées ne contenaient pas de tub., mais pour avoir une certitude à ce sujet, il aurait fallu débiter en séries les amygdales tout entières, ce qui n’a pas été fait. De l'intestin, quelques B. sont arrivés au foie par la veine porte.
Il est assez remarquable de voir que, malgré l'intensité et l’ancienneté des lésions tuberculeuses médiastines, les B. ne semblent pas avoir pénétré dans le courant sanguin; la rate était macroscopiquement sans tub.: les reins examinés au microscope n’en contenaient pas; les grosses lésions épithéliales hépatiques et rénales ont sans doute été occasionnées par les poisons solubles sécrétés au niveau des masses caséeuses. |
OBSERVATION 30 (personnelle).
Service de M. HuriNEL
T. d'inhalation ancienne, caséeuse. — Mort par granulie.
Lemarcis (Jean), n° 2265, àgé de 13 mois, mort le 6 avril 4897 de granulie (granulie pulmonaire discrète, ce dans les reins, la rate et le foie). Les poumons, en plus des lésions récentes, renferment, dans le lobe inférieur droit, au milieu du parenchyme, loin de la plèvre, beaucoup plus près de la base que du hile, un foyer tuberculeux isolé, gros comme un pois, caséeux et commencant à se ramollir au centre : il n’est pas enkysté, mais il est nettement distinct des parties voisines.
Les ganglions interbronchiques du hile droit sont volumineux, caséeux et commencent à se ramollir.
Aspect semblable d’un gros ganglion sous-bronchique droit et d’un ganglion prétrachéo-bronchique droit : au-dessus de celui-ci, contre La trachée, est un ganglion tuberculeux non caséeux.
Les autres ganglions sont normaux d'apparence; les ganglions interbronchiques gauches sont petits et mous.
Les organes non mentionnés ne sont pas tuberculeux.
OBSERVATION 31 (personnelle).
Service de M. HuTinEz.
T. d'inhalation caséeuse et latente, à topographie caractéristique. — Le foyer primitif est pulmonaire (noyau de la grosseur d’un pois, caséeuxdur en totalité, sous-jacent à la plèvre interlobaire). — De là part une chaîne ganglionnaire ininterrompue, aboutissant au ganglion p.t. br. droit.
Pelletier (Léon), âgé de 3 ans, meurt de broncho-pneumonie rubéolique quelques jours après l’éruption, le 5 décembre 1897.
Autopsie. — Médiaslin. Le ganglion p. t. br. droit est caséeux dur eu totalité : les autres ganglions du médiastin sont hypertrophiés, sans T. apparente.
Ganglions du hile droit. Le premier interbr. est petit (grain de chènevis), mais totalement caséeux : à la face antérieure de la bronche mère du lobe sup. est accolé un ganglion caséeux gros comme un pois. Dans la scissure interlobulaire, au niveau du hile, les ganglions sont tumétiés, mous, congestionnés; un d’eux renferme un petil point central caséeux. Enfin un petit ganglion interbr,, répondant à la bifurcation de la bronche mère du lobe sup., est caséeux-dur.
Poumons. Dans le lobe sup. droit, près du hile, est un noyau pulmonaire caséeux-dur gros comme un pois, sous-jacent à la plèvre interlobaire, laquelle présente à ce niveau des adhérences solides.
On trouve de plus de la broncho-pneumonie pseudo- -lobaire à la base g.
Le poumon g. est simplement congestionné; les ganglions du hile g. sont normaux.
Foie 38 gr., sans tub. Rate, reins, intestin, mésentère, pas de T,
En résumé, T. d'inhalation caséeuse et latente, découverte par hasard, à l’autopsie. Les lésions forment une chaîne ininterrompue qui commence au foyer primitif sous-pleural pulmonaire, et se continue par le deuxième ganglion interbronchique du lobe sup., par un ganglion prébronchique adjacent,' par le premier interbronchique du poumon droit, puis se termine au groupe p. t. br. droit ; tous ces ganglions sont au même stade d'évolution que le foyer pulmonaire, ils sont tous caséeux-durs en totalité. Il y a eu un léger reflux vers un ganglion de la scissure interlobaire.
L'enfant ayant été enlevé en quelques jours par une broncho-pneumonie rubéolique, on ne peut pas affirmer que la rougeole n'ait pas donné un coup de fouet aux lésions tuberculeuses latentes; une dissémination bacillaire était peut-être sur le point de se manifester.
OBSERVATION 32 (personnelle).
Service de M. HoTiIxEL.
T. d’inhalation. — Foyer primitif situé dans le lobe inf. q. — Adénopathie similaire des ganglions commandés par ce foyer primitif.
Douchy(Germaine), âgée de 15 mois, meurtd’infection bronchique le 15 novembre 1897.
Autopsie. — Cadavre d’enfant non cachectisé, non amaigri. Poumons congestionnés, emphysémaleux, carnisés par places et, de plus, T. pulmonaire et ganglionnaire ancienne avec légère poussée aiguë.
Dans le lobe inf. d’une part, et d’autre part dans les ganglions interbr. droit inférieur, prétrachéo-bronchique droit et intertrachéo-bronchique, lésions tuberculeuses anciennes {outes d'aspect identique constituées par des blocs caséeux mollasses creusés de petites cavités pleines de pus, riche en B.
Poumon droit. La lésion pulmonaire est formée par un tub. isolé, caséeux, ramolli, sous-pleural, siégeant à la partie la plus inférieure de la face médiastine, gros comme un pois, non enkysté, sans limites précises. Pas de T. récente dans ce poumon.
Le ganglion interbr. le plus inf., c’est-à-dire celui qui correspond à ce tub. pulmonaire, est un peu hypertrophié et renferme une petite cavité purulente.
Médiastin. Le ganglion i.t. br. est très volumineux, rougeâtre, parsemé de nombreux petits tub. De plus sa partie droite, adjacente au poumon, au lieu d’être mollasse, rouge et ponctuée de blanc comme la partie gauche, est au contraire blanchâtre, dure et, sur les coupes, caséeuse-molle avec petites poches purulentes.
Le ganglion p. t.br. droit est gros (3 X 2),caséeux-mou, avec anfractuosités pleines de pus.
Le ganglion p. t. br. gauche est un peu augmenté de volume, blanchâtre et parsemé de nombreux petits tub. +
Dans le médiastin inf. se trouve, adjacent à la plèvre viscérale, au niveau même du foyer pulmonaire primitif, un gros ganglion caséeux-dur, du volume d’une noisette, sus-diaphragmatique. De plus, immédiatement au-
dessous du diaphragme, existe un ganglion gros comme un pois, tuberculeux, mais non complètement caséifié.
Poumon gauche. Pas trace de T. ancienne ; les ganglions interb. sont normaux.
En fait de lésions récentes, macroscopiquement appréciables, il n’y avait dans ce poumon qu’un petit tub. miliaire (dans le lobe inf.).
Ganglions cervicaux, inguinaux, sains.
Amygdales non examinées.
Intestin, mésentère, rate, foie, reins, pas de tub.
En résumé, lésions du même âge, absolument similaires d'aspect, dans un foyer tub. du lobe inf. droit, dans le ganglion interbr. correspondant, et dans les ganglions médiastinaux du même côté ; ces lésions jalonnent rétrospectivement la marche ascensionnelle d'une T. d'inhalation à foyer initial pulmonaire
Secondairement, il s’est fait une propagation bacillaire directe du foyer pulmonaire au médiastin inférieur; de là les lésions ont reflué dans un ganglion sous-diaphragmatique.
Ultérieurement enfin, une poussée aiguë très discrète a amené la formation d’un tub. miliaire isolé dans le lobe inf. droit.
OBSERVATION 33 (personnelle).
Service de M. HurINEL.
1. d'inhalation restée latente cliniquement, mais accompagnée dans les
derniers temps d'une dissémination bacillaire discrète. — Broncho-pneumonie non tuberculeuse avec méningisme entraînant la mort.
Fig. 15 { (Schérs), - — Poumons de ou (obs. 33). Dans le lobe inf. dr., tub. pulmonaire caséeux-mou : lui correspondant, un ganglion sous- bronchique, adjacent au poumon, est partiellement caséeux : même lésion d’un ganglion sus-bronchique droit.
. Tranchant (Georgette), morte le 15 décembre 1895, âgée de 43 mois.
Elle était arrivée dans le service chétive, mal portante, avec de la diarrhée et de l’otite. Presque aussitôt la température monte et il se déclare une broncho-pneumonie qui enlève l’enfant en 19 jours : méningisme dans les 3 derniers jours : mort en coma cyanotique.
Autopsie. — Broncho-pneumonie bilatérale pseudo-lobaire. Dans le parenchyme du lobe int. droit, près du hile, noyau tuberculeux caséeux-mou (ce n’est pas un ganglion interbronchique). Adénopathie caséeuse sous et Susbronchique droite.
Foie 365 gr.; nombreuses granulations sous-capsulaires ne se retrouvant pas sur les coupes (macroscopiquement,).
Rate 15 gr.; un tub. sous-capsulaire assez gros.
Autres organes. — Rien à noter. Pas de méningite.
Service de M. HUTINEL.
T', latente chez une enfant de 7 ans, brightique. — Cette T. est constituée par un nodule pulmonaire sous-pleural, de date ancienne, et par une adénopathie correspondante, probablement de même âge.
Aubry (Henriette), âgée de 7 ans, meurt d'urémie après avoir passé plus d’un an dans le service.
A l’autopsie, en plus d’altérations hépatiques et rénales qui n’ont rien à voir avec la bacillose, existe une T. latente en voie de guérison, insignifiante au point de vue anatomique, mais fort intéressante par la topographie des lésions.
La disposition et le volume des tub. sont indiqués sur la figure cijointe : presque tous les ganglions médiastinaux sont sains : deux d'entre eux ont été anciennement touchés par la T. : l’un, faisant partie de la chaîne sus-bronchique g. au voisinage du hile, renferme à sa partie inf. des débris crétacés : l’autre, adjacent au précédent, et situé tout à l'entrée du parenchyme pulmonaire, est formé d’un centre crétacé entouré d’une masse fibreuse épaisse.
Dans la partie correspondante du poumon, sous la plèvre, à michemin du bord supérieur du hile et du sommet, est un tout petit foyer bien enkysté dans une coque fibreuse mince, rempli de matière blanche caséeuse-molle renfermant un grain crétacé. Ce produit étalé sur lames montre de très rares B. colorés en totalité. La plèvre était épaissie à ce niveau.
Le foyer pulmonaire étant caséo-crétacé el le ganglion correspondant fibro-crétacé, on objectera peut-être que la T. était moins ancienne dans le poumon, et que par suite le processus a débuté dans le médiastin pour s'étendre ensuite au parenchyme pulmonaire ; cette interpré-
tation ne saurait être admise; le foyer pulmonaire renfermait un grain crélacé, signature de l'ancienneté de la T., le reste du contenu de la poche était à l’état de matière puriforme bien enkystée ; fort vraisemblablement ce foyer aurait pu rester de longues années encore à cet état si l'enfant avait vécu; le T. a rencontré des conditions de réaction des tissus autres dans le ganglion et dans le parenchyme pulmonaire,
Fig. 16. — Poumons de Henriette Aubry (obs. 34). T. d’inhalation restée latente.
A. Poche fibreuse sous-pleurale, à parois minces, renfermant au milieu de matière puriforme un grain crétacé. — B. Ganglion formé d’un centre crétacé entouré d’une masse fibreuse épaisse. — C. Ganglion contenant à sa partieinf. des débris crétacés.
il n’est pas étonnant que le résultat ultime ait été différent, néanmoins on peul affirmer que, dans ses deux localisations, la T. était très vieille et probablement de même âge; la conclusion serait changée si on trouvait d’une part un nodule franchement caséeux, d'autre part une pierre ganglionnaire ; celle-ci à coup sûr serait le foyer le plus ancien ; mais, étant donnée la facilité avec laquelle apparaît la sclérose dans les ganglions enflammés, le ganglion crétacé entouré d’une coque fibreuse épaisse semble, au point de vue de l’âge du processus, être l’équivalent de la poche fibreuse pulmonaire, renfermant, à côté d’un résidu puriforme, un grain crétacé absolument semblable aux débris crétacés des ganglions. :
D'un autre côté, la disposition topographique de ces vieux tub.
Kuss. 21
donne bien l'impression d’un foyer d’inoculation pulmonaire accompagné d'une adénopathie correspondante satellite de ce foyer.
OBSERVATION 35 (personnelle).
Service de M: HuTiNEL.
T. d'inhalation (père phtisique avec phtisie laryngée) : porte d'entrée pulmonaire; T. médiastine considérable : un ganglion caséeux ramollh est ouvert dans une grosse bronche. — T. intestinale et mésentérique par déglutition de B. — Rougeole. Infection bronchique non tuberculeuse. — Granulie discrète splénique, hépatique. Mort.
Vaneur Fernande, âgée de quinze mois, fille d’un père phtisique atteint deT. laryngée, meurt (rois semaines après la rougeole, le 6 janvier 1896. Autopsie. — Poumons. Dans la plus grande étendue des poumons, bron-
Fig. 17 (Échelle 1/3). — Poumons de Vaneur (obs. 35).
A. Foyer primitif caséeux sous-pleural, — B. Ganglion interbr. ramolli communiquant avec la bronche mère. — C. Zone indurée avec bronches dilatées pleines de pus sans B. — D. Point de la bronche g. nettement aplati par le ganglion p. t. br. gauche.
chite purulente (nombreux streptocoques, pas de B.) avec dilatation bronchiques en quelques points et broncho-pneumonie mamelonnée..
Dans le bord inf. du poumon g., noyau caséeux, den des deux côtés, non ramolli au centre. Nombreux B.
Médiastin . Adénopathie caséeuse de la plupart de ganglions : seuls quelques ganglions correspondant au poumon droit sont restés indemnes : le premier ganglion interbr. g. est représenté par une mince coque fibreuse,
din ns TORRES
doublée à l’intérieur d’un revêtement caséeux ; le centre de ce ganglion forme une petite caverne pleine de pus, et communique largement avec la grosse bronche du lobe inf. g.
Intestin. Petite ulcération à bords surélevés, tuméfiés et fortement congestionnés, située à 0,50 de l’angle iléo-cæcal dans l'intestin grêle. Dans le côlon ascendant, 2 petites exuleérations:
Mésentère. À l’ulcération iléale correspond un ganglion tuberculisé (petit tub. cru) à 3 cent. de l'intestin; 3 autres ganglions, situés sur le trajet d’une ligne droite allant du 1er ganglion à la fossette duodéno-jéjunale sont également pris.
Près du cæcum, dans le mésocôlon ascendant, à 2 cent. de l'intestin, petit ganglion tuberculeux.
Foie, 360. Très petit nombre de petites granulations tuberculeuses.
Rate, 8 X 5 X 2. Petit nombre de tub. gros comme une tête d’épingle.
Ganglions du cou, des aines, des aisselles normaux.
Réflexions. — La T., entrée par la voie respiratoire, a laissé sa signature à la porte d’entrée sous forme d’un noyau caséeux-dur dans le bordinf. g.; elle a simultanément infecté la plus grande partie du médiastin. Pourquoi deux de ces ganglions, l’interbr. g.et l’i. &. b. se sont-ils franchement ramollis au centre, alors que les autres restaient relativement fermes, cela est difficile à dire. Dans tous les cas, on ne peut pas arguer de ce ramollissement, et de la transformation consécutive de l’interbr. en une petite caverne ouverte dans les bronches, pour attribuer le foyer de la base à une tuberculisation secondaire par rapport à l'infection ganglionnaire ; le foyer pulmonaire existait à coup sûr bien antérieurement à l'ouverture bronchique du ganglion considéré : il était de même âge et de même nature que la grande majorité des ganglions médiastinaux. Topographiquement, il ne peut être regardé que comme le foyer primitif.
L'ouverture du ganglion ramolli dans une grosse bronche a eu pour conséquence une T. d’ingestion de l'intestin et du mésentère.
Enfin la broncho-pneumonie post-rubéolique est très probablement responsable de la dissémination bacillaire, qui s’est faite dans les derniers temps de la vie, dans le foie et dans la rate.
OBSERVATION 36 (personnelle).
Service de M. HunineL.
T. d'inhalation latente. (Foyer primitif pulmonaire et adénopathie similaire médiastine.) Infection cutanée avec abcès multiples ; en particulier volumineux abcès ischio-rectal non tuberculeux ; granulie terminale.
Andreo Julien, né le 12 janvier 4895, entre le novembre 4895, salle Archambault. C’est un enfant chétif, pâle ; il arrive porteur d’un volumineux abcès qui a disséqué toute la fosse ischio-rectale droite : de plus, il porte sur le
os
corps des traces nombreuses de petits abcès guéris (il y en aurait eu une cinquantaine depuis quelques mois). À la cuisse droite, trois abcès sur le point de s'ouvrir. Ganglions inguinaux des deux côtés très volumineux.
Incision des abcès de la cuisse (staphylocoque doré pur). Guérison rapide. Large incision de l’abcès ischio-rectal dans toute l’étendue du périnée, en dehors des sphincters : le rectum ne communique pas avec l’abcès. Les jours suivants, l'enfant semble aller mieux,.la température reste normale, la diarrhée cesse, l’état général devient meilleur, l’abcès ischio-rectal ne suppure pas et tend manifestement à une guérison rapide. Le poids augmente de 600 gr. en 7 jours.
Mais vers le 16 nov. la situation empire : l'enfant qui, les jours précédents, souriait et s’alimentait bien, devient indifférent à tout, prend très mauvaise mine ; en l’examinant on ne trouve pas localement de cause à cette aggravation ; l’abcès va bien. Mais le ventre est ballonné et à la base droite il y a une pluie de râles fins.
Il semble que l'infection staphylococcique cutanée ait franchi les limites de la peau pour envahir l’économie.
Les jours suivants la situation empire à vue d'œil; on a bien affaire à une infection générale ; il y a à la fois des symptômes abdominaux (ballonnement du ventre, diarrhée verte) et des symptômes thoraciques (dyspnée — un peu de tirage sous-sternal — battement des narines). D'ailleurs presque rien à l’auscultation (le 18), bien qu’on recherche attentivement une broncho-pneumonie qu’on s’altendait à trouver. L'état général est très mauvais.
Le 19 nov. mort.
A l’autopsie, au lieu et place de la staphylococcie qu’on s'attendait à trouver, on découvre une granulie.
Poumon gauche. Congestionné en totalité; teinte rouge vif à la surface et sur les coupes.
‘ Foyer hémorragique sous-pleural dans la languette cardiaque du lobe sup.
Petit nombre de granulations grises à la surface, se retrouvant aussi, mais très discrètement sur les coupes. Ce sont des nodules gros comme une tête d’épingle d’un blanc un peu opalescent, se détachant bien sur le fond rose du poumon à la fois par leur couleur et par la légère saillie qu’ils font sur les coupes. Plèvre saine.
Poumon droit. Dans la moitié de la plèvre costale, beaucoup de petits tub. blancs, quelques adhérences peu solides.
Ce poumon est, comme le gauche, congestionné en totalité.
On y trouve : 1° des granulations grises réparties maigrement ; 2 des noyaux disséminés de broncho-pneumonie sous caractéristique tuberculeuse (examens histologiques) ; 3° un tub. solitaire ancien.
Lésions tuberculeuses anciennes. A la face inf. du lob. moyen, foyer tuberculeux, caséeux-dur en totalité, non enkysté, mais parfaitement limité.
Les premiers ganglions interbr. sont petits, mais totalement caséeuxdurs.
Ganglions médiastinaux caséeux-durs avec la disposition figurée par le dessin ci-joint : l’un d’eux écrasé sur lame montre des B. peu nombreux : un autre estramolli au centre (ganglion sous-bronchique).
Les ganglions thoraciques non représentés sur la figure étaient tous petits, à peine développés, mous et rougeâtres.
Le M PPT STE
Foie. 240 gr., marbré rouge et jaune. Nombreuses granulations très fines comme une pointe d'épingle, sous la capsule. Sur les coupes on apercoït 2 tub. jaunes tout petits.
Rate. 15 gr. Quelques petits tub. (vérif. histol.).
Rein Gauche: 37 gr. il paraît peu malade. Pourtant on trouve une petite granulation dans une pyramide.
Rein droit. 32 gr. Normal.
Fig. 18 (Échelle 1/2). — T. d’inhalation (obs. 36). Les organes thoraciques non représentés étaient absolument indemnes de T ancienne.
Le foyer primitif est constitué par un tub. caséeux-dur non enkysté, mais bien circonscrit.
Ganglions axillaires droits et gauches tout petits; ganglions inguinaux, gros comme pois : un d’eux examiné histologiquement est trouvé enflammé mais non tuberculeux.
Ganglions mésentériques. Un certain nombre sont volumineux et, sur les coupes, rougeâtres avec une coque blanche. Ils sont mous. A l’examen histologique de l’un d’eux, pas de T.
Intestin. Pas de T.
Encéphale. Normal.
L’abcès ischio-rectal est en voie de guérison.
Examen bactériologique. Le sang du cœur recueilli ion dateitent après la mort se montre stérile.
En résumé, les points suivants sont à relever dans cette obs. :
1° Existence d’une T. d’inhalation à disposition caractéristique, restée latente fort longtemps, localisée au lobe moyen (foyer primitif) et aux ganglions médiastinaux correspondants. AA
2 Puis infection cutanée et poussée maigre de granulie partielle (pulmonaire, hépatique, splénique, rénale) entraînant vite la mort chez un enfant débilité par l'infection banale, surajoutée à sa T. latente.
3° Les ganglions inguinaux, très volumineux au début (4 nov.) offraient, à l’autopsie, un volume peu considérable : ils avaient donc rétrocédé vite ; à l'examen histologique, pas de T. Ces constatations, jointes à l’évolution de l’abcès ischio-rectal, permettent d'affirmer que celui-ci n’était pas tuberculeux.
4 Résultat négatif de l’auscultation la veille de la mort, et pourtant il existait des lésions congestives et granuliques généralisées.
5° Impossibilité de faire le diagnostic de granulie : vu les circonstances, celui de staphylococcie semblait devoir s'imposer.
OBSERVATION 37 (personnelle).
Service de M. HUTINEL.
T. d’inhalation suivie presque aussitôt d'une localisation cérébelleuse. Colonisation secondaire au sommet droit sans retentissement ganglionnaîre. Infection tuberculeuse des ganglions sous-maxillaires, de l'intestin et des méninges.
Fig. 19 (Échelle 1/2). — T. d’inhalation.
Le foyer primitif sous-pleural est un tub. bien limité caséeux dur. — A. Ganglion caséeux de la scissure interlobaire. — B. Ganglion caséeux ramolli SRE RAEE — C. Tub. du sommet pulmonaire.
Guillaume Marcel meurt de méningite tuberculeuse à l’âge de seize mois, le 22 juin 1897.
Autopsie. — Encéphale. Méningite tuberculeuse. Vieux foyer cérébelleux, gros comme une amande, complètement caséeux-dur. . Plèvres. À droite, symphise totale ; à gauche, plèvre lisse.
Poumons. A la partie inf. du lobe inf. g. foyer sous-pleural gros comme
(CPE
un pois, bien limité, caséeux-dur. Au sommet droit, petit foyer tubérculeux.
Adénopathie similaire. Le premier ganglion interbr. g. est caséeux-mou, presque puriforme, du volume d’un gros pois.
Dans la scissure interlobaire un ganglion caséeux.
Les groupes p. t. h. sont tous deux caséeux-durs.
Les sous-br. droits sont caséeux au centre sur une petite étendue.
Ganglions sous-maxillaires. Des deux côtés, ils sont gros et renferment des petits points caséeux-durs se détachant sur un fond rougeâtre. Les amygdales sont toutes deux petites et ont leurs cryptes dilatées. A l'examen histologique pas de tub.
Intestin. À la partie terminale de l’iléon, quelques petites ulcérations suspectes commencçantes.
À 40 cent. de la valvule de Bauhin, 2 tub. sous-muqueux l’un gros comme une lentille, l’autre comme une tête d’épingle. Le premier examiné au microscope se montre formé de caséum enkysté dans le tissu sousmuqueux, et circonscrit par une mince barrière d'éléments embryonnaires sans cellules géantes.
Les ganglions mésentériques sont congestionnés et ne paraissent pas tuberculeux à l’œil nu.
Rate. 30 g. SansT.
Foie. 330 g. Pas de tub. même à l’examen histologique: dégénérescence graisseuse avancée avec zones de mortification cellulaire.
Réflexions. — La marche de la T. semble avoir été la suivante. Arrivée des B. par la voie aérienne : colonisation au point de pénétration pulmonaire, infection simultanée du ganglion interbr. correspondant et de la plupart des ganglions du médiastin. Quelques germes forcent la barrière lymphatique, pénètrent dans le courant sanguin et vont se fixer dans le cervelet.
Ultérieurement, localisation au sommet droit; à ce moment, poussée de pleurésie guérissant par symphise. Il est intéressant d'observer que cette T. pulmonaire secondaire n’a pas retenti sur les ganglions du hile; les ganglions sous-bronchiques ont très certainement été infectés par leur voisin, le gros ganglion caséeux p. t. br. droit.
Un peu plus tard, dissémination bacillaire en divers points de l'organisme (ganglions du cou, intestin, méninges).
OBSERVATION 38 (personnelle).
Service de M. HuriNez.
sde d'ithistation latente, quérie par calcification chez un TUE de quatorze ans.
Deshayes Maurice, âgé de quatorze ans, meurt le 18 mars 1897 d’infection staphylococcique suraiguë.
Autopsie. — Les seules lésions tuberculeuses rencontrées sur le cadavre étaient localisées au thorax :
4° A la partie moyenne de la face externe du lobe inf. g., petite pierre enkystée sous-pleurale.
Fig. 20 (Échelle 2/5). — T. d'inhalation.
Le foyer primitif est constitué par une petite pierre sous-pleurale. — A. Ganglion renfermant dans sa profondeur une petite pierre et des débris crétacés, mou dans le reste de son étendue. — B. Ganglion mou, soudé au précédent par une zone crétacée. — C. Ganglion crétacé situé entre le péricarde et la plèvre médiastine, au milieu de ganglions sains.
2° Adénopathie similaire médiastine dont le détail est donné par la figure ci-jointe. On remarquera que la T. a sauté du poumon gauche au groupe p. t. b. droit.
Service de M. HuTINEL.
T. d'inhalation atypique; sclérose pulmonaire avec cavernule et tub. caséeux-durs ; caséification médiastine avec grande tendance à la sclérose. — T. d'ingestion secondaire commençante. — Granulie terminale, pulmonaire, splénique, hépatique (?)
Verdier Camille, âgé de vingt mois, meurt le 8 décembre 4895 de bronchopneumonie rubéolique.
Autopsie. — Poumon gauche. Adhérences pleurales solides du Le sommet et la languette antérieure sont convertis en une masse fibroïde
dure, traversée (préparation histologique) par de gros trousseaux fibreux. Dans ce bloc scléreux on trouve: 1° une petite caverne pleine de matière tuberculeuse molle; 2° des tub. caséeux-durs; 3° des bronches dilatées, renfermant du pus épais et entourées d’une zone fibreuse épaisse. Dans le reste de ce lobe, T. miliaire discrète et bronchique purulente. Poumon droit. T. miliaire confluente au sommet, discrète dans le reste du
Fig. 21 (Échelle 1/2). — Poumons de VERDIER (obs. 39).
En plus de la T. miliaire aiguë récente, les poumons renferment au sommet gauche un bloc de sclérose pulmonaire contenant une cavernule pleine de caséum mou et des tub. caséeux-durs. La T. médiastine est, comme la T. pulmonaire ancienne, accompagnée d’un processus évident de transformation fibreuse. — A. Ganglions caséeux, dont l’un est ramolli, soudés et englobés par du tissu fibreux dense, épais. — B. Ganglion caséo-fibreux. — C. Ganglion sain. — D. Bloc fibreux. — F. Ganglion congestionné commençant peut-être à se tuberculiser.
poumon. Les ganglions du hile sont tous petits, mous, congestionnés : aucun n’est caséeux.
Médiastin. Groupe p. t. br. gauche transformé en une masse compacte résultant de la soudure par du tissu fibreux de plusieurs ganglions caséeux, dont l’un est complètement ramolli; elle est limitée en arrière par un bloc fibreux au milieu duquel chemine le récurrent.
Groupe p. t. br. droit formé de ganglions mous, rouges; au microscope ils montrent une congestion intense sans T. certaine.
Le ganglion le plus inférieur de ce groupe, accolé à la face antérieure de la bifurcation trachéale, est au contraire franchement granulique (Vérif. hist.).
Le ganglion intertrachéobr. a un centre caséeux entouré de tissu fibreux dur, épais. Le sous-bronchique g. voisin est converti en un bloc fibreux très dense intimement adhérent à la bronche.
Intestin. Nombreuses plaques de Peyer congestionnées, saillantes et gau-
frées; aucune n’est ulcérée; aucune ne présente, vue par transparence, de granulation tuberculeuse. Deux ganglions mésentériques situés au centre du mésentère, l’un sur la face droite, l’autre sur la face g., à quelques cent. l’un de l’autre sont rougeâtres, peu tuméfiés et contiennent au centre un tub. blanc. Les ganglions prévertébraux sont normaux.
Foie. 480 gr., gras, sans tub. visibles, sauf 2 ou 3 sous la capsule.
Rate vobmiineuse. 32 gr. 8 X 5 X 2. Assez nombreux tub. gros comme des têtes d’épingles.
Reins. Pas de tub.
Ganglions cervicaux, axillaires, inguinaux, pancréatiques, normaux.
Encéphale. Sain.
Réflexions. — Onestici en présence d’une T.médiastino-pulmonaire beaucoup plus ancienne que toutes les autres manifestations tuberculeuses de l'organisme, mais cette T. s'écarte du type habituel de la T. d’inhalation de l’enfance. Que trouvons-nous en effet ? D’une part, une T. caséeuse médiastine en voie de ramollissement, enkystée par des blocs de sclérose qui deviennent en quelques points prédominants ; d’autre part, une T. diffusée dans tout le sommet pulmonaire, en quelques points très avancée en évolution, mais contrariée dans sa marche par la réaction du tissu pulmonaire, qui manifeste, comme les ganglions du médiastin, une tendance sclérogène puissante. Cela diffère beaucoup des foyers tout petits, bien limités, uniques, par lesquels d'ordinaire la T. aérienne débute dans les poumons. Un tel foyer a-t-il existé à l’origine, pour, secondairement, diffuser l'infection autour de lui,et la cavernule du sommet en est-elle le vestige ? ou bien la T. a-t-elle d'emblée frappé une grande. étendue du poumon? Cela est impossible à dire.
Dans tous les cas, il est clair que l’infection pulmonaire et l'infection médiastine ont été contemporaines, les processus tuberculeux en ces deux points sont au même stade d'évolution et les réactions ambiantes sont identiques : la loi de Parrot se vérifie ici dans toute sa rigueur.
OBSERVATION 40 (personnelle).
| Service de M. Hurne.
T. d’inhalation à forme de pneumonie caséeuse.
Brouland (Marie), âgée de quatre ans, meurt de T.le 3 août 1897.
Autopsie. — .Poumons: 1° T. miliaire aiguë généralisée des deux côtés; 20 bloc caséeux très volumineux, occupant la place du lobe moyen, étendu transversalement du hile à la face externe du poumon, étendu antéro-postérieurement de la face postérieure du poumon jusqu’à une bande de paren-
chyme pulmonaire épaisse de 2 cent. qui le sépare de la plèvre. Ce bloc est
creusé d’une caverne anfractueuse vide communiquant avec les bronches. Médiastin. Caséification de la portion correspondante des ganglions mé-
diastinaux : les ganglions phréniques droits supérieurs commencent à se caséifier.
Foie. 715 gr. T. biliaire au début : 2 tub. gros comme des pois dans le lobe de Spiegel. Caséification partielle des ganglions du hile du foie.
Rate. 130 gr. Très nombreux tub. miliaires.
Reins. Granulations tuberculeuses discrètement disséminées.
Intestin et mésentère. Pas de T.
Pancréas. Encéphale. Normaux.
Fig. 22 (Échelle 1/2). — Poumons de BRouLAND (obs. 40).
Réflexions. Il suffit de soulever l'hypothèse d’une T. congénitale hépatique, suivie ultérieurement d’une pneumonie caséeuse, pour voir qu’elle est insoutenable, les lésions étant évidemment bien plus avancées dans le thorax que dans l’abdomen, à la fois pour les viscères et Pour les ganglions.
La T. s’est localisée d'abord dans le poumon et dans le médiastin ; l’âge des lésions y est identique, -et les processus morbides y ont dû commencer en même temps. Elle a revêtu l'aspect d’une pneumonie caséeuse, ce qui est une forme rare de T. d’inhalation; cette forme suppose une infection exceptionnellement intense qui d'ordinaire n’est réalisée chez l’homme que par l'existence antérieure de foyers caséeux.
. Au moment de l’autopsie tout était pris au même degré, parenchyme pulnaire, ganglions interbronchiques, ganglions médiastinaux.
OBSERVATION 41 (personnelle).
= Service de M. Hurinez.
T. d'inhalation restée latente guérie par calcification. — Otite chronique probablement tuberculeuse.
Délattre (Gaston), âgé de neuf ans, entre dans le service le 22 juillet 4895 pour une affection aiguë simulant le rhumatisme articulaire.
Son père est mort depuis quatre ans.
Sa mère, entrée à l'hôpital pour un accident, est de bonne santé habituelle.
Depuis l’âge de deux ans, l'enfant a un écoulement d'oreille ; tous les ans, cette oreille coule par intervalles (oreille gauche).
Je n'ai pas à insister ici sur les détails de l’observation ; qu’il suffise de dire que la mort est survenue par infeclion streptococcique généralisée ayant eu pour point de départ une phlébite du sinus latéral gauche.
A l’autopsie, outre les altérations qui sont directement la conséquence de l'infection streptococcique, je trouve au sommet gauche 5 tubercules rapprochés les uns des autres, complètement crétacés : un ganglion correspondant au niveau du hile est également crétacé.
L'oreille moyenne était pleine de pus ; il n’y avait pas de carie du rocher, pas de lésions osseuses macroscopiquement évidentes ; néanmoins, en raison de la chronicité et de la longue durée de cette otite, sa nature tuberculeuse est probable.
La marche des phénomènes a donc été la suivante :
1° T. d’inhalation chez un enfant né d’une mère non tuberculeuse.
2° Localisation secondaire probable de la T. sur l’oreille moyenne.
3° Guérison de la T. thoracique par calcification. D'autre part la suppuration chronique de l'oreille avait occasionné l'infection de la cavité par le streptocoque : une phlébite de voisinage due au même agent (vérification bactériologique), a entraîné la mort par infection généralisée.
Service de M. HuTiINEL.
Tuberculose d'inhalation à double foyer primitif ({ub. caséeux en voie de calcification); adénopathie correspondante interbr. et médiastine (ganglions caséeux-mous). — Auto-infection du poumon primitivement touché ; broncho-pneumonie luberculeuse. — T. récente du mésentère et de la rate.
Painçon (Marie), âgée de treize mois, morte de broncho-pneumonie tuberculeuse le 22 août 1897.
Autopsie. — Poumon gauche. Congestion de la base. T. récente du 4°" ganglion interbr. (vérilic. hist.).
Poumon droit. Carnisation du lobe supérieur. Dans les lobes moyen et inférieur confondus : 1° Broncho-pneumonie tuberculeuse récente (vérif. hist.) avec bronches dilatées; 2° à la base, dans ce tissu broncho- -Pneumonique se distingue nettement un noyau caséeux, gros comme un pois: au microscope, on voit que c’est un gros tub. juxtabronchique, complètement Gégénéré dans toute son étendue, nettement limité à la périphérie par une mince bordure embryonnaire, puis, plus excentriquement par du tissu
fibreux ; sa partie centrale est infiltrée en quelques points de sels calcaires; 3° dans la scissure interlobaire, près du hile, se trouve, affleurant la surface pleurale, un noyau caséeux gros comme un pois: est-ce un ganglion ou un noyau pulmonaire? Les coupes macroscopiques ne laissent guère de doutes à cet égard ; il s'enfonce en plein parenchyme jusqu’au contact d’une bronche dilatée ; à l'examen histologique ilest constitué comme le foyer de la base, et il est arrivé au même stade évolutif.
Ganglions thoraciques. Trois ganglions interbr., répondant aux lobes moyen et inf. droits, sont complètement caséeux-mous. Par contre, les ganglions du hile droit sont durs, fibroïdes, et parsemés d’un grand nombre
Fig. 23 (Échelle 1/2). — Poumons de PAINÇON (vbs. 42). T. d’inhalation à double foyer primitif.
A. Nodule tuberculeux, caséeux en voie de calcification, bien enkysté, intraparenchymateux. — B. Nodule semblable sous-pleural. — C. Ganglions atteints de T. peu avancée à tendance fibreuse. — D. T. récente.
de tout petits tub. (vérif. hist.). Les ganglions du médiastin ont la disposition indiquée par la fig. Il y a de plus, au devant de la trachée, derrière le sternum, 7 à 8 ganglions hypertrophiés, dont l’un (qui est représenté) est caséeux-dur.
Intestin. Pas d'autre lésion que la congestion de quelques plaques de Peyer : le cæcum et la valvule de Bauhin n’offrent pas d’altérations apparentes; ni ulcérations, ni tub. sur toute la longueur de l'intestin soigneusement examiné à ce point de vue.
Mésentère. Les ganglions sont un peu tuméfiés et rougeâtres : l’un d’eux (partie moyenne de la face droite) renferme un centre caséeux gros comme une tête d’épingle (vérif. hist.); un autre, dans l’angle iléo-cæcal, présente aussi un petit point tuberculeux.
Foie. 320. gr. Dégénérescence graisseuse considérable sans T. histologique.
Rate. 45 gr., grosse. Petit nombre de tub. miliaires gros comme une tête d’épingle (vérif. hist.). ,
Amygdales. Non examinées.
Ganglions, inguinaux, axillaires, cervicaux sont normaux. Un ganglion sous-diaphragmatique accolé au cardia paraît tuberculisé récemment.
Résumé.— Il s’agit donc d’une 7. d'inhalation, caractérisée par deux foyers primitifs pulmonaires avec adénopathie similaire. Les deux foyers sont au même stade évolutif (caséeux en voie de calcification) et ont le même aspect : l’un répond à la base du poumon, l’autre est logé dans le lobe moyen près du hile.
L'adénopathie similaire est représentée par des ganglions caséeuxmous qui correspondent exactement au territoire parenchymateux siège de la localisation initiale.
À une époque plus tardive, il s’est fait une auto-infection des lobes primitivement tuberculisés (sans doute par voie lymphatique), d’où éclosion d’une broncho-pneumonie tuberculeuse, accompagnée d’une T. d’ingestion secondaire de l'intestin (T. tout à fait récente) et de l’arrivée de quelques B. dans la rate.
OBSERVATION 43 (personnelle).
Service de M. KIRmISssON.
T. d'inhalation pulmonaire et interbr. sans adénopathie médiastine,restée latente chez une enfant de quatre ans et demi, morte des suites d'une otite moyenne avec infection sanguine.
Vauchant (Pauline), âgée de quatre ans et demi, entre le 3 mars 1897 à l’hospice pour une mastoïdite suppurée ; opérée aussitôt (évidement et drainage), elle meurt le 20 mars.
Autopsie. — Ostéite du rocher, avec otite moyenne purulente. Pas de carie: pas de tub. (coupes microscopiques). De ce foyer est partie une infection sanguine (dont les agents n’ont pas été déterminés) qui a eu pour conséquence une endopéricardite ; végétations sur la face axiale des sigmoïdes, symphyse totale récente du péricarde (exsudat fibrineux : pas deT. histologiquement); myocarde jaunâtre. Mais cette infection sanguine n’a pas été généralisée, ni intense; en effet, les cultures faites, immédiatement après la mort, avec le sang du cœur droit, le liquide du ventricule latéral, la rate, le foie sont restées stériles.
Cerveau. Un peu d’hydrocéphalie ventriculaire.
Foie. Très gros: congestion intense; lésions du foie cardiaque avec cirrhose au début et surcharge graisseuse: pas de T. Poids: 650.
Rate. Grosse, 65 gr. Au microscope, quelques petits tub.
Poumons, 1° Broncho-pneumonie non tuberculeuse (vérif. hist.) de la languette antérieure du lobe sup. g., et des deux bords post. ; 2° congestion et carnisation de la plus grande partie du reste des poumons; 3° petit nodule, paraissant caséeux-dur, sur la face interlobulaire du lobe inf. g. près de sa pointe supérieure. Au microscope foyer broncho-pneumonique sans tup. ni B.; 4° foyer caséeux sous-pleural, voisin du hile (3 cent. au-
= te
dessous de son bord inf.) paraissant pulmonaire: il est examiné histologiquement : c'est un nodule caséeux péribronchique avec nombreux B.
Ganglions. Des 4 ganglions interbr., 3 sont partiellement caséifiés, le 4° est parsemé de tout petits tub.
Les ganglions du hile g. sont pour la plupart granuliques; les autres ganglions du médiastin sont simplement congestionnés, de même que ceux du hile droit.
Amygdales et ganglions du cou. Examinés au microscope, pas de T.
En résumé. — Deux états morbides indépendants l’un de l’autre se sont superposés chez cette enfant :
1° Une infection (dont l’agent pathogène est resté inconnu) ayant eu pour point de départ une otite moyenne, et ayant successivement déterminé de la mastoïdite avec ostéite du rocher, une endopéricardite (suivie elle-même de congestion passive du foie par insuffisance du myocarde) et une broncho-pneumonie.
Cette infection a tué l’enfant.
2° Une T. d’inhalation absolument latente et de date relativement peu ancienne, constituée par un foyer caséeux pulmonaire avec adénopathie similaire de même âge dans les ganglions interbr., sans adénopathie médiastine.
Cette T. caséeuse avait envoyé quelques B. coloniser dans la rate.
OBSERVATION 44 (personnelle).
Service de M. HuTINEL.
Tuberculose caséeuse ancienne au niveau du pédicule du poumon gauche, consistant en une petite caverne ganglionnaire, ouverte dans une bronche, et en un foyer ramolli, très probablement pulmonaire. — E'xtension de cette T. primitive au médiastin. — Granulie terminale.
Guillon (Lucie), n° 120 918, âgée de treize mois, entre le 7 septembre 1895 à l’hospice des Enfants-Assistés, en pleine éruption de rougeole : elle est immédiatement isolée à cause de son élat général très grave et succombe le 12 décembre. :
Autopsie. — Poumons. Les deux poumons sont parsemés. de. granulations grises. Du côté droit, rien d'autre à noter. À gauche, trois ganglions du pédicule pulmonaire sont caséeux, deux d’entre eux, répondant l’un (B) au lobe supérieur, l’autre (B') au lobe inférieur, forment des noyaux caséeuxdurs, sous-pleuraux, avec épaississement pleural à ce niveau. Le troisième est un ganglion interbr. G., il est ramolli et déverse son contenu dans la grosse bronche voisine.
Des recherches minutieuses ne font pas trouver de foyer similaire correspondant à la périphérie du poumon, et un résultat négatif allait être admis quand l’incision des bronches, permit de tomber sur un noyau tuberculeux ramolli (A) situé à quelque distance du hile, en plein parenchyme ct adja-
cent à une petite bronche. La dissection a montré que ce noyau n’était pas situé dans l’angle de bifurcation d’une bronche ni d’une artériole pulmonaire. Il semblait bien étre un foyer pulmonaire et non pas un ganglion dégénéré : la vérification histologique n’a pas été faite.
Médiastin. Le ganglion p. t. br. gauche est hypertrophié, entièrement caséeux, mais non ramolli; dans sa coque passait le récurrent (H).
Un autre ganglion complètement caséeux (K) existe derrière le sternum.
Fig. 24 (Schéma). — Poumons de GuizLon (obs. 44).
À. Noyau tuberculeux ramolli situé en plein parenchyme, adjacent à une petite bronche : il semblait bien être un foyer pulmonaire et non pas un ganglion dégénéré. — B. Ganglion caséeux sus-bronchique sous-pleural. — B'. Ganglion caséeux également sous-pleural. — C. Ganglion interbr. ramolli ouvert dans une bronche. D. Ganglion atteint de T. récente. — E. Ganglions sains macroscopiquement. — F. Ganglions du hile partiellement caséeux. — H. Ganglion caséeux-dur dans la coque duquel passait le récurrent. — K. Ganglion rétro-sternal complètement caséeux.
Les ganglions du hile g. et le plus gros ganglion du groupe p. t. br. droit ont leurs centres caséifiés sur une petite étendue.
Enfin les autres ganglions médiastinaux présentent ou bien de la T. récente (D) ou bien un aspect normal (E).
Intestin. Pas de lésions tuberculeuses, non plus que dans le mésentère.
Rate. 16 gr. Grand nombre de petites granulations tuberculeuses.
Foie. 330 gr. Profondément altéré. Dégénérescence granulo-graisseuse totale avec très petit nombre de tub. visibles seulement au microscope, 7
Il n’y a pas de T. dans les autres organes (reins, centres nerveux, ganglions du cou, des aines, des aisselles).
Marche de la T. — Évidemment les localisations tuberculeuses les plus anciennes se trouvaient au niveau du pédicule du poumon g.; sans même parler des tub. hépatiques, spléniques, et de la granulie pulmonaire (toutes les lésions récentes), les dégénérescences caséeuses
du médiastin et du hile pulmonaire g.étaient postérieures aux altérations du ganglion interbr. et du foyer pulmonaire, puisque ceux-ci étaient ramollis, puriformes. Le seul point sur lequel peut porter la discussion est de savoir lequel a commencé, du foyer pulmonaire ou du foyer ganglionnaire ; ce dernier formait une caverne ouverte dans une bronche, caverne non encore vidée de son contenu; le premier restait enkysté et fermé, mais la matière caséeuse en était complètement ramollie; les deux lésions sont donc contemporaines. Il est vraisemblable que la marche de la T. à été la suivante : localisation primitive dans le parenchyme pulmonaire au voisinage du hile et infection concomitante du glanglion interbr. correspondant; ultérieurement propagation de la T. au médiastin: la maladie subit alors un temps d'arrêt prolongé, jusqu’au moment où la rougeole vient occasionner une poussée aiguë terminale.
Il faut observer d’ailleurs que l’on pourrait contester, dans ce cas, l'exactitude de la loi de Parrot : le foyer tuberculeux ramolli qui semblait pulmonaire n'ayant pas été démontré tel par l’examen histologique et siégeant près du hile, 1l n’est pas inadmissible de soutenir qu'il s'agissait peut-être d’un ganglion interbr. profond; dans ce cas on serait en présence d’une adénopathie tuberculeuse sans foyer d’origine pulmonaire, affectant absolument les allures et la disposition de celle qu’on rencontre d'habitude dans ia T. d’inhalation.
OBSERVATION 45 (personnelle).
Service de M. HuüTINEL.
T. d'inhalation ancienne, caractérisée par une cavernule pulmonaire 9. avec adénopathieinterbr. q. et médiastine généralisée. — Peu après l'infection primitive du poumon, poussée de T. principalement pleurale. — T. d’ingestion secondaire, amygdalienne et intestinale. — Granulie.
Boulanger (Yvonne), âgée de 4 an, meurt, Le 22 août 1895, de granulie.
Autopsie. — Médiastin. Caséification totale des ganglions rétro-sternaux, p. t. br. gauches et droits, interbrachéo-br. et sus-diaphragmatiques.
Poumon droit. Congestion généralisée. Granulie. A la partie moyenne de la face externe du lob. inf. sous la plèvre, tub. caséeux solitaire gros comme un grain de chènevis. Plèvre saine.
Poumon gauche. Adhérences assez fortes de la base : pleurésie tuberculeuse (épaississement de la plèvre pariétale avec tub. confluents, caséeux, gros comme une tête d’épingle ou une lentille). Adhérences interlobaires dans lesquelles existe un tub. caséeux gros comme un grain de chènevis, et de nombreuses petites granulations récentes.
Tout le poumon est granulique. De plus, broncho-pneumonie dela languette cardiaque. R
Le lobe sup. renferme à la partie moyenne une pelite caverne, immédia-
KUSSE 29
tement sous-jacente à la plèvre épaissie, mais non visible à la surface, grosse comme une noisette, remplie de matière caséeuse molle. Sa paroi est mamelonnée et traversée de brides. Le parenchyme pulmonaire tout autour est occupé par des tub. confluents (vérif. hist.).
Dans le lobe inférieur, deux tub. caséeux sous-pleuraux, l’un gros comme un pois, l’autre plus petit.
Trois ganglions interbr. correspondant aux deux lobes sont caséeux.
Intestin. Quelques granulations tuberculeuses du péritoine dans l’angle iléo-cæcal. Ulcérations tuberculeuses de la muqueuse principalement marquées au niveau de la valvule de Bauhin. Pas de T. du côlon.
Les ganglions mésentériques sont tous partiellement caséeux.
Rate, 40 grammes, formée de petits tub. miliaires.
Foie, 330 grammes, gras. Quelques tub.
Reins. Pas de tub.
Ganglions inguinaux, axillaires droits, normaux, axillaires gauches légèrement tuberculisés, cervicaux manifestement tuberculeux (vérif. hist.) ; les altérations sont plus marquées à la partie supérieure du cou.
Amygdales, petites, paraissent saines à l’œil nu. Inoculation de leur produit de broyage sous la peau du ventre d’un cobaye. Deux mois et demi plus tard, l’animal meurt avec une T. d’inoculation type (B. dans le pus des ganlions inguinaux).
La première étape de la T. dans l’organisme semble avoir été la constitution du noyau tuberculeux qui, ultérieurement, est devenu caverne : les B. ont infecté vers la même époque, ou un peu plus tard,
les ganglions interbronchiques de ce poumon et se sont diffusés dans tout le médiastin.
De bonne Reure il s’est fait une poussée de T., ayant abouti à droite à la formation d’un tub. caséeux sous-pleural, à gauche à l’apparition de deux tub. sous-pleuraux et de nodules tuberculeux de la plèvre pariétale.
Plus tard, par déglutition bacillaire, uneT. d’ingestion a infecté les ganglions cervicaux à travers les amygdales, et le mésentère à travers l'intestin. |
Finalement s’est produite une granulie pulmonaire, hépatique, splénique.
Les 32 obs. qui précèdent se rangent en quatre catégories :
I. Les onze premières se rapportent à des T. d'inhalation, dont le nodule pulmonaire primitif est manifestement plus avancé en évolution que les foyers ganglionnaires correspondants, la topographie des lésions étant absolument schématique dans les obs. 14, 15 et 16, presque schématique dans l’obs. 17 (les altérations du ganglion interbr. semblent en retard sur celles des organes situés en amont et en aval), moins schémaligue dans
les quatre suivantes (les gangl. interbr. ontété respectés ; dans un des cas (obs. 19) cela se comprend facilement par le siège du foyer pulmonaire). Enfin, dans les trois dernières la disposition des lésions est un peu compliquée par des localisations secondaires réalisées, soit au sommet correspondant au foyer d'origine (obs. 22 et 23), soit aux alentoursimmédiats de celui-ci.
IE. Dans les dix obs. suivantes, l’âge de la T. est le même dans le poumon et dans le médiastin et la topographie lésionale très typique. Dans les deux dernières seules (33-34) /es gang. interbr. sont indemnes, très probablement pour la même cause que dans l'obs. 19 (foyer primitif très voisin du hile et sous-pleural).
IIT. Dans les obs. 35-37 le foyer primitif est caséeux-dur, tandis que un ou plusieurs des ganglions ont un centre ramolli ou suppuré : l'interprétation de cette anomalie sera donnée au chapitre VIIT; d'ailleurs a disposition des tub. est absolument caractéristique.
IV. Les huit dernières obs. doivent être classées à part, la pureté du schéma étant altérée par diverses particularités ; dans l'une (obs. 38), la réaction ganglionnaire s’est faite du côte opposé au foyer primitif ; les obs. 39, 40 et 41 présentent, au lieu de la forme habituelle du nodule pulmonaire mitral, des lésions pulmonaires étendues, plus difficiles à interpréter ; l'obs. 42 est un exemple de T. d’inhalationà deux foyers pulmonaires simultanés et semblables. Dans l’obs. 43, la T. d’inhalation est surprise au début; la réaction ganglionnaire- s’est faite dans les ganglions pulmonaires, elle manque dans les çanghions du médiastin. Enfin les deux derniers cas ont une signification étiologique moins nette que tous les autres, l’un à cause d’un examen incomplet du foyer primitif (ce qui laisse subsister un léger doute sur sa nature pulmonaire), l’autre en raison de localisations secondaires dans les deux poumons.
Voici maintenant quelques types de T. d’inhalation rencontrées chez des adultes : |
Les unes sont absolument superposables à la T. d’inhalation infantile dans sa forme la plus caractéristique (obs. 45-49). Le
cas de Lecaillou (n° 50) rappelle, par l'absence de T. médiastine, celui de Vauchant {n° 43). Les deux cas suivants (51 et 52) sont compliqués au premier abord par la superposition d’une poussée de granulie pulmonaire guérie par transformation fibreuse. La T. latente de Giraud{(n° 53) est malaisée à comprendre, mais elle semble éclairée par les obs. 54-57 qui décrivent des T. d'inhalation uniquement constituées par des nodules souspleuraux solitaires ou non. Les cas 59 et 60 sont des exceptions à la loi de Parrot. Enfin les deux dernières observations nous montrent combien l'interprétation des nodules pulmonaires latents peut être difficile et douteuse chez l'adulte.
OBSERVATION 45 bis (personnelle).
Service de M. A. RoBin.
T. d'inhalation quérie chez une femme de quarante ans.
Fig. 25 (Schéma). — Poumons de Leroy (obs. 45).
A. Foyer tuberculeux situé dans la scissure interlobaire soudée par symphyse à cé uiveau; il est gros comme un pois, et formé de plusieurs pierres contenues dans une coque fibreuse. — B. Masse dure, anthracoso-fibreuse. — C. Petit grain caséeux sous-pleural. — D. Gros ganglions remplis de matière caséeuse sèche, plâtreuse, ävec tout petits grains crétacés. — E. Ganglions sains.
Leroy (Maria), opérée il y a dix ans de fibro-myome utérin par la laparotomie, atteinte ensuite de cirrhose alcoolique atrophique, meurt de péritonite aiguë à la suite d’une ascite évacuée spontanément par l’éventration qui existait depuis l'opération abdominale. Elle est âgée de 40 ans.
